Пневмококковая инфекция

Пневмококковая инфекция — группа различных по клиническим проявлениям заболеваний, обусловленных пневмококком. Чаще характеризуется поражением легких, но может вызывать и другие болезни (менингит, сепсис, ангину, эндокардит и др.).

Этиология. Пневмококк(Streptococcus pneumoniae)представляет собой грамположительный инкапсулированный кокк, растущий в виде пар (диплококк) или коротких цепей. В окрашенных препаратах, приготовленных из экссудатов, иногда встречаются грамотрицательные формы. Содержащиеся в капсуле сложные полисахарнды определяют серотип пневмококка. В настоящее время выделено 84 серотипа. Все они являются патогенными для человека, причем в клинической практике 1, 3, 4, 7, 8, 9 и 12-й типы наиболее часто вызывают заболевания взрослых, а пневмонии и отиты у детей обычно связаны с 6, 14, 19 и 23-м типами. В связи с тем, что существуют перекрестные реакции между полисахаридами пневмококков и других видов бактерий, иммунологическая диагностика (серотипирование) используется реже, чем более специфическая — бактериологическая. До последнего времени считалось, что пневмококки чувствительны к пенициллину и большинству других антибиотиков. Однако появляется все больше сведений о быстром распространении штаммов, резистентных к антибиотикам пенициллинового ряда (до 70%), хлорамфениколу, тетрациклинам и макролидам [MartonA. et al., 1991]. Вместе с тем показано, что наибольшую активность по отношению к указанным штаммам имеют антибиотики флуорохинолинового ряда [Azou-lay-DupuisE. et al., 1991].

Эпидемиология. В настоящее время пневмококковая инфекция является одной из самых распространенных. Ею обусловлено более 80% пневмоний и до 30% гнойных менингитов. Пневмококк может вызывать также фарингиты, отиты, синуситы, эндокардиты, перитониты и другие поражения внутренних органов (при гематогенной диссеминации). Отмечено, что 95% внутригоспитальной пневмококковой инфекции обусловлено антибиотико-резистентными возбудителями. Вместе с тем в последнее время наметилась тенденция к снижению заболеваемости и смертности при данной инфекции благодаря применению поливалентной пневмококковой вакцины. Источником пневмококковой инфекции является только человек (больные различными формами пневмококковой инфекции и здоровые бактерионосители). Инфекция передается воздушно-капельным путем. Учитывая, что пневмококковые ангины, гнойные менингиты, сепсис описаны в соответствующих разделах руководства, в настоящей главе будет рассмотрена лишь острая пневмококковая пневмония.

Патогенез. Пневмококки различных серотипов могут бессимптомно персистировать на слизистых оболочках полости рта и верхних дыхательных путей. Проникновению их в дистальные отделы респираторного тракта препятствуют защитные структуры организма: лимфоидные миндалины, бактерицидные свойства слюны и носовой слизи, мукоцилиарный аппарат трахеобронхиального дерева, фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, гуморальные факторы бронхиального секрета (иммуноглобулины А и G), система комплемента, лизоцим, интерферон, лактоферрин, ингибиторы протеаз). На основании этого следует предположить, что ведущее значение в патогенезе острых пневмоний (ОП) приобретают факторы, нарушающие динамическое равновесие между макро- и микроорганизмами. К таким неблагоприятным обстоятельствам относятся переохлаждение (расстройства микроциркуляции и нарушение мукоцилиарного клиренса), острые респираторные заболевания (угнетение системы местных защитных факторов), переутомление, гиповитаминоз, стрессовые ситуации, десинхронозы и другие факторы, нарушающие резистентность организма. В патогенезе вторичных пневмоний большую роль играют также воздействие ионизирующего излучения, наличие онкологических заболеваний и болезней системы крови (в том числе проводимая в таких случаях химиотерапия), травмы, отравления, ранения, оперативные вмешательства, искусственная вентиляция легких, алкоголизм, заболевания сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов.

