§ 2. Показатели физического развития и методы их исследования

Проведение антропометрических исследований осуществляется согласно общепринятой унифицированной методике Арон-Славицкой.

Объем обязательных антропометрических исследований дифферинцируется в зависимости от возраста ребенка: до 3-х лет - рост стоя, масса тела, окружность трудной клетки в покое, свыше 7 лет - рост стоя, масса тела, окружность грудной клетки в покое, на максимальном вдохе и выдохе.

Ведущими антропометрическими признаками, несущими оценочную информацию для установления степени физического развития ребенка, являются рост, масса тела и окружность грудной клетки в покое. Что касается включаемых в программу антропометрического обследования таких показателей, как окружность головы (у детей до 3-х летнего возраста) и грудной периметр на вдохе и выдохе (у школьников), то они несут нетерапевтическую информацию и к оценке степени и гармоничности физического развития отношения не имеют.

Соматометрия включает определение длинников тела, диаметров, окружностей и взвешивание массы тела.

Измерение длины тела у детей в возрасте до 1 года производится лежа деревянным ростометром. Ребенка укладывают на спину таким образом, чтобы голова плотно прикасалась верхушечной точкой к вертикальной неподвижной планке ростометра. Голова устанавливается в положение, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находились бы в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка должны быть выпрямлены легким надавливанием левой руки на колени; правой рукой подводят подвижную планку ростометра плотно к пяткам, сгибая стопы до прямого угла. Отчет ведется по шкале ростометра с точностью до 0,5 см.

При измерении роста детей старше 1 года используют деревянный вертикальный ростомер. Ребенок становится спиной к его вертикальной стойке, касаясь последней пятками, ягодицами и межлопаточной областью (но не затылком!); голова ребенка находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха расположены в одной горизонтальной плоскости, перпендикулярной вертикальной стойке ростомера. Подвижная планка ростомера опускается до полного соприкосновения с верхушечной точкой головы (без надавливания) и снимаются показатели с точностью до 0,5 см. Следует помнить, что антропометрические исследования у детей и, прежде всего, измерение роста следует проводить в первую половину дня, т. к. под тяжестью тела за счет сдавливания межпозвоночных дисков и уплощения свода стопы, длина тела ребенка к концу дня существенно изменяется.

Определение веса (масса) тела детей раннего возраста производится на чашечных весах (с точностью до 10 г). Дети после 1 года взвешиваются на рычажных медицинских весах (с точностью до 50 г). Во время взвешивания ребенок должен встать на середину площадки весов. Взвешивание детей необходимо проводить натощак или не ранее 1,5-2 часов после приема пищи.

Окружность грудной клетки измеряется прорезиненной сантиметровой лентой, которая должна время от времени заменяться новой, т. к. она быстро изнашивается и вытягивается. Рекомендуется заменять ее через 450-500 исследований. Лента накладывается сзади под нижними углами лопаток (они хорошо выявляются при поднятии рук вверх), спереди прикрывает нижние сегменты околососковых кружков (у старшеклассниц в пубертатном периоде лента спереди проходит по верхнему краю корня грудной железы на уровне четвертого межреберья). При измерении необходимо натянуть ленту и слегка прижать мягкие ткани. Конец ленты с началом отсчета всегда должен находится справа.

При измерении грудного периметра во время паузы исследуемому предлагают громко считать или разговаривать. После измерения в паузе, не отрывая ленты исследуемому предлагают сделать максимальный вдох и задержать дыхание для взятия показания, а затем максимальный выдох. Точность измерения - 0,5 см.

Окружность головы измеряют наложением ленты сзади на выступ затылочного бугра, а спереди - через лобные бугры по надбровным дугам. Точность измерения - 0,5 см.

При правильной осанке прказатели глубины шейного и поясничного изгибов близки по значению и колеблются в пределах 3-4 см. в младшем и 4-4,5 см -среднем и старшем возрасте, корпус удерживается прямо, голова поднята, плечи находятся на одном уровне, живот подтянут, ноги прямые.

При сутуловатой осанке увеличивается глубина шейного изгиба, но сглаживается поясничный, голова наклонена вперед, плечи опущены.

