23. Оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке.

Состояние, обусловленное иммуноопосредованной декомпенсацией кровообращения с тканевой гипоксией на фоне нарушения микроциркуляции, которое развивается в сенсибилизированном организме после повторного поступления в него аллергена. В основе лежит аллергическая реакция немедленного типа.

В патогенезе 3 стадии: иммунологическая, иммунохимическая и патофизиологическая.

5 клинических вариантов: типичный, гемодинамический, асфиксический, церебральный и абдоминальный.

Неотложная помощь:

1) прекращение введения лекарств или других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена;

2) помощь следует оказывать на месте; с этой целью необходимо уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии;

3) ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если артериальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора адреналина следует повторить;

4) большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон следует вводить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон - 4-20 мг; гидрокортизон - 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно;

5) ввести антигистаминные препараты: пипольфен - 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин - 2-4 мл 2% раствора или димедрол - 5 мл 1% раствора;

6) при асфиксии и удушье ввести 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент - 1-2 мл 0,05% раствора, изадрин - 2 мл 0,5% раствора подкожно;

7) при появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06 раствора в изотоническом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида;

8) если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида;

9) введение гидрокарбоната натрия - 200 мл 4% раствора и противошоковых жидкостей.

При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани - трахеостомия.

После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов, дезинтоксикационных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.

24. Организация и оказание неотложной помощи при пищеводно-желудочно-кишечных кровотечениях.

Общие сведения. Развитие методов диагностической эндоскопии и ангиографии существенно облегчило ведение больных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Применение лечебной эндоскопии (коагуляция источника кровотечения) и лечебной ангиографии (селективная инфузия сосудосуживающих средств, эмболизация кровоточащего сосуда) все чаще позволяет избежать экстренного хирургического вмешательства. Точная информация об источнике кровотечения упрощает ведение больного, облегчает выбор тактики лечения, снижает напряженность работы персонала.

А. Терминология

1. Профузное желудочно-кишечное кровотечение — быстрая потеря как минимум 1 л крови или любое острое кровотечение, приводящее к гиповолемии.

2. Гиповолемия — это уменьшение ОЦК, которое может быть острым или хроническим. Гиповолемия проявляется тахикардией, снижением систолического АД (ниже 100 мм рт. ст.) и ЦВД или менее выраженными симптомами (постуральными изменениями ЧСС и АД).

3. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ — это кровотечение из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ — это кровотечение из отделов кишечника, расположенных ниже связки Трейтца. Профузные кровотечения чаще всего бывают из верхних отделов ЖКТ.

4. Haematemesis — рвота свежей (алой) кровью. Melaenemesis — рвота кровью коричневого или черного цвета (цвета кофейной гущи). Оба симптома указывают на то, что источник кровотечения находится выше связки Трейтца. Как правило, это — пищевод, желудок или двенадцатиперстная кишка.

5. Мелена (melaena) — дегтеобразный стул (черный цвет кала обусловлен примесью измененной крови). Haematochezia — наличие свежей (алой) крови в кале. По цвету крови в испражнениях нельзя точно определить ни источник кровотечения, ни время прохождения крови через кишечник. В ЖКТ кровь подвергается действию бактерий и пищеварительных соков и из алой становится черной и дегтеобразной; этот процесс занимает несколько часов. Кровь в просвете ЖКТ может действовать как слабительное, ускоряя пассаж кишечного содержимого. Если пассаж достаточно быстрый, то кровотечение из желудка или двенадцатиперстной кишки может сопровождаться выделением неизмененной крови. Мелена характерна для кровотечения из верхних отделов ЖКТ, но может наблюдаться и при кровотечении из дистального отдела толстой кишки. И наоборот, алая кровь в кале обычно указывает на повреждение слизистой оболочки прямой или сигмовидной кишки, но может быть и следствием кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Б. Рвота свежей кровью — ведущий симптом кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Она наблюдается при следующих заболеваниях (в порядке убывания частоты):

1. Язва двенадцатиперстной кишки.