Таким образом, очевидно, что причина развития первичной пневмонии лежит в воздействии на организм одного или нескольких неблагоприятных факторов, проявляющихся в нарушении иммунитета и системы неспецифической резистентности. Персистируюшая микрофлора аспирируется при дыхании в дистальные отделы респираторного тракта. Гематогенный и лимфогенный путь инфицирования встречается только при вторичных пневмониях. Попадая в респираторную зону, бактерии, не встречая соответствующего сопротивления, интенсивно репродуцируются и активизируются. Благодаря выделению пневмококками гемолизинов, гиалуронидазы, лейкоцидина резко повышается сосудистая проницаемость, что приводит к началу экссудации в альвеолы. На данном этапе наблюдается распространение инфекции не только бронхогенным путем, но и от альвеолы к альвеоле через поры Кона. Этот процесс образно сравнивают с «растеканием масляного пятна по бумаге». Останавливает движение пневмококка лишь плотная плевральная оболочка и поэтому воспалительный процесс при крупозной пневмонии чаще всего ограничивается одной долей, сопровождаясь однако перифокальной реакцией костальной, междолевой или диафрагмальной плевры, приводя нередко к развитию плеврита.

Экссудативный процесс в альвеолах претерпевает несколько фаз, характеризующихся последовательным поступлением в просвет плазмы и отложением фибрина, выходом эритроцитов и лейкоцитов. Патологоанатомически это находит отражение в стадиях прилива, красного и серого опеченения. Период повышения сосудистой проницаемости сопровождается поступлением в кровь возбудителей и продуктов их жизнедеятельности. Доказано, что начальный период пневмонии обычно сопровождается транзиторной бактериемией артериального русла, т.е. вследствие пассажа через капиллярную сеть происходит естественная санация и гематогенного реинфицирования легких обычно не происходит. Однако именно этот процесс вызывает явления интоксикации и общую реакцию организма.   Предполагается также,  что гиперэргическая реакция,  наблюдаемая при крупозной пневмонии главным образом в виде гемодинамических нарушений, обусловлена анафилоктоидным ответом сенсибилизированного к пневмококку организма. В случае, когда распространение микроорганизмов происходит преимущественно перибронхиально, а дальнейшая трансальвеолярная миграция блокирована мобилизованными защитными резервами, либо во время начатым лечением, пневмонический процесс локализуется на уровне очагов размером 1 — 1,5 см в диаметре, правда иногда с тенденцией к слиянию. Однако зона инфильтрации в таких случаях обычно не превышает 1—2 см, а зона раздражения плевры соответствует площади проекции этих сегментов. Реакция организма при очаговых пневмониях характеризуется как нормо- или гипоэргическая. После завершения экссудативных процессов наступает фаза быстрого уменьшения сосудистой проницаемости вплоть до развития значительного нарушения капиллярного кровообращения. При этом данный процесс охватывает не только зону инфильтрации, но и перифокальные, прилегающие к очагу, отделы, что подтверждается методом перфузионной сцинтиграфии легких. Указанный период сопровождается быстрым уменьшением интоксикации и соответствует началу регрессии пневмонического процесса. Вместе с тем наблюдаются изменения со стороны бронхов пораженного участка легких. Воспалительный отек слизистой оболочки, скопление густой вязкой мокроты приводят к значительному нарушению дренажной функции дыхательных путей. По данным эндоскопических исследований, более чем у половины больных ОП проксимальные отделы бронхов, дренирующих пораженные сегменты, частично или полностью обтурированы слизисто-гнойной пробкой. Данное обстоятельство может стать фактором, препятствующим разрешению воспалительного процесса в респираторной зоне, так как в условиях нарушения кровообращения и лимфотока основным путем эвакуации альвеолярного содержимого становится трансбронхиальный. Тем не менее, постепенная нормализация всех указанных механизмов приводит к исчезновению пневмонической инфильтрации и восстановлению нарушенных функций. Обычное неосложненное течение ОП при правильном лечении приводит, как правило, к полному выздоровлению без формирования морфологических или функциональных дефектов. У ослабленных же лиц нарушение дренажа бронхиального дерева в условиях резко сниженного иммунитета нередко приводит к деструктивным осложнениям, вызванным активизацией стафилококков, стрептококков и других микробов. Разрушение структурных элементов легочной ткани влечет за собой образование абсцессов, пневмоторакса, пиопневмоторакса, а также способствует возникновению внелегочных осложнений. В случае неблагоприятного течения ОП воспалительный процесс часто завершается формированием зоны пневмосклероза, плевральных спаек. Отмечено также, что ОП может явиться предрасполагающим фактором к развитию хронического бронхита и бронхиальной астмы.

Симптомы и течение. Анализируя клинические проявления пневмококковой пневмонии, можно выделить следующие синдромы:

1. Синдром интоксикации и общих воспалительных изменений: общая слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, изменения в анализах крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка, диспротеинемия).