При лордотической осанке увеличивается поясничный изгиб, сглаживается шейный,. живот выпяячен, верхняя часть туловица несколько наклонена назад. При кифотической осанке наблюдается увеличение шейного и поясничного изгибов, спина круглая, плечи опущены, голова наклонена кпереди, живот выпячен. Выпрямленная осанка характеризуется сглаживанием обоих изгибов, спина выпрямлена, живот подобран.

Стопа: различается нормальная, уплощенная и плоская. Состояние свода стопы определяют визуально и пальпаторно. В неясных случаях применяют метод планографии. Планограф представляет собой деревянную рамку высотой 2 см и размером 40х40 см, на которую натянуто полотно, а поверх него полиэтиленовая пленка. Полотно снизу смачивается чернилами для авторучки в разведении 1:1. На пол под окрашенную сторону планографа кладется лист чистой бумаги. Для получения отпечатки стопы обследуемый ставит одну или обе ноги на полиэтиленовую пленку плантографа, окрашенная ткань прогибается и оставлят на бумаге отпечаток стопы. На полученном отпечатке праводят линии от середины пятки ко второму межпальцевому промежутку и к середине основания первого пальца. Если контур отпечатка стопы в серединной части не перекрывает линии, стопа нормальная, если перекрывает первую линию - уплощенная, если вторую - плоскостопие. Дети с уплощенной стопой и плоскостопием должны направляться к ортопеду.

Степень полового развития является неотъемлемой частью характеристики физического развития и определяется по совокупности развития вторичных половых признаков: волосистости на лобке и в подмышечных впадинах. Кроме того, у девочек - по развитию молочной железы и времени появления менструаций, а у юношей - по развитию волосяного покрова на лице, кадыка и мутации голоса.

Уровень полового созревания обозначается формулой, в которой фиксируются стадии выраженности вторичных половых признаков в баллах.

Развитие волос на лобке:

- отсутствие волос Ро

- единичные короткие волосы Р1

- волосы длинные, густые в центре лобка Р2

- волосы длинные, вьющиеся, густые, на всем треугольнике лобка Р3

- волосы расположены по всей области лобка; переходят на бедра, вдоль белой линии живота, образуя форму ромба Р4

Развитие волос в подмышечной впадине

- отсутствие волос АХо

- единичные волосы АХ1

- волосы в центре впадины АХ2

- волосы по всей подмышечной впадине, густые АХ3

Развитие волосяного покрова на лице:

- отсутствие волос F0

- появление единичных длинных волос или выраженного “пушка” на лице F1

Изменение тембра голоса:

- отсутствие мутации голоса V0

- появление мутации голоса V1

Изменение щитовидного хряща гортани:

- отсутствие изменений L0

- увеличение щитовидного хряща гортани (появление кадыка) L1

Развитие грудных желез

- детская стадия Ма0

- железы не выдаются, сосок поднят над околососковом кружком Ма1

- околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выдаются Ма2

- женская стадия - сосок поднимается над околососковым кружком, железы принимают размеры и форму как у взрослых Ма4

Наличие или отсутствие менструаций:

и возраст их появления Ме 13

Темп морфологического созревания находится во взаимосвязи с типом конституции у детей. В широком понимании конституция - это комплекс морфологических, функциональных и реактивных свойств организма, определяющих взаимодействие индивидуума со средой. В силу относительной доступности, надежности, наглядности в конституциологии преобладающим стал морфологический подход к оценке типов конституции, основанный на использовании антропометрических показателей. Физиолого-функциональное направление, позволяющее классифицировать типы по показателям нервной, эндокринной и других систем организма, менее разработано, особенно в плане практического использования.

В основу диагностики типов конституции или соматотипов положено выделение определенных групп детей, характеризующимися сходными типами телосложения. Существуют многочисленные теории учения о конституциях и разнообразные схемы конституционных типов. В нашей стране для определения типов конституции у детей и подростков используют модифицированную методику советских антропологов В.Г. Штефко, А.Д. Островского, В.В. Бунака. Методика предусматривает выделение пяти типов телосложения: астеноидного, торакального, мышечного, дигестивного и неопределенного.

Тип телосложения определяют по совокупности соматических показателей, дополненных данными соматометрии. Ведущими показателями для определения типа конституции являются: форма грудной клетки, спины, живота, ног, развитие костяка, мышечной и жировой ткани. По сочетанию у каждого ребенка этих соматоскопических показателей можно определить, к какому типу конституции он относится.

