logo
Первичная медико-санитарная помощь

Паллиативный уход в сестринской практике

Уход за неизлечимыми больными является неотъемлемой практи­кой медицинской сестры территориального участка поликлиники и требует пристального внимания. Термин «паллиативный» имеет ла­тинское происхождение — «pallium» — плащ, покрытие и относится к помощи пациентам с неизлечимой или терминальной стадией за­болевания. Заботу и милосердие к неизлечимо больным и умирающим принесло в Европу христианство. Античные медики, следуя учению Гиппократа, полагали, что медицина не должна «протягивать руки» к тем, кто уже побежден болезнью. Помощь безнадежно больным счи­талась оскорблением богов: «смертному человеку, даже наделенному даром врачевания, не пристало сомневаться в том, что боги вынесли больному смертный приговор». Вплоть до XIX века безнадежно боль­ные пациенты могли уронить авторитет врача. Они доживали свои дни почти без всякой медицинской помощи в домах призрения. В начале XIX века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать смерть.

По определению экспертов ВОЗ, паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс: 1) не уско­ряет и не замедляет смерть; 2) воспринимает умирающего и его семью как единое целое для своей заботы; 3) обеспечивает облегчение боли и других тяжелых симптомов; 4) объединяет психологические, соци­альные и духовные аспекты заботы и лечения пациентов; 5) предос­тавляет пациентам систему поддержки активной жизни до самой смерти, насколько это возможно; 6) предоставляет систему поддерж­ки и помощи семье в период болезни и смерти близкого человека.

Во многих регионах мира ученые и практики паллиативной меди­цины, социальные работники, представители религиозных конфессий вырабатывают единую стратегию паллиативного ухода. В основе та­кого подхода лежит: система поддержки пациента, помогающая ему жить, насколько возможно, качественно в финальный период его жиз­ни. Паллиативный уход за пациентом основан на искренней заботе и милосердии, психологической и духовной поддержке пациента перед на­двигающейся смертью и включает устранение и облегчение страданий обреченных пациентов, психологическую помощь членам семьи и близким умирающего пациента.

Для достижения высокой степени комфорта больного, необходи­ма четко определенная стратегия. В настоящее время ВОЗ разработа­ны детальные рекомендации по современным методам паллиативного ухода за пациентами с наиболее типичными тягостными симптома­ми (боль, рвота, параличи, недержание мочи, кала и др.). Тягостный симптом может быть обусловлен действием множества факторов. Причинами появления тягостных симптомов могут быть:

Помощь безнадежно больным счи­талась оскорблением богов: «смертному человеку, даже наделенному даром врачевания, не пристало сомневаться в том, что боги вынесли больному смертный приговор». Вплоть до XIX века безнадежно боль­ные пациенты могли уронить авторитет врача. Они доживали свои дни почти без всякой медицинской помощи в домах призрения. В начале XIX века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать смерть.

По определению экспертов ВОЗ, паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс: 1) не уско­ряет и не замедляет смерть; 2) воспринимает умирающего и его семью как единое целое для своей заботы; 3) обеспечивает облегчение боли и других тяжелых симптомов; 4) объединяет психологические, соци­альные и духовные аспекты заботы и лечения пациентов; 5) предос­тавляет пациентам систему поддержки активной жизни до самой смерти, насколько это возможно; 6) предоставляет систему поддерж­ки и помощи семье в период болезни и смерти близкого человека.

Во многих регионах мира ученые и практики паллиативной меди­цины, социальные работники, представители религиозных конфессий вырабатывают единую стратегию паллиативного ухода. В основе та­кого подхода лежит: система поддержки пациента, помогающая ему жить, насколько возможно, качественно в финальный период его жиз­ни. Паллиативный уход за пациентом основан на искренней заботе и милосердии, психологической и духовной поддержке пациента перед на­двигающейся смертью и включает устранение и облегчение страданий обреченных пациентов, психологическую помощь членам семьи и близким умирающего пациента.

Для достижения высокой степени комфорта больного, необходи­ма четко определенная стратегия. В настоящее время ВОЗ разработа­ны детальные рекомендации по современным методам паллиативного ухода за пациентами с наиболее типичными тягостными симптома­ми (боль, рвота, параличи, недержание мочи, кала и др.). Тягостный симптом может быть обусловлен действием множества факторов. Причинами появления тягостных симптомов могут быть:

-сопутствующие заболевания.

Все указанные причины могут иметь непосредственное отношение к боли, а также большинству других тягостных симптомов (рвота, недержание кала, мочи, трофические язвы и др.) и нарушений само­чувствия. Так как некоторые симптомы вызываются одними и теми же факторами, последние необходимо определить, а затем устранить те, которые этому поддаются. Этим удастся достичь значительного, если не полного, облегчения.

Умирающий больной не должен терять надежду. Надежду можно поддерживать только тогда, когда есть цель. В конце жизни ею может стать избавление от боли или спокойная смерть. Каждый умирающий больной нуждается в психологической поддержке. Нужно помочь больному перебороть страх смерти, успокоить, обсудить с ним его семейные и духовные проблемы. Важно убедить больного, что для устранения боли и других тягостных симптомов будет сделано все возможное. Обычно последовательное выполнение назначений вра­ча дает больший эффект, нежели попытки немедленного облегчения.

