Алгоритмы реанимационных мероприятий

Обеспечение адекватного дыхания. Головной мозг должен непрерывно снабжаться кислородом, а уровень СОз крови не должен превышать нор­мальные значения. Адекватная оксигенация и РаСО^ зависят от достаточ­ного дыхания.

Восстановление проходимости дыхательных путей — первый этап лече­ния больного в коматозном состоянии. Если имеется закупорка дыхатель­ных путей, нужно попытаться очистить их с помощью отсасывания, а затем произвести интубацию трахеи трубкой с манжеткой. При этом необ­ходимо соблюдать осторожность, поскольку всякая дополнительная гипок­сия может ухудшить состояние больного. Следует запрокинуть голову больного назад, приподнять нижнюю челюсть и проводить ИВЛ кислоро­дом с помощью маски и мешка Амбу. При травме шейного отдела позво­ночника интубацию производят без разгибания шеи, в крайнем случае путем трахеостомии. Если немедленная интубация оказалась невозмож­ной, необходима коникотомия. Раздражение трахеи может вызвать силь­ную адренергическую или вагусную реакцию, поэтому рекомендуется лег­кая премедикация с обязательным введением атропина (0,5—1 мг).

Искусственная вентиляция легких. Если имеются выраженные дыха­тельные нарушения, следует применить респираторную поддержку путем ВИВЛ (до завершения обследования). Для предотвращения гиповентиля-ции, кашля, мышечного напряжения используют седативные средства. При этом отсутствует возможность наблюдения неврологической картины, но существенно снижается риск вторичного ухудшения.

Режим ИВЛ устанавливают таким образом, чтобы РаО₂ поддержива­лось выше 100 мм рт. ст. и РаСО₂ — в пределах 30—35 мм рт. ст. При тщательном наблюдении введенную эндотрахеальную трубку можно оставить на неделю и более. Если же вероятна длительная кома, показана трахеостомия, которую проводят примерно через неделю.

Необходимо помнить, что каждая минута дыхательных или циркуля-торных нарушений при коме увеличивает первичное повреждение. Необ­ходимо немедленно восстановить проходимость дыхательных путей и обес­печить оптимальный уровень кислорода и углекислого газа в артериальной крови. ИВЛ показана во всех случаях гиповентиляции.

Поддержание адекватного кровообращения. Кровообращение должно быть достаточным для адекватного снабжения головного мозга кислоро­дом. Нужно обеспечить мониторинг АД, частоты и ритма сердечных сокра­щений и проводить коррекцию нестабильных показателей гемодинамики и сердечных аритмий.

Необходимо установить систему для внутривенных вливаний, устра­нить гиповолемию и при наличии показаний ввести инотропные и вазоак-тивные средства. При АД ниже 100 мм рт.ст. применяется допамин, а при выраженной гипертензии — нитропруссид натрия или нитроглицерин. Редкий пульс может быть признаком атриовентрикулярной блокады. В этих случаях требуется срочная электрокардиография для уточнения диагноза и неотложной кардиостимулирующей терапии.

Необходимо восстановить ОЦК, СВ, создать умеренную гемодилюцию, ввести средства для улучшения реологических свойств крови, поддерживать нормальный уровень ЦВД, поскольку его изменения могут быть причиной неадекватного мозгового кровотока и внутричерепной гипертензии.

При отсутствии ауторегуляции мозгового кровотока, что предполагает­ся у любого больного с нарушенным сознанием, следует помнить, что моз­говой кровоток зависит исключительно от величины среднего АД (АД должно быть примерно 100 мм рт.ст.). У больных пожилого возраста АД не должно быть ниже привычного уровня, а у молодых — ниже 80 мм рт.ст.

Необходимо помнить, что стабильная гемодинамика без значительных колебаний АД и пульса создает благоприятные условия для дальнейшего лечения и диагностики комы.

Контроль уровня глюкозы в крови. Возможность гипогликемии предпо­лагается во всех случаях комы. Поэтому рекомендуется ввести больному глюкозу как энергетический субстрат для мозга, предварительно взяв ана­лиз крови на сахар, не дожидаясь его результата. Разовая доза глюкозы равна 25 г (50 мл 50 % раствора глюкозы). В случае продолжающейся ги­погликемии эта доза может оказаться недостаточной. Риск стойкого пора­жения мозга при гипогликемии значительно опаснее временного незначи­тельного углубления гиперосмолярности при диабетической или гиперос-молярной коме. Гипергликемия должна быть также устранена. Нормаль­ный уровень глюкозы крови — важное условие для лечения комы.

Снижение внутричерепного давления. Для снижения внутричерепного давления применяют гипервентиляцию, поскольку она вызывает вазоконстрикцию артериол мозга и мягкой мозговой оболочки. Рекомендуемый уровень РаСОз 20—30 мм рт.ст. В этих условиях происходит снижение це­ребрального кровотока, церебрального объема и внутримозгового давле­ния. Недостатками этого метода являются гипоперфузия и снижение DO;, вследствие сдвига кривой диссоциации влево. Эффект гипервентиляции может истощиться через 1 сут после начала лечения. Гипервентиляция по­казана только при повышенном внутричерепном давлении, не применяет­ся при сниженном мозговом кровотоке. Наибольший положительный эф­фект наблюдается у лиц молодого возраста с преобладающей симптомати­кой отека мозга при интактной функции ствола. Во всех других случаях показана нормовентиляция.

