Глава 31 клиническая анатомия в практике отделения интенсивной терапии

Дыхательные пути и легкие. Система органов дыхания состоит из дыха­тельных воздухоносных путей и легких — органа, обеспечивающего газо­обмен между внешней и внутренней средой организма. Анатомически ды­хательные пути подразделяют на носовую полость, гортань, трахею и брон­хи. Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ), изу­чающая медико-биологические данные человека, подразделяет дыхатель­ные пути на три отдела: 1) носоглотку (от ноздрей до надгортанника) и гортань; 2) трахеобронхиальный отдел, состоящий из трахеи и бронхиаль­ного дерева, включая концевые бронхиолы; 3) легочный отдел, состоящий из дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол. Многие авторы предлагают различать верхние (полость носа, полость рта, глотка и гор­тань) и нижние (трахея, бронхи) дыхательные пути.

Полость носа (cavitas nasi) является начальной частью дыхательного аппарата. Она разделяется перегородкой носа на две почти симметричные части. Подвижная передняя часть перегородки представлена преимущест­венно хрящами, задняя неподвижная часть — костными образованиями. Боковой хрящ носа имеет форму неправильного треугольника, принимает участие в образовании боковой стенки носа (рис. 31.1). Большой хрящ крыла вместе с одноименным хрящом противоположной стороны окружа­ет с боков, спереди и изнутри вход в полость носа, т.е. образует ноздри. Три раковины (conchae iruisalis superior, media et inferior), расположенные на медиальной поверхности носовой полости, идут почти параллельно спе­реди назад, образуя верхний, средний и нижний носовые ходы (рис. 31.2).

Рис. 31.1. Хрящи носа.

я — вид спереди; б — вид сбоку; 1 — боковой хрящ носа; 2 — хряш перегородки носа; 3 большой хрящ крыла.

При назотрахеальной интубации следует пользоваться толь­ко нижними носовыми ходами, самыми большими и широ­кими из всех остальных. Направление движения трубки должно быть строго горизонтальным и соответствовать рас­положению этого хода. Размеры правого и левого носовых ходов могут быть различными. При возникновении препят­ствия движению трубки в одном из них следует проводить процедуру на другом. Для назотрахеальной интубации при­меняют длинные трубки, которые должны быть примерно на один номер меньше трубки для оротрахеальной интуба­ции. При несоблюдении этих правил легко повредить хрящи носа, раковины и перегородку.

Рис. 31.2. Верхние дыхательные пути.

1 — верхняя носовая раковина; 2 — средняя носовая раковина; 3 — нижняя носовая раковина;

4 — верхний носовой ход; 5 — средний носовой ход; 6 — нижний носовой ход; 7 — глотка; 8 — надгортанник; 9 — складка преддверия гортани; 10 — голосовая складка; 11 — трахея.

В подслизистом слое полости носа проходит большое количество кро­веносных и лимфатических сосудов. В области средней и нижней раковин имеется множество мелких сосудов, образующих пещеристые сплетения, которые при интубации могут служить источником кровотечения. Крово­снабжение полости носа осуществляется ветвями aa.maxillaris, ophtalmica, facialis.

У детей полость носа относительно уже, чем у взрослых. Слизистая оболочка носа тонкая, хорошо васкуляризированная, но в отличие от тако­вой у взрослых не имеет развитой пещеристой ткани, чем и объясняется редкость носовых кровотечений у грудных детей.

Полость рта. При открывании рта видна ротовая полость (cavitas oris) с хорошо известными анатомическими образованиями. При интубации врач видит ротовую полость в «перевернутом» изображении (рис. 31.3).

Верхней частью полости рта является небо (palatum), которое делится на переднюю и заднюю части, т.е. на твердое и мягкое небо. Между небными дужками, мягким небом и корнем языка находится пространство, через ко­торое полость рта сообщается с полостью глотки. Оно называется перешей­ком зева (isthmus faucium). От задней поверхности небно-язычной дужки от ходит тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangu-laris). Небные миндалины располага­ются с каждой стороны между перед­ней и задней небными дужками.