2. Синдром бронхита: кашель со слизистой, слизисто-гнойной мокротой, реже сухой; жесткое дыхание, влажные мелко- или среднепузырчатые хрипы; иногда могут выслушиваться и сухие хрипы.

3. Синдром уплотнения легочной ткани: приглушение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, характерные рентгенологические изменения.

4. Синдром раздражения плевры: боли в грудной клетке при дыхании и кашле, а в случае поражения диафрагмальной плевры — боли в брюшной полости вплоть до картины «острого живота».

5. Синдром плеврального выпота: нарастающая одышка, притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхания, рентгенологические изменения.

6. Синдром ателектаза: ослабление дыхания на отдельном участке, внезапное исчезновение выслушивающихся ранее хрипов.

Первые три синдрома являются основными и встречаются в большинстве случаев и наличие хотя бы двух из них позволяет с высокой степенью вероятности установить диагноз ОП, а выявление большего числа синдромов соответственно только подтверждает диагноз. Сходство клинической симптоматики при ОП, вызванных различными возбудителями, не исключает вместе с тем особенностей проявлений в зависимости от этиологии. Пневмококковая пневмония проявляется обычно в двух классических вариантах: крупозная ОП (долевая, плевропневмония) и очаговая ОП (бронхопневмония, дольковая пневмония).

Крупозная пневмония характеризуется острым, почти внезапным началом, быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, резкими болями в грудной клетке, кашлем с коричневой («ржавой») мокротой. При осмотре нередко можно выявить асимметричный румянец на щеках; отставание одной половины грудной клетки при дыхании, заметное учащение дыхания. Перкуторный звук притуплен на обширном участке, дыхание чаще всего имеет бронхиальный оттенок. В начале заболевания выслушивается крепитация (crepitatio indux), реже — шум трения плевры. Через несколько дней дыхание приобретает жесткий характер, появляются влажные разнокалиберные хрипы. Постепенно, по мере разрешения процесса, количество хрипов уменьшается, причем в конце болезни может вновь появиться крепитация (crepitatio redux). Протекает крупозная ОП, как правило, тяжело, особенно в начальном периоде, однако применение современных антибактериальных средств позволяет существенно сократить продолжительность лихорадки, ускорить разрешение воспалительного процесса. Наибольшую угрозу жизни больного представляет острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность. У данной категории больных чаще развиваются гнойные и гнойно-деструктивные процессы (плеврит, эмпиема, абсцессы). К более редким осложнениям относятся менингит, эндокардит, гепатит, нефрит, перитонит. Необходимо отметить, что в настоящее время наблюдается значительное уменьшение частоты крупозных ОП и преобладание очаговых форм пневмонии.

Очаговая или бронхопневмония возникает обычно на фоне ОРЗ, вызывающего локальный (как правило в пределах 1-2 сегментов) бронхит, сопровождающийся образованием небольших очагов пневмонической инфильтрации с тенденцией к слиянию между собой. Клиническая картина характеризуется теми же синдромами, но их симптоматика гораздо менее выражена. Температура тела редко превышает 40°С, лихорадка всегда непродолжительна. Более всего больного беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, избыточная потливость, одышка при физических нагрузках. Кашель обычно умеренный, сухой или со слизистой, слизисто-гнойной мокротой. Боли в грудной клетке встречаются менее чем в половине случаев и ограничиваются небольшим участком (зона прилегания пораженного сегмента). При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Перкуторный звук над легкими обычно не притуплен из-за малых размеров участка инфильтрации. Выслушиваются влажные мелко- или среднепузырчатые хрипы, гораздо реже — крепитация и шум трения плевры. Могут выслушиваться сухие хрипы над небольшим участком, соответствующим зоне поражения. Протекает очаговая ОП, как правило, в легкой или среднетяжелой форме, однако значительно чаще отмечается затяжное течение (сохранение пневмонической инфильтрации более 4 нед). Легочные и внелегочные осложнения при очаговой пневмонии отмечаются реже, чем при крупозной.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Помимо описанных выше клинических признаков, большое значение имеют дополнительные исследования. Среди инструментальных методов диагностики ведущую роль играют рентгенологические исследования, которые позволяют объективно верифицировать наличие пневмонической инфильтрации легочной ткани, плеврального выпота, полостей распада и т. д. Для дифференциальной диагностики с опухолевыми образованиями применяется томография. Нередко приходится прибегать к использованию бронхоскопии, особенно в тех случаях, когда необходимо определить причину нарушения проходимости крупных бронхов (опухоль, инородное тело, отек слизистой оболочки, скопление конгломератов мокроты и т. д.). Могут применяться также тепловидение или жидкокристаллическая термография, перфузионная сцинтиграфия легких. Спирография и пневмотахометрия служат для изучения функций внешнего дыхания. Чаще всего отмечаются нарушения по рестриктивному типу (обширная пневмоническая инфильтрация, выпот в плевральной полости или болевой синдром, не позволяющий осуществлять полные дыхательные экскурсии грудной клетки). Иногда отмечаются и обструктивные нарушения, свидетельствующие о нарушении бронхиальной проходимости. Электрокардиография позволяет оценить состояние миокарда, выявить перегрузку малого круга кровообращения. Лабораторные методы диагностики помогают определить степень выраженности воспалительной реакции, расшифровать этиологию заболевания, выявить нарушения функций различных органов и систем. При исследовании крови обычно отмечается повышение СОЭ (умеренное при очаговых пневмониях и свыше 30 мм/ч при крупозных). Обнаруживается также нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Острофазовые реакции (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген), как правило, положительные. Увеличивается фракция гамма-глобулинов, может повышаться активность аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы. Изменения других биохимических показателей, патологические сдвиги данных общего анализа мочи характерны для различных экстрапульмональных осложнений.

