III. Тактика лечения

А. Кровотечение остановилось. Диагноз установлен с помощью эндоскопического исследования

1. Если обнаружена язва желудка или двенадцатиперстной кишки, нужно выяснить, виден ли на ее дне кровеносный сосуд. При наличии видимого сосуда риск повторного кровотечения составляет 50—80%, поэтому требуется лечебная эндоскопия или хирургическое вмешательство. Если видимого сосуда на дне язвы нет, назначают большие дозы антацидных препаратов для поддержания pH желудочного содержимого на уровне 5,0. Если на дне язвы желудка виден крупный кровеносный сосуд или источником кровотечения была пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки — показана экстренная операция.

2. При стрессовых язвах желудка назначают большие дозы антацидных препаратов и проводят этиологическое лечение (лечат сепсис; стабилизируют гемодинамику при тяжелых травмах; отменяют препараты, раздражающие слизистую).

3. Если причиной кровотечения было варикозное расширение вен пищевода или желудка, при выборе лечения руководствуются правилами конкретного лечебного учреждения. В нашей клинике применяют эндоскопическую склеротерапию.

4. При других источниках кровотечения тактика лечения зависит от особенностей заболевания.

Б. Кровотечение остановилось. При эндоскопии диагноз установить не удалось

1. Восстанавливают ОЦК. Назогастральный зонд оставляют в желудке, внимательно наблюдают за состоянием больного (возможно возобновление кровотечения).

2. Для выявления источника кровотечения показана селективная ангиография чревного ствола. Ее обязательно проводят больным, перенесшим тяжелый панкреатит или травму живота (гемобилия).

3. Больным, перенесшим аортобедренное шунтирование или протезирование других сосудов, показана лапаротомия для исключения свища между трансплантатом и кишечником.

4. При возобновлении кровотечения повторно проводят эндоскопическое исследование.

5. Начинают аспирацию через назогастральный зонд. Это позволяет вовремя обнаружить повторное кровотечение. Регулярно измеряют pH желудочного содержимого. Через зонд вводят антацидные препараты, поддерживая pH выше 6,0. Вместо антацидных средств можно использовать циметидин в/в.

6. После возмещения кровопотери переливание крови прекращают, но продолжают поддерживающую инфузионную терапию. Регулярно измеряют АД и ЧСС. Изменения АД и ЧСС, появление крови в аспирируемом содержимом желудка, усиление кишечных шумов (определяется аускультацией) и снижение гематокрита — признаки возобновления кровотечения.

7. При полной уверенности в остановке кровотечения назогастральный зонд можно удалить. Продолжают лечение антацидными средствами (прием каждый час). Режим — постельный или с ограниченной активностью. В первые дни назначают малые дозы седативных препаратов (круглосуточно). Антихолинергические средства на ранних сроках после профузного желудочно-кишечного кровотечения противопоказаны. Больные не должны принимать пищу на протяжении как минимум 72 ч.

В зависимости от диагноза в дальнейшем может потребоваться плановое хирургическое вмешательство.

В. Кровотечение продолжается

1. Если источник обнаружен, пытаются остановить кровотечение эндоскопическими методами. Эндоскопическая диатермокоагуляция (монополярная или биполярная) эффективна у 75% больных с гастритом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, синдромом Меллори—Вейсса, артериовенозными свищами, опухолями. Коагуляция может оказаться неэффективной, если диаметр поврежденного сосуда превышает 2 мм. Альтернативный метод — эндоскопическая склеротерапия. Существуют различные склерозирующие средства, их эффективность приблизительно одинакова. Кроме того, место кровотечения можно обколоть раствором адреналина (1:10 000), 98% этанолом, гипотоническим раствором NaCl.

2. При варикозном расширении вен пищевода склеротерапию проводят с помощью фиброэндоскопа или жесткого эндоскопа. Для временной остановки кровотечения применяют баллонную тампонаду (зонд Сенгстейкена—Блейкмора — см. гл. 12, п. X) и в/в инфузию вазопрессина. Вазопрессин снижает давление и кровоток в воротной системе печени за счет сужения артериол, питающих органы брюшной полости. Инфузию вазопрессина следует рассматривать как временную меру, потому что у большинства больных после ее окончания кровотечение возобновляется. Применение вазопрессина не снижает летальность при профузных кровотечениях и, кроме того, нередко сопровождается тяжелыми осложнениями: брадикардией (стимуляция блуждающего нерва?); подъемом АД с одновременным снижением пульсового давления; нарушениями ритма сердца; остановкой кровообращения; стенокардией; инфарктом миокарда; ишемией мозга, кишечника, конечностей; водной интоксикацией. Эти осложнения (одно или несколько) возникают приблизительно у одной трети больных. Поскольку T_1/2 вазопрессина достаточно длителен (15—30 мин), в/в инфузия препарата оказывает такой же эффект, как и внутриартериальная инфузия. В последнее время при кровотечениях из варикозных вен пищевода пытаются применять в/в инфузию соматостатина, однако его эффективность пока не доказана.

а. Приготовление раствора вазопрессина. Разводят 20 ед вазопрессина в 100 мл 5% глюкозы. Скорость инфузии должна составлять 1 мл/мин (0,2 ед вазопрессина в минуту).

б. Начинают введение вазопрессина со скоростью 0,2 ед/мин; используют инфузионный насос. Желательно постоянно регистрировать ЭКГ и следить за показателями гемодинамики (сердечный выброс, ДЗЛА, pO₂ в смешанной венозной крови). При появлении побочных эффектов инфузию прекращают и назначают симптоматическое лечение (например, атропин при брадикардии, нитроглицерин при стенокардии).

Если с помощью вазопрессина в течение нескольких часов кровотечение остановить не удалось, дальнейшая инфузия бессмысленна и даже вредна.

в. Скорость инфузии вазопрессина не должна превышать 0,4 ед/мин.

Г. Если кровотечение настолько интенсивно, что его не удается остановить ни одним из консервативных способов, требуется хирургическое вмешательство (независимо от локализации источника кровотечения).