1 — язык; 2 — небный язычок; 3 — миндалины; 4 — мягкое небо; 5 — твердое небо; 6 — шов неба; 7 — небно-глоточная дуга; 8 — перешеек зева.

Язык (lingua) — мышечный орган, в котором различают две части: пе­реднюю, свободную часть, или тело языка, и заднюю — корень языка.

У детей размеры языка относи­тельно больше, чем у взрослых. Уве­личение его (в частности, при ожоге) является причиной затруднений при интубации. Богатая сеть кровенос­ных и лимфатических сосудов под языком позволяет применять различ­ные препараты сублингвально, в том числе в виде инъекций.

Глотка (pharynx) является час­тью верхних дыхательных путей и пищеварительной трубки. Она про­должается от основания черепа до

уровня Cvi-vii- Соответственно органам, расположенным кпереди от глот­ки, различают три ее части: верхнюю (pars nasalis), среднюю (pars oralis) и нижнюю (pars laryngea). Спереди в верхней части глотки в нее открывают­ся две хоаны, соединяющие ее с полостью носа. Средняя часть глотки спе­реди сообщается с полостью рта через зев. Нижняя часть расположена по­зади гортани — от уровня входа в гортань до нижнего края перстневидного хряща гортани, на уровне которого она входит в пищевод. На боковой стенке глотки с каждой стороны находится воронкообразной формы гло­точное отверстие слуховой трубы, соединяющее ее с полостью среднего уха. Эти отверстия находятся на уровне прикрепления заднего конца ниж­ней носовой раковины.

Наиболее частыми причинами нарушения проходимости верхней и средней частей глотки, имеющих прямое отноше­ние к функции дыхания, являются воспалительные процес­сы, в частности заглоточный абсцесс.

Гортань {larynx}. При приподнимании надгортанника виден вход в гортань (aditus laryngis), ограниченный спереди задней поверхностью над­гортанника, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и по бокам — черпалонадгортанными складками (рис. 31.4). Полость гортани (cavitas laryngis) у взрослых имеет форму песочных часов. Верхняя, расширенная часть называется преддверием гортани (vestibulum laryngis). Средняя, наи более суженная часть гортани представляет собой голосовой аппарат, огра­ниченный вверху парной преддверной (plica vestibularis), а внизу голосовой (plica vocalis) складками (рис. 31.5). Щель между преддверными складками называется щелью преддверия (rima vestibuli), а между голосовыми связка­ми — голосовой щелью (rima glottidis). Углубление между преддверной и голосовой складками называется желудочком гортани (ventriculus laryngis).

Рис. 31.4. Надгортанник и вход в гортань.

1 — надгортанник; 2 — передняя (а) и задняя (б) части голосовой щели; 3 — межчерпаловидная вырезка; 4 — рожковидный бугорок; 5 — голосовая связка; 6 — связка преддверия гортани; 7 — черпалонадгортанная дуга; 8 — глоточно-надгортанная складка; 9 — надгортанно-язычная бо­ковая складка; 10 — надгортанно-язычная средняя складка.

Голосовая щель — самая узкая часть полости гортани, поэ­тому голосовые связки могут быть легко травмированы при интубации.

В голосовой щели различают передний — большой отдел, расположен­ный между связками (pars intermembranacea), и задний — меньший отдел, находящийся между голосовыми отростками черпаловидных хрящей (pars intercartilaginea). Спереди голосо­вые связки прилежат к щитовидно­му хрящу. Голосовая складка со­держит голосовую связку (lig. vo-cale) и голосовую мышцу (m. vo­calis). Часть гортани, лежащая ниже голосовой щели, называется подголосовой полостью (caviim in-iraglotticLim). Постепенно сужива­ясь, она на уровне перстневидного хряща переходит в гортань.

I — надгортанник; 2 — складка преддверия; 3 — желудочек гортани; 4 — голосовая складка; 5 — подголосовая полость; 6 — тра­хея; 7 — перстневидный хрящ; 8 — черпало-пидный хрящ; 9 — преддверие гортани.

Гортань новорожденного ко­роткая, имеет форму воронки. До 1 года она более округлая, чем в дальнейшем. Она расположена высоко, на три позвонка выше, чем у взрослого. Хрящи детской горта­ни в отличие от таковых у взрослых не оссифицированы. У детей гор­тань относительно широкая в об­ласти голосовых связок, но значи­тельно сужена в нижней части, на уровне перстневидного хряща.