Этиологическая диагностика осуществляется посредством оценки нативного мазка мокроты, окрашенного по Граму (можно отчетливо видеть скопления пневмококков), бактериологического исследования мокроты или смывов из трахеобронхиального дерева, а также при помощи серологических реакций (РСК, РТГА и др.) с антигенами различных вирусов, микоплазм, хламидий.

Дифференцировать пневмококковые ОП необходимо от острых пневмоний другой этиологии. Начальный период обычно протекает однотипно (как припневмококковой ОП), а особенности начинают проявлятья на 3—5-е сутки. Существенным основанием для того, чтобы заподозрить превалирование какого-либо иного возбудителя, является отсутствие эффекта от применения антибиотиков пенициллинового ряда (которые обычно применяют для лечения пневмококковых ОП). Сохраняющаяся лихорадка, усиливающаяся интоксикация, ухудшение лабораторных показателей заставляют интенсифицировать этиологическую расшифровку болезни и поиск иного антибиотика. Стафилококковые и стрептококковые пневмонии характеризуются абсцедированием, а также высокой частотой развития плевритов и эмпием. Тяжелое течение, напоминающее крупозную пневмонию, встречается при ОП, вызванных клебсиелами, эшерихиями, легионеллами. Для этих пневмоний характерна, хотя и в меньшей степени, чем при стафилококковых, легочная деструкция. Выраженная интоксикация, сухой кашель на фоне очень скудных физикальных данных, лейкопения, наличие в ряде случаев лимфаденопатии и гепатолиенального синдрома свойственны вирусным, риккетсиозным, хламидийным и микоплазменным пневмониям. Уточнение характера возбудителя в данном случае способствует проведению серологических реакций с соответствующими антигенами. Существует также ряд заболеваний, имеющих общие проявления с ОП. К ним относятся туберкулез, рак легкого, лимфогранулематоз, эозинофильные поражения легких. Для них характерны особенности анамнеза, своеобразная рентгенологическая картина и специфичность лабораторных данных (посев мокроты, цитологическое исследование бронхиального содержимого и т.д.).

