Первичная медико-санитарная помощь

Паллиативный уход в сестринской практике

Уход за неизлечимыми больными является неотъемлемой практикой медицинской сестры территориального участка поликлиники и требует пристального внимания. Термин «паллиативный» имеет латинское происхождение — «pallium» — плащ, покрытие и относится к помощи пациентам с неизлечимой или терминальной стадией заболевания. Заботу и милосердие к неизлечимо больным и умирающим принесло в Европу христианство. Античные медики, следуя учению Гиппократа, полагали, что медицина не должна «протягивать руки» к тем, кто уже побежден болезнью. Помощь безнадежно больным считалась оскорблением богов: «смертному человеку, даже наделенному даром врачевания, не пристало сомневаться в том, что боги вынесли больному смертный приговор». Вплоть до XIX века безнадежно больные пациенты могли уронить авторитет врача. Они доживали свои дни почти без всякой медицинской помощи в домах призрения. В начале XIX века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать смерть.

По определению экспертов ВОЗ, паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс: 1) не ускоряет и не замедляет смерть; 2) воспринимает умирающего и его семью как единое целое для своей заботы; 3) обеспечивает облегчение боли и других тяжелых симптомов; 4) объединяет психологические, социальные и духовные аспекты заботы и лечения пациентов; 5) предоставляет пациентам систему поддержки активной жизни до самой смерти, насколько это возможно; 6) предоставляет систему поддержки и помощи семье в период болезни и смерти близкого человека.

Во многих регионах мира ученые и практики паллиативной медицины, социальные работники, представители религиозных конфессий вырабатывают единую стратегию паллиативного ухода. В основе такого подхода лежит: система поддержки пациента, помогающая ему жить, насколько возможно, качественно в финальный период его жизни. Паллиативный уход за пациентом основан на искренней заботе и милосердии, психологической и духовной поддержке пациента перед надвигающейся смертью и включает устранение и облегчение страданий обреченных пациентов, психологическую помощь членам семьи и близким умирающего пациента.

Для достижения высокой степени комфорта больного, необходима четко определенная стратегия. В настоящее время ВОЗ разработаны детальные рекомендации по современным методам паллиативного ухода за пациентами с наиболее типичными тягостными симптомами (боль, рвота, параличи, недержание мочи, кала и др.). Тягостный симптом может быть обусловлен действием множества факторов. Причинами появления тягостных симптомов могут быть:

само заболевание;
лечение;
неподвижность и длительное пребывание в постели;

Помощь безнадежно больным считалась оскорблением богов: «смертному человеку, даже наделенному даром врачевания, не пристало сомневаться в том, что боги вынесли больному смертный приговор». Вплоть до XIX века безнадежно больные пациенты могли уронить авторитет врача. Они доживали свои дни почти без всякой медицинской помощи в домах призрения. В начале XIX века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать смерть.

само заболевание;
лечение;
неподвижность и длительное пребывание в постели

-сопутствующие заболевания.

Все указанные причины могут иметь непосредственное отношение к боли, а также большинству других тягостных симптомов (рвота, недержание кала, мочи, трофические язвы и др.) и нарушений самочувствия. Так как некоторые симптомы вызываются одними и теми же факторами, последние необходимо определить, а затем устранить те, которые этому поддаются. Этим удастся достичь значительного, если не полного, облегчения.

Умирающий больной не должен терять надежду. Надежду можно поддерживать только тогда, когда есть цель. В конце жизни ею может стать избавление от боли или спокойная смерть. Каждый умирающий больной нуждается в психологической поддержке. Нужно помочь больному перебороть страх смерти, успокоить, обсудить с ним его семейные и духовные проблемы. Важно убедить больного, что для устранения боли и других тягостных симптомов будет сделано все возможное. Обычно последовательное выполнение назначений врача дает больший эффект, нежели попытки немедленного облегчения.

Боль, являясь одной из наиболее частых проблем больных, представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Причинами боли обычно являются рост и распространение опухоли, поражение костей, сдавление нервных стволов, вовлечение в процесс внутренних органов, мышечный спазм, отсутствие общения и информации, нарушение технологии ухода и техники выполнения манипуляций, небрежное обращение, недостаток знаний, бессонница, депрессия, страх.

Тотальная хроническая боль встречается чрезвычайно часто у больных раком. Хроническое болевое состояние у пациентов с раком означает не только мучительное ощущение, но и дополнительное постоянное предугадывание смерти и возможных еще больших страданий. Поэтому обезболивающее лечение больных в терминальной стадии болезни требует соблюдения следующих правил:

обеспечивать помощь не только пациенту, но и его семье;
для специфического купирования боли необходимо дифференцировать вид и локализацию боли;
боль следует лечить превентивно, а не по потребности;
при купировании боли исходить из принципа, что пациент всегда прав;
ограничить и держать под контролем использование пациентом собственных лекарственных средств.