Отек слизистой оболочки нижней части гортани у детей наиболее опасен, так как значительно уменьшает просвет дыхательных путей и может быть причиной их полной об­струкции (в частности, при крупе). У взрослых наиболее часто причиной дыхательных расстройств является наруше­ние проходимости дыхательных путей на уровне голосовой щели, например в результате отека голосовых связок после травматичной интубации.

При глотании гортань смещается вверх и вниз, а при надавливании — кзади и в стороны. Основная функция гортани — защита от попадания в дыхательные пути инородных тел. Кроме того, гортань выполняет кашле-вую, дыхательную и голосовую функции.

Надгортанник (epiglottis) — эластический хрящ, выступающий над верхней вырезкой щитовидного хряща. Он имеет форму древесного листа, может быть тонким и длинным, коротким и толстым и не всегда виден при прямой ларингоскопии, особенно у лиц гиперстенического телосложения. Тугоподвижность и неподвижность в шейном отделе позвоночника резко ограничивают возможности прямой ларингоскопии. Надгортанник как бы прикрывает вход в гортань со стороны глотки.

Рис. 31.6. Хрящи гортани.

а — вид спереди; б — вид сбоку. 1 — подъязычная кость; 2 — щитовидный хрящ; 3 — перстне­видный хрящ; 4 — перстнещитовидная мембрана; 5 — трахея; 6 — надгортанник; 7 — место пункции перстнещитовидной мембраны.

Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) имеет типичную форму: его верхний край выступает на передней поверхности шеи в виде угла. Этот хорошо прощупываемый через кожу участок хряща называется гортанным выступом. На верхнем и нижнем краях щитовидного хряща имеются вы­резки. Вверху хрящ соединен связкой с подвижной подъязычной костью, а внизу — с перстневидным хрящом (рис. 31.6).

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) имеет форму перстня, су­женная часть которого расположена кпереди, а расширенная кзади. Он находится ниже щитовидного хряща и хорошо определяется при паль­пации.

Щитовидный и перстневидный хрящи спереди соединены между собой конусовидной мембраной (lig. cricothyroideum), которая является важным анатомическим ориентиром при операции крикотиреоидотомии или пункции этой мембраны.

Мембрана находится близко под кожей, легко пальпируется, менее васкуляризована, чем трахея. Ее средние размеры — 0,9х3 см.

Крикотиреоидотомию или пункцию мембраны производят только по экстренным показаниям, в случаях угрожающей асфиксии из-за частичной или полной обструкции дыха­тельных путей на уровне голосовой щели и выше нее, при невозможности интубации трахеи. При правильно прове­денной крикотиреоидотомии повреждение щитовидной же­лезы и сосудов шеи исключается. Методика крикотиреоидо­томии заключается в поперечном рассечении кожи на про­тяжении около 1,5 см строго над мембраной, отслоении подкожной жировой клетчатки, поперечном рассечении самой мембраны и введении в отверстие трубки с внутрен­ним диаметром не менее 4—5 мм. Данный диаметр трубки достаточен для спонтанного дыхания.

Пункция крикотиреоидной мембраны иглой меньшего диаметра с на­саженным пластмассовым катетером не приводит к восстановлению аде­кватного спонтанного дыхания, но позволяет обеспечить трансларингеаль-ную струйную вентиляцию легких путем подачи кислорода и сохранить жизнь больного на период, пока не будет завершена интубация.

Рассечение и пункцию крикотиреоидной мембраны не ре­комендуется применять у детей младшего возраста.

Черпаловидный хрящ (cartilago arytenoidea) — парный орган, имеет вид трехсторонней пирамиды. С черпаловидным хрящом соединяются мышцы гортани, к его голосовому отростку прикрепляются голосовая связка и го­лосовая мышца. Сокращение перстнещитовидной и перстнечерпаловид-ной мышц приводит к ларингоспазму. При сокращении перстнещитовид­ной мышцы, находящейся на передней поверхности гортани, задняя часть перстневидного хряща отходит кзади. К задневерхней поверхности перст­невидного хряща плотно примыкают два черпаловидных хряща. При отве­дении этих хрящей происходит замыкание связок. Латеральная перстне-черпаловидная мышца ротирует голосовой отросток черпаловидного хряща к средней линии, приводя к закрытию заднего отдела голосовой щели.