2. Гастрит (острый, хронический, коррозивный, инфекционный), стрессовые язвы.

3. Язва желудка.

4. Варикозное расширение вен пищевода и желудка (портальная гипертензия) или только желудка (тромбоз селезеночной вены).

5. Синдром Меллори—Вейсса (разрывы слизистой на границе пищевода и желудка при многократной рвоте).

6. Рак желудка.

7. Заглатывание крови (носовое кровотечение, кровохарканье).

8. Эзофагит и язва пищевода.

9. Рак пищевода.

10. Аортодуоденальный свищ.

11. Рак фатерова соска.

12. Травма пищевода (инородное тело).

13. Нарушения свертывания крови (врожденные и приобретенные).

14. Гемобилия (первичное поражение печени или осложнение панкреатита).

15. Доброкачественная опухоль желудка (гемангиома, лейомиома).

16. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия.

17. Эластическая псевдоксантома.

В перечень не включены заболевания, встречающиеся очень редко. В 85% случаев кровотечение из верхних отделов ЖКТ является следствием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки или гастрита.

II. Неотложная помощь. На первом этапе лечения необходимо: (1) восстановить ОЦК; (2) определить источник кровотечения, приблизительно оценить кровопотерю и установить, продолжается кровотечение или нет.

А. Все больные с профузным желудочно-кишечным кровотечением нуждаются в госпитализации. В 85% случаев профузное кровотечение из верхних отделов ЖКТ прекращается до поступления больного в клинику или сразу после поступления. Продолжающиеся или возобновляющиеся после госпитализации кровотечения встречаются редко; в таких случаях могут потребоваться внутриартериальная инфузионная терапия или хирургическое вмешательство. Профузное желудочно-кишечное кровотечение часто возникает как осложнение у больных, поступивших в клинику с ожогами, шоком, дыхательной недостаточностью, сепсисом, острым расширением желудка. Диагностические мероприятия во всех случаях одинаковы, а тактика лечения может различаться.

Б. Интенсивную терапию и диагностические мероприятия проводят параллельно. Необходимо как можно скорее устранить гиповолемический шок.

В. Объем кровопотери оценивают по данным физикального исследования. Опрос дает сомнительные результаты, поскольку больные склонны к преувеличению масштабов кровотечения. Объем кровопотери можно оценить по изменению АД и ЧСС при перемещении больного из положения лежа в положение сидя (см. табл. 13.2).

Г. Быстро проводят осмотр больного. Обращают внимание на признаки заболеваний, которые могут служить причиной желудочно-кишечного кровотечения (пигментные пятна, телеангиэктазии, гемангиомы, «малые» признаки цирроза). Увеличение печени и селезенки, сосудистые звездочки, венозные коллатерали на животе и груди, отсутствие волос на теле — симптомы портальной гипертензии. Болезненность при пальпации эпигастральной области указывает на язву желудка или двенадцатиперстной кишки.

Д. В крупную вену одной руки устанавливают катетер большого диаметра для измерения ЦВД, в одну из вен другой — катетер для в/в инфузий. Тщательно закрепляют все катетеры, чтобы они не сместились при рвоте или во время транспортировки в другое отделение. Больным с хроническими заболеваниями легких или сердца может потребоваться катетер Свана—Ганца, чтобы проводить переливание крови и инфузионную терапию под контролем ДЗЛА.

Е. Определяют группу крови и Rh-фактор, проводят пробы на индивидуальную совместимость. Из вены берут кровь для определения ПВ, АЧТВ, уровней электролитов, глюкозы, креатинина сыворотки и для общего анализа крови, включая подсчет тромбоцитов. Нужно запастись как минимум одной «лишней» пробиркой с кровью больного. Для переливания крови заказывают сразу не менее 6 доз и предупреждают службу переливания о том, что может понадобиться дополнительное количество. Особого внимания требуют больные с редкими группами крови — в отсутствие достаточного количества крови консервативное лечение невозможно.