Астеноидный тип. Удлинение конечности и тонкий костяк. Грудная клетка уплощенная, вытянутая, суженная книзу, эпигастральный угол острый. Спина, как правило, сутулая, с выступающими лопатками. Живот впалый или прямой. Мускулатура развита слабо, тонус плохой. Подкожножировой слой крайне незначителен, хорошо виден костный рельеф. Форма ног чаще О-образная.

Торакальный тип - грацильный, относительно узко сложенный тип. Грудная клетка цилиндрическая, реже слегка уплощенная, эпигастральный угол ближе к прямому или прямой. Спина прямая, иногда с выступающими лопатками. Живот прямой. Мышечный и жировой компоненты развиты умеренно, причем последний может быть и мал. Тонус мышц достаточно высок. Ноги чаще прямые, но могут быть и О-образные и Х-образные.

Мышечный тип - массивный скелет с четко выраженными эпифизами, особенно в предплечье и коленном суставе. Грудная клетка цилиндрическая, округлая, одинакового диаметра по всей длине. Спина прямая, с нормально выраженными изгибами. Живот прямой, с хорошо развитой мускулатурой. Мышечный компанент развит особенно хорошо, значителен как объем мышц, так и их тонус. Жироотложение умеренное, костный рельеф сглажен. Форма ног прямая, возможна О- или Х- образная форма.

Дигестивный тип - грудная клетка широкая и короткая, расширенная книзу, эпигастральный угол тупой. Живот выпуклый, обычно с жировыми складками, особенно над лобком. Спина прямая или уплощенная. Костный компонент развит хорошо, скелет крупный, массивный. Мышечная масса обильная и имеет хороший тонус. Подкожный слой хорошо развит, образует складки на животе, спине, боках. Костный рельеф не просматривается совершенно. Ноги короткие, обычно Х-образные или прямые, О-образные встречаются редко.

В пределах каждого типа телосложения можно выделить детей, у которых тип телосложения отчетливо выражен и поэтому диагностируется достаточно четко. У ряда детей тип телосложения отличается меньшей выраженностью, что затрудняет его диагностику. Нередко такие дети сочетают черты двух смежных типов, и тогда их телосложение определяют как астеноидно-торакальное, торакально-астеноидное, торакально- мышечное и т.д.

Если обследуемый несет черты двух или более несмежных типов, то его конституцию расценивают как неопределенную. К этой группе относят детей с патологически измененной грудиной и ребрами (куриная грудь, грудь сапожника и т.д.).

Тип конституции формируется в процессе роста и развития и зависит от совокупности воздействия многочисленных эндо- и экзогенных факторов. Конституциональные различия становятся более отчетливыми с возрастом. Среди подростков увеличивается число представителей мышечного и дигестивного типов. На протяжении постиатального периода развития достаточно устойчиво телосложение у выраженных представителей астеноидного типа.

Связи темпа созревания и типа конституции характеризуют определенными половыми различиями. Ускоренное половое созревание типично для девочек дигестивного и мышечного типов. Девочки астеноидного типа в период полового созревания нередко отстают от своих сверстниц. Эти различия прослежены по степени выраженности вторичных половых признаков и по возрасту менархе. Ускоренное половое созревание типично для мальчиков мышечного телосложения, позднее развиваются представители дигестивного и астеноидного типов.

Таким образом, принадлежность к тому или иному типу конструкции может быть диагностическими тестом для определения у детей, особенно в допубертатный и препубертатный период, скорости возрастного развития.

В период завершения ростовых процессов, когда темп созревания теряет свою информативность как показатель физического развития, тип телосложения становится основным индикатором морфологических различий у подростков.

Следовательно, темп созревания и тип телосложения - важные характеристики физического развития растущего организма, которые тесно связаны в целостном организме. В ходе онтогенеза их значимость в оценке физического развития неоднозначна. До периода полового созревания, когда формируется конституционный тип, ведущую информацию о физическом развитии ребенка дает темп его морфологического созревания. К 15 годам у девочек 16 и у мальчиков различия по скорости морфологического созревания стираются, тип телосложения к этому возрасту сформировался, он становится ведущим в характеристике физического развития.