Повреждение черпаловидного хряща может возникнуть в результате травмы его клинком ларингоскопа при интуба­ции трахеи в момент приподнимания надгортанника вместе с голосовой щелью. Голосовые отростки черпаловидных хрящей могут быть повреждены при насильственной инту­бации трубкой большего размера.

Трахея и бронхи. Трахея — эластичная трубка, стенки которой состоят из хрящевых колец. Она является продолжением гортани и простирается до места деления на два главных бронха. У новорожденного емкость трахеи и бронхов является относительно большой по сравнению с размерами тела. Длина трахеи при рождении составляет 4 см, у взрослых -— от 9 до 15 см. Ее поперечный диаметр несколько больше переднезаднего. У новорожден­ного поперечный диаметр трахеи равен 5 мм, а у взрослых — в среднем 15 мм (табл. 31.1).

Таблица 31.1.

Размеры трахеи в постнатальный период [Scammon R.E., 1923]

Трахея может несколько менять свою форму и превращаться при инту­бации в цилиндр. Вытянутая в виде цилиндра трахея у мужчин достигает диаметра 16—23 мм, у женщин — 13—16 мм.

У мужчины расстояние от резцов до голосовых связок составляет в среднем 13 см, от резцов до бифуркации трахеи — 26 см. Эти величины ва­рьируют, поэтому желательно в каждом случае примерять эндотрахеальную трубку. Для этого трубку размещают рядом с головой пациента и, приме­ряя, учитывают естественную кривизну и длину трахеи. Кончик трубки должен располагаться на уровне яремной ямки, что соответствует середине длины трахеи. Следующими ориентирами являются угол нижней челюсти и угол рта. Измеренное расстояние от угла рта до яремной ямки соответст­вует расстоянию от резцов до середины трахеи. У взрослых трахея распола­гается на уровне C_VI—T_V, а бифуркация трахеи — на уровне остистого от­ростка t|v.

У новорожденных главные бронхи отходят от трахеи почти под одина­ковым углом. У взрослых правый главный бронх отходит от трахеи более вертикально, чем левый, образуя угол около 25°. Левый главный бронх об­разует с трахеей угол около 45°. Длина правого главного бронха у взрослого составляет примерно 2,5 см, а диаметр — 1,8 см. Левый главный бронх уже и длиннее правого. Длина его 5 см, диаметр 1,6 см.

Таким образом, частое проведение интубационной трубки в правый главный бронх объясняется анатомическим строением трахеобронхиально-го дерева.

Причинами затруднений при назотрахеальной и оротрахеальной инту­бации в связи с анатомическими особенностями могут быть обструкция носовых ходов, дефекты носовой перегородки, анкилоз височно-нижнече-люстного сустава, шатающиеся зубы, микрогнатия, переломы нижней че­люсти, увеличенные миндалины, органические изменения надгортанника, эпиглоттит, круп, отек гортани, рак гортани, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит и переломы шейного отдела позвоночника, короткая («бычья») шея, рубцовые контрактуры шеи.

В табл. 31.2 приведены размеры применяемых эндотрахеальных трубок.

Кроме того, интубация может оказаться крайне трудной при несоблю­дении правил положения головы и шеи больного с точным выравниванием по средней линии анатомических структур, при проведении ее во внеболь-ничных условиях, при окклюзии дыхательных путей кровью, рвотными массами или другим инородным телом. Вследствие подвижности гортани надавливание на нее пальцами может облегчить проведение интубации. При невозможности интубации или непроходимости верхних дыхательных путей может быть проведена пункция трахеи на уровне 1-го и 2-го ее колец. Иглу при этом направляют каудально в просвет трахеи под углом 45°. Транстрахеальная и трансларингеадьная струйная ВЧИВЛ обеспечива­ет поддержание адекватного газообмена в течение 30 мин и более.

Таблица 31.2.