Ж. Первоочередная задача — лечение гиповолемического шока. Кровь или кровезаменители вводят с максимально возможной скоростью, при необходимости под давлением. После выведения больного из шока переливание продолжают в достаточно быстром темпе до: (1) нормализации и стабилизации АД и ЧСС; (2) восстановления эффективного ОЦК; (3) увеличения гематокрита примерно до 35%. Правила лечения шока изложены в гл. 1, п. II.В и гл. 4, п. VI.

З. Проводят следующие лабораторные исследования:

1. Регулярно измеряют гематокрит. Это позволяет оценить эффективность лечения и установить, продолжается кровотечение или нет. Следует помнить, что введение инфузионных растворов приводит к уменьшению концентрации эритроцитов (за счет разведения), а каждая доза эритроцитарной массы повышает гематокрит на 2—3%. И наоборот, потеря каждых 500 мл крови сопровождается снижением гематокрита на 2—3%.

2. Определение ПВ и АЧТВ позволяет выявить дисфункцию печени, эффекты антикоагулянтов (варфарина, гепарина), коагулопатию.

3. Определение количества тромбоцитов, уровня фибриногена и ПДФ помогает отличить истинную коагулопатию от коагулопатии разведения.

4. При подозрении на дыхательную недостаточность (в том числе возбужденным и агрессивным больным) измеряют газы крови для выявления гипоксемии.

5. С помощью ЭКГ можно выявить электролитные нарушения, вызванные профузным кровотечением или массивным переливанием крови (в частности, гипокальциемию), недавно перенесенный инфаркт миокарда.

И. После начала трансфузионной терапии приступают к сбору анамнеза. Анамнез обычно позволяет получить исходные сведения об источнике кровотечения. При сборе анамнеза нужно проявить настойчивость и терпение, поскольку больные часто бывают испуганы, говорят бессвязно. Для подтверждения анамнеза расспрашивают родственников или сопровождающих. Особенно важны сведения о симптомах язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, злоупотреблении алкоголем, перенесенном гепатите. Необходимо выяснить, какие препараты принимал больной (в частности, антикоагулянты и антиагреганты), нет ли аллергии к лекарственным средствам.

К. Связываются с лечащим врачом и запрашивают старые рентгеновские снимки и историю болезни. К сожалению, эти материалы обычно прибывают слишком поздно и не могут существенно помочь в диагностике и выборе тактики лечения.

Л. При профузном кровотечении из верхних отделов ЖКТ всегда нужно придерживаться активной диагностической тактики.

1. Промывают желудок ледяным 0,9% NaCl через зонд Эвалда, удаляя старую кровь и сгустки. Процедуру продолжают до появления чистых промывных вод.

2. Когда состояние больного стабилизируется, проводят эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ — эзофагогастродуоденоскопию. Метод позволяет поставить окончательный диагноз в 90% случаев, если исследование проводят в течение 24 ч с момента остановки кровотечения. Даже если источник кровотечения локализовать не удается, эндоскопия дает ценную дополнительную информацию (например, об отсутствии варикозного расширения вен пищевода).

Применение методов лечебной эндоскопии (склеротерапия, диатермокоагуляция, лазерная коагуляция) существенно облегчает ведение больных с профузными кровотечениями. Тем не менее смертельные случаи при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ все еще нередки, в основном из-за сопутствующих заболеваний.

3. Если при эндоскопическом исследовании диагноз установить не удалось, а кровотечение продолжается, проводят селективную ангиографию висцеральных ветвей брюшной аорты (верхней брыжеечной, гастродуоденальной, селезеночной и левой желудочной артерий). В зависимости от ситуации можно сразу провести эмболизацию кровоточащего сосуда или оставить ангиографический катетер на 2—6 сут для введения вазопрессина.

4. Рентгеноконтрастные исследования ЖКТ с барием противопоказаны. Их проводят только после окончательной остановки кровотечения, если необходимо уточнить диагноз.

М. В истории болезни на отдельном листе («Лист кровотечения») регистрируют объем и вид вливаемых растворов и препаратов крови, гематокрит, уровни электролитов сыворотки, диурез, ЦВД и основные физиологические показатели.