Решение психологических проблем уходящего из жизни больного должно обеспечить:

чувство безопасности и поддержки;
ощущение принадлежности семье, он не должен чувствовать себя обузой;
любовь близких, проявление к нему внимания, общение;
понимание (объяснение симптомов и течения болезни, возможность разговора о процессе умирания);
принятие обществом других людей независимо от настроения, общительности, внешнего вида;
самооценку в принятии решений (чувство собственного достоинства).

Это даст адекватное облегчение боли и других симптомов. Кроме того, когда человек длительно страдает от прогрессирующей, неизлечимой и в конечном итоге смертельной болезни, он задается вопросом о смысле и цели жизни: «Почему именно я?», «За что мне выпали такие страдания?», «Каков в этом смысл?». Несмотря на то, что эти вопросы больные задают своим родственникам, друзьям и медицинским работникам, их объяснение следует поручить специально подготовленному психологу.

Когда мы говорим о потере жизни, мы имеем в виду того, кто уходит или ушел от нас, потеряв жизнь, и тех, кто переживает потерю в связи с уходом из жизни близкого человека. Медицинская сестра чаще других сталкивается с потерями, в том числе и со смертью, часто не просто «профессионально» подходит к эти эпизодам и событиям, но и старается защитить себя, становится более жесткой, замкнутой. При этом глубокое понимание всех проблем пациента, всю гамму возникающих у него физических, психологических, социальных и духовных страданий, которые он испытывает до последнего момента жизни, помогают ей осуществлять свои обязанности профессионально.

Естественная реакция человека на потерю жизни — чувство горе- вания, которое помогает ему адаптироваться к потере. Каждый человек реагирует на предстоящую потерю жизни (смерть) по-своему. Тем не менее есть определенный комплекс реакций, которые проходит всякий человек, переживающий потерю. Этот комплекс включает пять эмоциональных стадий. Время, которое необходимо каждому человеку, переживающему потерю, пройти эти пять стадий, индивидуально.

Первая стадия горевания характеризуется реакцией отрицания. При получении известия о хронической, в том числе опасной для жизни болезни и/или предстоящей потере жизни близкого ему человека, переживающий потерю испытывает психологический шок, который может перейти в психические припадки или истерику. «Этого не может быть!» — заявляет он себе и окружающим. Болезнь остается чем- то негативным, внутренняя полемика отвергается или расценивается как проявление слабости, что еще более усугубляет ситуацию. По мере ухудшения самочувствия, отрицание возможности самой смерти может сочетаться с предчувствием истинного положения, а в некоторых случаях даже с полным осознанием неизбежной смерти. В этой стадии не надо мешать больному.

Вторая стадия горевания проявляется обостренной реакцией злости, гнева, агрессии, направленной как на самого себя, так и того, кто непосредственно, по мнению страдающего, несет ответственность за случившееся. Злость может быть направлена на семью или медицинскую сестру, она мешает принять заботу или уход. Человек разгневан, возмущен. Он спрашивает себя: «Почему именно мне это выпало?». Он страдает от этой мысли и готов на все, лишь бы предотвратить потерю. Гнев и злость порождают другие эмоции — страх и разочарование, которые побуждают его «заключить сделку», «вести переговоры» с высшим духовным существом. В этой стадии надо дать возможность пациенту высказаться.

Ведение переговоров с высшим духовным существом является третьей стадией горевания. Человек обещает «Ему» что-то сделать (чаще это внесение крупной суммы денег в церковь для передачи «Ему»), если «Он» даст ему отсрочку, возможность дожить до определенной даты или исцелит его. На этой стадии необходимо разделить переживание с пациентом.

Однако ничего этого не происходит, и человек впадает в депрессию, растерянность и разочарование — четвертую стадию горевания. Находясь в этой стадии, он начинает реально ощущать близкий приход смерти или потерю любимого человека, испытывать грусть в связи с прошлыми радостями жизни, обиду в связи с нереализованными планами. Он часто плачет, отчужден, теряет интерес к дому, близким людям. Его интересует только собственный комфорт. В это время надо дать ему выговориться и не пытаться его ободрить.

Последняя, пятая, стадия горевания — принятие потери, смерти сопровождается желанием человека (умирающего) сделать все возможное, чтобы смягчить у близких боль утраты. Это означает прощание с жизнью, осознание смерти. Здесь важно дать больному время и возможность самому осознать, «принять» горе.

