IV. Хирургическое лечение

А. Показания к хирургическому вмешательству обычно определяют индивидуально. Нет и строгих правил относительно сроков операции. Самая трудная задача — принять решение о прекращении консервативного лечения (промывания желудка ледяным 0,9% NaCl, инфузии вазопрессина и т. д.).

1. В хирургическом вмешательстве обычно нуждаются следующие категории больных:

а. Пожилые больные с непрекращающимся или повторным кровотечением, поскольку они плохо переносят кровопотерю и переливание крови. Как правило, консервативное лечение не проводят дольше 24 ч.

б. Больные старше 50 лет с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, поступившие в клинику с профузным кровотечением.

в. Больные с профузным кровотечением из язвы желудка (операция необходима часто, но не всегда).

2. Экстренная операция необходима в следующих случаях:

а. Прободная язва в сочетании с кровотечением.

б. АД и ЧСС не нормализовались и не стабилизировались после быстрого переливания 2500 мл крови.

в. АД и ЧСС стабилизировались, но для поддержания их на нормальном уровне придется перелить свыше 1500 мл крови менее чем за 24 ч.

г. Кровотечение продолжается более 24 ч; источник кровотечения может быть ликвидирован хирургическим путем. Лишь немногие больные способны перенести кровотечение, продолжающееся в течение 24—48 ч.

д. Кровотечение остановилось, но после госпитализации возобновилось на фоне консервативного лечения.

е. Отсутствует достаточное количество совместимой крови.

ж. Неизбежно повторное кровотечение (например, при аортодуоденальном свище).

Б. Варикозное расширение вен пищевода

1. Баллонная тампонада пищевода проводится с помощью трехканального зонда Сенгстейкена—Блейкмора (см. гл. 12, п. X). К ней прибегают с диагностической и лечебной целью, если в/в инфузия вазопрессина неэффективна. Сначала промывают желудок, удаляя старую кровь. При использовании трехканального зонда отсасываемое содержимое желудка не смешивается с содержимым пищевода. Баллонная тампонада — временный способ остановки кровотечения: после сдувания пищеводного баллона кровотечение возобновляется у половины больных. Возможные осложнения: разрыв желудочного баллона с аспирацией желудочного содержимого и асфиксией, разрыв пищевода. Метод требует особой осторожности; зонд Сенгстейкена—Блейкмора используют только в отделении реанимации под непрерывным наблюдением персонала.