3.Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе.

Гипертонический криз – резкое обострение гипертонической болезни на короткий срок, характеризующееся дом нервно-сосудистых нарушений и последующими гуморальными реакциями.

Этиология.

1.острое или длительное эмоциональное перенапряжение

2.острый физический стресс

3. острая алкогольная нагрузка

4. интенсивная инсоляция

5. резкая отмена гипотонических препаратов

6. лечение ГК, НПВС, антидепрессантами

7. ЧМТ

8. дисфункция гипоталамуса, климакс.

Различают кризы двух типов. Кризы первого типа (связаны с выбросом в кровь адреналина) более характерны для ранних стадий болезни. Проявляются дрожью, сердцебиением, головной болью. Продолжительность их изменяется часами, а иногда и минутами. Повышение АД обычно невелико. После криза нередко отмечается полиурия.

Кризы второго типа (их еще называют гипертонической энцефалопатией) вызываются выбросом норадреналина и встречаются преимущественно в поздних стадиях гипертонической болезни. Проявляются тошнотой, рвотой, нарушениями зрения (мушки, пятна). Во время криза может развиться нарушение мозгового кровообращения, стенокардия, инфаркт миокарда, отек легких. Продолжается от нескольких часов до нескольких суток.

Лечение является патогенетическим. Принципы терапии:

- уменьшить объем циркулирующей крови

- снять вазоконстрикцию

- уменьшить сердечный выброс

- купировать тягостные симптомы криза.

При необходимости неотложной гипотензивной терапии применяют следующие средства:

- средства, оказывающие прямое спазмолитическое влияние на мышцы сосудов (миотропные средства): магния сульфат 25 % в/в или в/м по 10 – 20 мл; дибазол.

- средства, влияющие на водно-солевой обмен (салуретики): фуросемид.

- ганглиоблокаторы: бензогексоний в/м или п/к 0,5 – 1 мл 2,5 % раствора.

- нейролептики: аминазин.

- средства, понижающие тонус вазомоторных центров: клофелин п/к, в/м или в/в на физрастворе медленно по 0,5 – 1 мл 0,01 % раствора.

- средства, блокирующие пост- и пресинаптические альфа-адренорецепторы: тропафен п/к или в/м 0,5 – 1 мл 1% или 2% раствора.

-осмотические диуретики: назначают при симптомах энцефалопатии, связанной с отеком мозга – манит в/в капельно из расчета 1 – 1,5 г/кг в виде 15 % раствора. Суточная доза не более 140 – 180 грамм.

Тактика врача при кризе первого типа:

- анаприлина 0,25 % раствор 1 мл (2,5 мг в ампуле) в вену на физрастворе.

- фуросемида 1 % раствор до 8 мл (80 мг) в/в на физрастворе.

- дибазола 1 % раствор 5 мл в/в на физ. растворе.

- сибазона 0,5 % раствор 2 мл в/в на физрастворе.

Тактика врача при кризе второго типа:

- аминазина 2,5 % раствор 1 мл в/в медленно на физрастворе.

- фуросемида 1 % раствор до 8 мл (80 мг) в/в на физрастворе.

Тактика врача при смешанном типе:

-нифедипин 10 мг под язык,

-обзидан 30-40 мг под язык,

-дибазол 1% 5 мл,

-эуфиллин 2,4% 10 мл,

-магнезия 25% 10мл,

-фуросемид 40 мг

5. Оказание неотложной помощи при ангинозном статусе.

Нозологическая форма ИБС, характеризуется болью или ее эквивалентами, возникающими в результате того, что потребность миокарда в О2 превышает его доставку.

Классификация.

1. Стенокардия напряжения.

а) впервые возникшая ( до 1 мес)

б) стабильная с. напряжения: 1 ФК - приступы при чрезмерных физ. нагрузках, 2 ФК - при ходьбе более 500 м, при подъеме более, чем на 1 этаж, 3 ФК - при ходьбе более 100 м, при подъеме на 1 этаж, 4 ФК - в покое.

в) прогрессирующая стенокардия напряжения.

2. Спонтанная (Принцметала, вариантная).

3. Нестабильная:

а) впервые возникшая стенокардия напряжения,

б) прогрессирующая стенокардия напряжения,

в) ранняя (первые 14 дней ИМ) постинфарктная стенокардия,

г) стенокардия, впервые возникшая в покое.

Этиология. Атеросклероз, спазм коронарных артерий, тромбоз, стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия.

Факторы риска: семейный анамнез, гиперХолестеринемия, АГ, СД, курение, пожилой возраст.

Клиника: 1) сдавление, чувство тяжести, жжение, за грудиной, в левой половине грудной клетке, отдает в руку, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Продолжительность от 2-5 мин. Исчезают после прекращения нагрузки, нитроглицерина. 2) боли могут возникать только в областях иррадиации. 3) эквиваленты с. - одышка или резкая слабость при нагрузке, исчезающие после отдыха. 4) Стенокардия Принцметала развивается в покое, чаще в ночное время, не связана с физическими нагрузками, вызвана спазмом коронарных артерий и сочетается с изменениями ЭКГ во время приступа. 5) нестабильная стенокардия -болевые приступы, появившиеся впервые или изменившие продолжительность, интенсивность, время возникновения.

Диагностика:1. повышены общий Хс, ЛПНП, ЛПВП, 2. ЭКГ признаки предшествующей ишемии миокарда 3. ЭХО при физической нагрузке, 4. тест с физической нагрузкой, 5. коронарная ангиография.

Диф. диагноз: остеохондроз, ЯБ, ТЭЛА.

Неотложная помощь:

При боли сохраняющейся в покое

1. усадить больного с опущенными ногами, физический и эмоциональный покой;

2. нитроглицерин под язык 0,5 мг трижды через 3 мин. При непереносимости - проба Вальсавы или массаж каротидного синуса с одной стороны не более 5 с.

3. оксигенотерапия.

4. при стенокардии напряжения - анаприлин под язык 20-40 мг.

5. при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык.

6. коррекция АД и сердечного ритма.

7. при брадикардии - атропин 1 мг в/в.

8. при тахикардии - анаприлин 20-40 мг под язык или верапамил 40-80 мг .

9. при желудочковой экстрасистолии 3-5 градации - лидокаин в/в медленно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5 мг/кг до макс. дозы 3 мг/кг.

10. для снижения АД - повторно нитроглицерин 0,5 мг под язык или клофелин 0,15 под язык.

Если нет эффекта:

1) промедол (20мг-1мл 2% р-ра)+трамал 50-100 мг с 2,5-5 мг дроперидола в/в медленно.

2) аспирин 0,25 разжевать, гепарин 5000 ЕД в/в.

При нестаблиной стенокардии или подозрении на ИМ госпитализировать.