В основе различий по скорости возрастного созревания и типам телосложения лежат особенности метаболических процессов в организме, поэтому с этими морфологическими характеристиками организма связана устойчивость детей к заболеваниям, а также успешность умственной и физической деятельности детей и подростков.

Умение оценивать скорость возрастного развития, умение диагносцировать тип телосложения позволяет более целенаправленно подходить к организации профилактических и оздоровительных мероприятий в детских коллективах, а также рекомендовать оптимальные варианты деятельности детей и подростков.

В течение многих десятилетий для оценки физического развития широко применялся метод индексов. Индексы представляли собой соотношение отдельных антропометрических признаков, выраженных в априорных математических формулах. При соответствии индексов исследователи исходили из того, что форма тела у людей геометрически подобны друг другу и что размеры тела человека изменяются строго пропорционально.

На смену индексам пришел профиль физического развития, предложенный в 1910 г. русским санитарным врачом И.И. Моллесоном. Однако формула Моллесона содержала ряд недостатков, главным из которых было отсутствие взаимообусловленной связи между признаками, входящими в формулу.

В настоящее время наиболее распространенным методом оценки физического развития индивидуума являются метод корреляции (по шкалам регрессии) и метод непараметрической статистики (центильный анализ).

Центильный метод, как и регрессионный, является строго региональным, а потому использование в наших условиях московских, горьковских и др. центильных таблиц является грубым искажением истинных показателей физического развития детей и подростков.

Сущность центильного метода заключается в следующем. Все результаты измерений одного признака располагают в восходящей градации в виде упорядоченного ряда. Этот упорядоченный ряд, охватывающий весь диапазон колебаний признака, делят на 100 интервалов, попадание в которые имеют равные вероятности. Размеры таких центильных интервалов в абсолютных единицах измерений неодинаковы. Центральной тенденцией упорядоченного ряда является 50-й центиль (меридиана).

Обычно, для характеристики распределения приводят не все 100, а лишь 7 фиксированных центилей: 3-й, 10- й, 25-й, 75-й, 90-й и 97-й.

3-й центиль - это величина исследуемого признака, меньше которой он наблюдается в 3% вариант выборки. Величина признака меньше 10-го центиля встречается у 10% вариантов выборки и т.д. Промежутки между центильными вероятностями получили название центильных интервалов (“коридоров”, “каналов”). Выделяют 8 неодинаковых по величине центральных интервалов, каждый из которых получил свое наименование как оценка соответствующей величины анализируемого признака.

1-й интервал включает величины до центильной вероятности, равной 3%. Показатели, попадающие в 1-й интервал, оценивают как очень низкие.

2-й интервал включает величины между 3-м и 10-м центилями, показатели расцениваются как низкие.

3-й интервал включает величины между 10-м и 25-м центилями, эти показатели расцениваются как сниженные.

4-й интервал включает величины между 25% и 50%, а 5-й интервал- между 50% и 75% центильными вероятностями. Величины, попавшие в 4-й и 5-й интервалы, оценивают как средние.

6-й интервал включает величины между 75-го и 90-го центиля, их оценивают как повышенные.

7-й интервал включает показатели между 90 и 97% центильными показателями вероятностями, их оценивают как высокие.

8-й интервал включает величины выше 97-го центиля, их оценивают как очень высокие.

При центильном методе величину наблюдаемого признака считают типичной, если она находится в пределах 25-75 центилей. Следовательно, за норматив принимают 50% всех значений анализируемой выборки. При использовании сигмального метода за норматив принимают интервал М+ - GR в который входит 68,3% всех значений вариационного ряда.

Индивидуальную оценку морфологических и функциональных показателей проводят по одномерным центильным шкалам.

В этих шкалах по каждому признаку указаны 8 центильных интервалов. Одним из преимуществ центильного метода является возможность построения центильных зон одинаковой вероятности в двумерном пространстве признаков. На этом основана оценка гармоничности физического развития детей по соотношению длины и массы тела по центральным двумерным диаграммам.

Оценка гармоничности развития по номограмме оказывается более точной, чем по одномерным центильным шкалам, поскольку в номограмме центильные интервалы массы тела представлены на единицу длины тела школьников. При оценке гармоничности на осях координат находят значение длины и массы тела школьника. Из данных точек восстанавливают перпендикуляры; точка их пересечения в одном из центильных интервалов номограммы соответствует искомому значению массы тела школьника 4-й и 5-й интервалы номограммы характеризуют гармоничное физическое развитие, 3-й и 6-й интервалы - дисгармоничное, 1-2-й , а также 7-й и 8-й - резко дисгармоничное, за счет дефицита или избытка массы тела.