Применение маннитола. Эффективность маннитола связывают с тем, что этот препарат, как и другие осмотические диуретики, снижает внут­ричерепное давление. Одним из важных условий лечебного действия маннитола является интактность ГЭБ. В тех случаях, когда ГЭБ повреж­ден, маннитол применять не следует, так как возможен отек в зонах по­вреждения.

Установлено, что при нарушении ауторегуляции мозгового кровотока маннитол может увеличивать последний, а снижение внутричерепного давления будет выражено значительно меньше. Кроме того, нельзя забы­вать о ребаутфазе, возникающей после применения маннитола. Некоторые исследователи подтверждают эффективность низких доз маннитола (0,25 г/кг массы тела), применяемых под контролем внутричерепного дав­ления.

Если при обследовании больного обнаружены субдуральная или эпи-дуральная гематома и состояние ухудшается, необходимо срочное удаление гематомы путем наложения фрезевых отверстий.

Нельзя забывать о существовании экстрацеребральных факторов по­вышения внутричерепного давления: гипоксии, гиперкапнии, нарушении дренажной функции бронхов, кашле, судорогах, повышении ЦВД и др. Это нужно учесть при лечении и, по возможности, устранить.

Снятие судорог. При развитии повторных судорожных припадков или генерализованных судорог необходимо провести срочную антисудорож­ную терапию, поскольку судороги углубляют мозговые нарушения. Для снятия судорог внутривенно вводят диазепам (седуксен) в дозе от 3 до 10 мг, в случае недостаточного эффекта или повторения судорог необхо­дим барбитуровый наркоз. Первоначальная доза тиопентала натрия со­ставляет 100—150 мг (10—15 мл 1 % раствора), затем раствор тиопентала вводят постоянно — лучше с помощью инфузомата — со скоростью 150 мг/ч. Обычно при барбитуровом наркозе требуются проведение ИВЛ и непрерывный контроль за гемодинамикой. При очаговых эпилептичес­ких припадках наркотические дозы противосудорожных препаратов не применяются.

Нормализация температуры тела. Метаболические и структурные на­рушения могут также вести к гипер- или гипотермии, и эти состояния могут усугубить нарушения метаболизма мозга. Гипертермия опасна тем, что увеличивает метаболические потребности головного мозга, нереализуе­мые во время комы и, таким образом, может углубить метаболические на­рушения. Если повышение температуры тела связано с инфекцией (сеп­сис, менингит), следует провести анализ крови для идентификации флоры и начать антибактериальную терапию, сочетая ее с антипиретической. По­вышение температуры тела до 42—44 "С и сухость кожных покровов позво­ляют предположить тепловой удар, при котором необходимо срочное лече­ние — холодные обертывания, снижение температуры тела почти до нор­мального уровня.

Переохлаждение организма может наступить в любое время года. Оно часто возникает при отравлении алкоголем, барбитуратами, седативными препаратами, кровопотере, травматическом шоке. Кома как следствие гипотермии развивается только при снижении температуры тела до 31° С и ниже. Больных с гипотермией следует постепенно согревать до температу­ры выше 35° С.

Восстановление параметров водно-электролитного и кислотно-основ­ного равновесия. Нормализация водного и электролитного баланса — важ­ное условие лечения коматозного состояния. Определение осмолярности плазмы и КОД плазмы позволяет проводить корригирующую терапию на ранних этапах лечения. Изменения баланса электролитов — натрия, калия, магния, кальция и фосфора — также могут быть причиной неврологичес­ких нарушений. При гипонатриемии назначают растворы хлорида натрия, при острой травме — гипертонические. Следует подчеркнуть опасность применения гипотонических растворов, способствующих клеточному отеку. При снижении уровня общего белка и альбуминов показана инфу-зия растворов альбумина и плазмы. Важно поддерживать константы осмо­лярности и КОД на нормальном уровне. При метаболическом ацидозе или алкалозе проводят соответствующую терапию. Важно не допустить респи­раторного ацидоза и вовремя начать ИВЛ.

Следует помнить, что респираторный алкалоз с одновре­менной ощелачивающей терапией может ухудшить состоя­ние больного. К введению бикарбоната натрия нужно отно­ситься с осторожностью, так как возможны отрицательные последствия.

Люмбальная пункция. При наличии компьютерной томограммы, ис­ключающей внутримозговое кровоизлияние или большинство субарахнои-дальных кровоизлияний, люмбальная пункция ограничивается диагности­кой менингоэнцефалитов, редких видов субарахноидальных кровоизлия­ний или коматозных состояний, причина которых не выявлена при ком­пьютерной томографии. Кровянистая жидкость почти всегда наблюдается при супратенториальных кровоизлияниях, ксантохромия — при субдуральных гематомах.

При обширных супратенториальных повреждениях люмбальная пункция может быть опасной. Градиент давления между супратенториальными и по­ясничными отделами может увеличиться, способствуя транстенториально-му вклиниванию.

Экстренные лабораторные исследования при метаболической коме:

• анализы венозной крови — рН, K, Na⁺, Cl^-, Mg²⁺, глюкоза, ацетон, мочевина, осмолярность, Hb, Ht;

• анализы артериальной крови — PO₂, PCO₂;

• анализ цереброспинальной жидкости (по показаниям) — наличие клеток, окраска по Граму, глюкоза;

• электрокардиография.

Желательно проведение компьютерной томографии и электроэнцефа­лографии. Во всех случаях комы неясного происхождения проводят токси­кологические анализы крови и мочи.