Боль, являясь одной из наиболее частых проблем больных, пред­ставляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъек­тивна. Причинами боли обычно являются рост и распространение опухоли, поражение костей, сдавление нервных стволов, вовлечение в процесс внутренних органов, мышечный спазм, отсутствие общения и информации, нарушение технологии ухода и техники выполнения манипуляций, небрежное обращение, недостаток знаний, бессонни­ца, депрессия, страх.

Тотальная хроническая боль встречается чрезвычайно часто у боль­ных раком. Хроническое болевое состояние у пациентов с раком оз­начает не только мучительное ощущение, но и дополнительное посто­янное предугадывание смерти и возможных еще больших страданий. Поэтому обезболивающее лечение больных в терминальной стадии болез­ни требует соблюдения следующих правил:

Решение психологических проблем уходящего из жизни больного должно обеспечить:

Это даст адекватное облегчение боли и других симптомов. Кроме того, когда человек длительно страдает от прогрессирующей, неизле­чимой и в конечном итоге смертельной болезни, он задается вопро­сом о смысле и цели жизни: «Почему именно я?», «За что мне выпа­ли такие страдания?», «Каков в этом смысл?». Несмотря на то, что эти вопросы больные задают своим родственникам, друзьям и медицин­ским работникам, их объяснение следует поручить специально под­готовленному психологу.

Когда мы говорим о потере жизни, мы имеем в виду того, кто ухо­дит или ушел от нас, потеряв жизнь, и тех, кто переживает потерю в связи с уходом из жизни близкого человека. Медицинская сестра чаще других сталкивается с потерями, в том числе и со смертью, часто не просто «профессионально» подходит к эти эпизодам и событиям, но и старается защитить себя, становится более жесткой, замкнутой. При этом глубокое понимание всех проблем пациента, всю гамму возни­кающих у него физических, психологических, социальных и духовных страданий, которые он испытывает до последнего момента жизни, помогают ей осуществлять свои обязанности профессионально.

Естественная реакция человека на потерю жизни — чувство горе- вания, которое помогает ему адаптироваться к потере. Каждый чело­век реагирует на предстоящую потерю жизни (смерть) по-своему. Тем не менее есть определенный комплекс реакций, которые проходит всякий человек, переживающий потерю. Этот комплекс включает пять эмоциональных стадий. Время, которое необходимо каждому че­ловеку, переживающему потерю, пройти эти пять стадий, индивиду­ально.

Первая стадия горевания характеризуется реакцией отрицания. При получении известия о хронической, в том числе опасной для жизни болезни и/или предстоящей потере жизни близкого ему человека, переживающий потерю испытывает психологический шок, который может перейти в психические припадки или истерику. «Этого не мо­жет быть!» — заявляет он себе и окружающим. Болезнь остается чем- то негативным, внутренняя полемика отвергается или расценивается как проявление слабости, что еще более усугубляет ситуацию. По мере ухудшения самочувствия, отрицание возможности самой смерти мо­жет сочетаться с предчувствием истинного положения, а в некоторых случаях даже с полным осознанием неизбежной смерти. В этой ста­дии не надо мешать больному.

Вторая стадия горевания проявляется обостренной реакцией зло­сти, гнева, агрессии, направленной как на самого себя, так и того, кто непосредственно, по мнению страдающего, несет ответственность за случившееся. Злость может быть направлена на семью или медицин­скую сестру, она мешает принять заботу или уход. Человек разгневан, возмущен. Он спрашивает себя: «Почему именно мне это выпало?». Он страдает от этой мысли и готов на все, лишь бы предотвратить потерю. Гнев и злость порождают другие эмоции — страх и разочаро­вание, которые побуждают его «заключить сделку», «вести перегово­ры» с высшим духовным существом. В этой стадии надо дать возмож­ность пациенту высказаться.

Ведение переговоров с высшим духовным существом является третьей стадией горевания. Человек обещает «Ему» что-то сделать (чаще это внесение крупной суммы денег в церковь для передачи «Ему»), если «Он» даст ему отсрочку, возможность дожить до определенной даты или исцелит его. На этой стадии необходимо разделить переживание с пациентом.

Однако ничего этого не происходит, и человек впадает в депрессию, растерянность и разочарование — четвертую стадию горевания. На­ходясь в этой стадии, он начинает реально ощущать близкий приход смерти или потерю любимого человека, испытывать грусть в связи с прошлыми радостями жизни, обиду в связи с нереализованными пла­нами. Он часто плачет, отчужден, теряет интерес к дому, близким людям. Его интересует только собственный комфорт. В это время надо дать ему выговориться и не пытаться его ободрить.

Последняя, пятая, стадия горевания — принятие потери, смерти сопровождается желанием человека (умирающего) сделать все воз­можное, чтобы смягчить у близких боль утраты. Это означает проща­ние с жизнью, осознание смерти. Здесь важно дать больному время и возможность самому осознать, «принять» горе.