Для окончательной характеристики физического развития необходимо определить уровень длины и массы тела по одномерным центильным шкалам (диаграммам), а затем по номограмме установить степень их соответствия (гармоничность). На основании данной оценки выделяют три группы физического развития.

Биологический возраст отражает степень созревания различных органов и систем организма в процессе его онтогенетического развития. По степени биологического созревания, школьников одного паспортного возраста, можно разделить на 3 группы:

1) биологический возраст отстает от паспортного;

2) биологический возраст соответствует паспортному;

3) биологический возраст опережает паспортный возраст;

Биологический возраст характеризуется степенью дифференцировки скелета (“костный возраст”). Однако применение этой методики ограничено.

Биологическое созревание мальчиков с паспортным возрастом 6-10 лет, а девочек - 6-9 лет оценивают по длине тела, по годовым прибавкам роста и смене молочных зубов на постоянные. С 11 лет у мальчиков и с 10 лет у девочек, важнейшим критерием морфологического созревания становится степень выраженности вторичных половых признаков.

Для определения биологического возраста оценивают каждый из характеризующих его критериев, а затем, суммируя результаты, относят школьника к одной из вышеуказанных групп. Школьников с отставанием по биологическому созреванию (биологический возраст отстает от паспортного) относят ко II группе здоровья.

Длина тела. При оценке длины тела индивидуальный показатель школьника оценивают по стандартам. При оценке по центильному методу эти значения длины тела ограничены 4-м и 5-м интервалами.

По годовые прибавки роста определяются разностью длины тела в годовом интервале. “Зубной возраст” оценивается по таблице, в которой приведены типичные формулы развития зубов у мальчиков и девочек с 7 до 13 лет. С учетом степени развития, даны порядок смены и предел колебаний зубов.

Степень полового созревания оценивается по таблице, в которой приведены типичные половые формулы и пределы их колебаний у мальчиков и девочек с различными темпами созревания.

Комплексная схема оценки физического развития учитывает как уровень биологического развития, так и морфо-функциональное состояние организма. По данной методике оценку физического развития осуществляют в два этапа.

Первый этап. Устанавливают уровень биологического развития (биологический возраст) по показателям длины тела, его по годовой прибавки, количеству постоянных зубов, степени развития вторичных половых признаков и сроку наступления менструации у девочек. Погодовые прибавки роста рассчитывают путем определения разницы в длине тела по сравнению с предыдущим годом.

Для оценки используют средние показатели уровня биологического развития мальчиков и девочек. Ведущими показателями биологического развития для младшего школьного возраста являются длина тела и число постоянных зубов; в среднем и старшем возрасте - характеристика по годовых прибавок и степень выраженности вторичных половых признаков.

Второй этап включает определение морфо-функционального состояния организма, с использованием шкал регрессии и возрастных стандартов, как для соматометрических, так и физиометрических показателей.

Морфо-функциональное состояние определяется как хорошее (нормальное), гармоничное - 1 степень; ухудшенное, дисгармоничное - за счет уменьшения или увеличения массы тела окружности грудной клетки - (+-II +-) степень; плохое дисгармоничное по сравнению с возрастными нормами - (+- III+-); IV степень - общая задержка физического развития; V - опережение физического развития.

Функциональные показатели сравниваются со средними, что позволяет установить соответствие возрастным нормам.

Физическое развитие, как показатель здоровья, и как показатель эффективности проводимой среди детей оздоровительной работы, приобретает информативную ценность лишь при его оценке в целом обследуемого коллектива.

В научных антропологических исследованиях, оценка физического развития контингента, проводится путем выведения средних арифметических значений, исследуемых антропометрических параметров с их сопутствующими статистическими характеристиками и последующего сравнения их с региональными стандартами физического развития.

В практике мониторинга здоровья оценка физического развития коллектива, как, кстати, и здоровья, дается по удельному весу детей с различными степенями физического развития (группами здоровья) в обследованном коллективе.

Хорошим физическим развитием характеризуется коллектив, 70% членов которого имеют I степень физического развития.