Часто человек, переживающий потерю, последовательно переходит от одной стадии горевания к другой. Но он может и возвращаться к уже пройденной стадии. Сильное горе, связанное с потерей близкого человека, может длиться от 6 до 12 месяцев, а скорбь, которая затем наступает, — от 3 до 5 лет.

Страх смерти в большинстве случаев связан со страхом самого процесса умирания, который при хронических неизлечимых заболеваниях, как правило, сопровождается нарастанием беспомощности вследствие потери физических возможностей и нормальных функций организма, ощущением зависимости от окружающих и связанного с этим унижением собственного достоинства. Поэтому необходимо убедить пациента и его родственников в том, что их близкого человека не бросят, а будут заботиться о нем до последних минут его жизни.

Самое главное, что хочет слышать пациент во время надвигающегося конца от медицинской сестры и близких родственников: «Что бы ни случилось, мы не оставим вас». Поэтому необходимо постоянно создавать ему возможность обратиться к кому-либо за поддержкой, поощрять его способность горевать, так как это помогает ему справиться со своими чувствами. Не нужно препятствовать проявлению отрицательных эмоций. Такт, выдержка, чуткость, внимание и сопереживание помогут расположить к себе внимание обреченного пациента и его близких.

Общение с умирающим больным должно быть не только словесным. Очень важно дружеское прикосновение к пациенту, взять в руки его ладонь, слегка положить свою руку на его плечо и сказать: «Я рад побыть с тобой», замолчать. Пусть многословие отступит, даст место глубокому, наполненному подлинной человеческой заботливости молчанию. Умирающему не нужны малозначимые слова и наигранные эмоции.

Если больной с неизлечимым заболеванием находится дома, то заботы о нем большей частью ложатся на плечи членов семьи. Поэтому последние должны быть подготовлены к тому, чтобы выбирать и готовить подходящую больному пищу, вводить анальгетики и другие необходимые лекарственные средства, решать специфические меди-

цинские проблемы (например, ухода за больным с недержанием мочи и кала).

Одна из главных целей паллиативного ухода — поддержка родственников и друзей больного, переживающих потерю. Поскольку период утраты жизни включает в себя не только болезнь, но и смерть, помощь в виде психологической поддержки должна быть направлена и на родственников, переживающих и понесших потерю.

Несмотря на нарастающую слабость пациента и его беспомощность, нельзя забывать о его праве отказаться от проведения процедур. Следует поощрять больного осуществлять самоуход настолько, насколько позволяют его силы и возможности. В некоторых случаях родственникам и друзьям нужно обсудить все события, связанные со смертью больного, со специалистом, специально подготовленным для такой психологической поддержки. Такой специалист способен провести границу между естественной скорбью и чрезмерным страданием и помочь справиться с тяжелой ситуацией.

Поддержка семьи, близких по уходу за умирающим предусматривает помощь в следующих видах: практическое обучение и выработка навыков по уходу за больным дома, его перекладывание и переворачивание в постели, уход при физиологических отправлениях, личная гигиена. Нужно объяснить родственникам, что от них в равной степени, как и от медицинской сестры, зависит степень надежды пациента на поддержание необходимого качества жизни, что поддержать эту надежду удастся, если он будет видеть, что они его ценят как личность и их взаимоотношения обоюдные.

Хоспис — это особая медико-социальная служба, оказывающая квалифицированную помощь безнадежно больным и умирающим. Основу службы хосписа составляют следующие положения:

Смерть — естественный процесс, который нельзя ускорить или затормозить.
Паллиативная помощь создает не условия для легкой смерти, а обеспечивает качество жизни.
Качество жизни обеспечивается контролем за симптомами.
Сотрудничество и коммуникация позволяют динамически эффективно осуществлять паллиативную помощь.
Поддержка больного осуществляется персоналом хосписа в единой команде с родственниками и близкими больного.
Компетентность сотрудников хосписа является основой доверия пациента.
Рабочее время персонала хосписа принадлежит больному.

В основу работы хосписа положены открытость разнообразному опыту, научная тщательность и забота о личности. К желаниям пациента в хосписе относятся внимательно, помня об обычае, сложившимся у людей: исполнять «последнее желание» умирающего, каким бы оно ни было. Его исполнение в хосписе обязательно. Только в хосписе личность пациента, его желание поставлено на первый план.

Привычные критерии оценки работы медицинского учреждения, складывающейся из оборота койки, количества манипуляций, исследований, операций и других показателей, применить для оценки работы хосписа нельзя. В хосписе не только создаются условия, ограничивающие и резко уменьшающие страдания больного, но и сокращаются затраты общества на содержание таких пациентов. Служба хосписов позволяет создать условия, где нет места унижению личности умирающего пациента ни болью, ни бедностью, ни убогостью.

Содержание