Часто человек, переживающий потерю, последовательно перехо­дит от одной стадии горевания к другой. Но он может и возвращать­ся к уже пройденной стадии. Сильное горе, связанное с потерей близ­кого человека, может длиться от 6 до 12 месяцев, а скорбь, которая затем наступает, — от 3 до 5 лет.

Страх смерти в большинстве случаев связан со страхом самого про­цесса умирания, который при хронических неизлечимых заболевани­ях, как правило, сопровождается нарастанием беспомощности вслед­ствие потери физических возможностей и нормальных функций организма, ощущением зависимости от окружающих и связанного с этим унижением собственного достоинства. Поэтому необходимо убе­дить пациента и его родственников в том, что их близкого человека не бросят, а будут заботиться о нем до последних минут его жизни.

Самое главное, что хочет слышать пациент во время надвигающе­гося конца от медицинской сестры и близких родственников: «Что бы ни случилось, мы не оставим вас». Поэтому необходимо постоянно со­здавать ему возможность обратиться к кому-либо за поддержкой, по­ощрять его способность горевать, так как это помогает ему справить­ся со своими чувствами. Не нужно препятствовать проявлению отрицательных эмоций. Такт, выдержка, чуткость, внимание и сопе­реживание помогут расположить к себе внимание обреченного паци­ента и его близких.

Общение с умирающим больным должно быть не только словес­ным. Очень важно дружеское прикосновение к пациенту, взять в руки его ладонь, слегка положить свою руку на его плечо и сказать: «Я рад побыть с тобой», замолчать. Пусть многословие отступит, даст место глубокому, наполненному подлинной человеческой заботливости мол­чанию. Умирающему не нужны малозначимые слова и наигранные эмоции.

Если больной с неизлечимым заболеванием находится дома, то заботы о нем большей частью ложатся на плечи членов семьи. Поэто­му последние должны быть подготовлены к тому, чтобы выбирать и готовить подходящую больному пищу, вводить анальгетики и другие необходимые лекарственные средства, решать специфические меди-

цинские проблемы (например, ухода за больным с недержанием мочи и кала).

Одна из главных целей паллиативного ухода — поддержка родствен­ников и друзей больного, переживающих потерю. Поскольку период ут­раты жизни включает в себя не только болезнь, но и смерть, помощь в виде психологической поддержки должна быть направлена и на род­ственников, переживающих и понесших потерю.

Несмотря на нарастающую слабость пациента и его беспомощ­ность, нельзя забывать о его праве отказаться от проведения проце­дур. Следует поощрять больного осуществлять самоуход настолько, насколько позволяют его силы и возможности. В некоторых случаях родственникам и друзьям нужно обсудить все события, связанные со смертью больного, со специалистом, специально подготовленным для такой психологической поддержки. Такой специалист способен про­вести границу между естественной скорбью и чрезмерным страдани­ем и помочь справиться с тяжелой ситуацией.

Поддержка семьи, близких по уходу за умирающим предусматри­вает помощь в следующих видах: практическое обучение и выработ­ка навыков по уходу за больным дома, его перекладывание и перево­рачивание в постели, уход при физиологических отправлениях, личная гигиена. Нужно объяснить родственникам, что от них в равной сте­пени, как и от медицинской сестры, зависит степень надежды паци­ента на поддержание необходимого качества жизни, что поддержать эту надежду удастся, если он будет видеть, что они его ценят как лич­ность и их взаимоотношения обоюдные.

Хоспис — это особая медико-социальная служба, оказывающая квалифицированную помощь безнадежно больным и умирающим. Основу службы хосписа составляют следующие положения:

  1. Смерть — естественный процесс, который нельзя ускорить или затормозить.

  2. Паллиативная помощь создает не условия для легкой смерти, а обеспечивает качество жизни.

  3. Качество жизни обеспечивается контролем за симптомами.

  4. Сотрудничество и коммуникация позволяют динамически эф­фективно осуществлять паллиативную помощь.

  5. Поддержка больного осуществляется персоналом хосписа в еди­ной команде с родственниками и близкими больного.

  6. Компетентность сотрудников хосписа является основой дове­рия пациента.

  7. Рабочее время персонала хосписа принадлежит больному.

В основу работы хосписа положены открытость разнообразному опыту, научная тщательность и забота о личности. К желаниям паци­ента в хосписе относятся внимательно, помня об обычае, сложившим­ся у людей: исполнять «последнее желание» умирающего, каким бы оно ни было. Его исполнение в хосписе обязательно. Только в хоспи­се личность пациента, его желание поставлено на первый план.

Привычные критерии оценки работы медицинского учреждения, складывающейся из оборота койки, количества манипуляций, ис­следований, операций и других показателей, применить для оценки ра­боты хосписа нельзя. В хосписе не только создаются условия, ограни­чивающие и резко уменьшающие страдания больного, но и сокращаются затраты общества на содержание таких пациентов. Служба хосписов позволяет создать условия, где нет места унижению личнос­ти умирающего пациента ни болью, ни бедностью, ни убогостью.