Лечение. Больные очаговой пневмонией с легким течением могут находиться в домашних условиях под наблюдением участкового терапевта. Показаниями к госпитализации являются: крупозная пневмония или очаговая пневмония со среднетяжелым или тяжелым течением. Госпитализации подлежат также лица пожилого возраста, представители организованных коллективов (военнослужащие) и больные, не имеющие возможности получать адекватное лечение в домашних условиях. Госпитальный режим определяется тяжестью состояния. Питание необходимо обеспечить по возможности калорийное, пища должна быть легкоусвояемая, витаминизированная. Лечение больных ОП нередко приходится начинать с оказания неотложной помощи, необходимость которой обусловлена наличием инфекционно-токсического шока, коллапса, острой дыхательной недостаточности. В этих случаях проводится комплекс лечебных мероприятий (см. Синдромы неотложных состояний). Антибактериальное лечение начинается обычно сразу же после установления диагноза ОП, не дожидаясь результатов этиологических исследований. Можно однако использовать данные бактериоскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму. Лечение начинают обычно с препаратов пенициллинового ряда. Бензилпенициллин вводят через каждые 4 ч внутримышечно в суточной дозе 3 млн ЕД. В тяжелых случаях доза увеличивается в несколько раз, а путь введения предпочтительно внутривенно (натриевая соль бензилпе-нициллина). Антибиотики этой группы отличаются высокой эффективностью по отношению к пневмококкам, малой токсичностью, но зато весьма часто дают аллергические реакции. В случае непереносимости препаратов этого ряда (перед назначением необходимо выполнять пробы на чувствительность) или очевидной резистентности возбудителя к пенициллину можно назначать эритромицин, цефалоспорины, антибиотики тетрациклинового ряда, а также производные хинолона (максаквин). Продолжительность антибактериального лечения определяется индивидуально. Главным критерием отмены антибиотиков является улучшение общего самочувствия, нормализация температуры тела, падение интоксикации, положительная динамика показателей общего анализа крови. При внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться назначением макролидов, цефалоспоринов II поколения или «защищенных» аминопенициллинов. В ряде случаев возможно применение антибиотиков внутрь или последовательное назначение их парентерально с переходом (в случае эффекта) на пероральный прием. Отмена на 2-3-й день нормализации температуры.

У больных пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и грамотрицательную предпологаемую флору (цефалоспорины III—IV, фторхинолоны, карбапенемы). В ряде случаев используют комбинацию аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами (при подозрении на легионеллезную инфекцию). Продолжительность антимикробной терапии до 14-20 дней.

При выборе антибиотика следует учитывать его фармакодинамические свойства. Аминогликозиды накапливаются в легочной ткани в недостаточном количестве, в то время как макролиды нового поколения и фторхинолоны создают в ней высокую концентрацию препарата. Вероятно, именно с концентрацией антибиотика в легких связан так называемый постантибиотический эффект — способность препарата оказывать антибактериальное действие после его отмены. Наличие у антимикробного препарата постантибиотического эффекта, как, например, у азитпромицина, позволяет назначать последний в течении короткого срока (3—5 дней).

При лечении пневмоний легкой и средней тяжести терапия азитромицином по 500 мг один раз в сутки в течении 3 дней столь же эффективна, как и общепринятое лечение коамоксиклавом на протяжении 10 сут. Побочные эффекты отмечаются у 27% лиц, получавших коамоксиклав, в то время как 3—дневная терапия азитромицином ими не сопровождалась.

В настоящее время все реже используются комбинации антибиотиков с сульфаниламидами и нитрофуранами. Данные препараты если и используют, то после завершения курса антибиотикотерапии для лечения обострения хронического бронхита, что часто встречается на фоне ОП. Неэффективность указанных схем лечения свидетельствует о том, что либо пневмококки не играют ведущей роли в этиологии конкретного случая ОП, либо имеется резистентность пневмококка к конкретному антибиотику и, таким образом, необходима смена препарата, выбор которого осуществляется с учетом результатов бактериологических исследований с определением чувствительности к антибиотикам, а также ответов серологических реакций. Успешность лечения ОП определяется умением сочетать антибиотикотерапию с комплексом патогенетических лечебных факторов. Дезинтоксикационные мероприятия включают в себя обильное питье (предпочтительно — щелочные минеральные воды, так как это способствует разжижению мокроты), витаминотерапию, в которую следует включать витамин Е — хороший антиоксидант. В более тяжелых случаях показано внутривенное введение гемодеза, 5% раствора глюкозы, реополиглюкииа.

Противоспалительное лечениевключает в себя назначение ацетилса-лициловой кислоты (1 — 1,5 г/сут), нестероидных противовоспалительных средств (бруфен, метиндол, вольтарен и т. д.). Данные препараты обладают также жаропонижающим и анальгезирующим эффектом, что немаловажно для купирования болей в груди. Большое значение придают восстановлению дренажа бронхиального дерева. С этой целью используют муколитики (кашя йодид, мукалтин, бромгексин, ацетилцистин и т.д.). Паровые, щелочно-масляные ингаляции также хорошо способствуют отхаркиванию. Наличие бронхоспастического синдрома обусловливает назначение эуфиллина (наиболее эффективен спиртовой раствор). В случае обтурации бронхов плотными слизисто-гнойными пробками, что чревато развитием затяжного течения, ателектазов и даже абсцедирования, восстановить нормальный дренаж позволяет санация бронхиального дерева при помощи фибробронхоскопии, эндотрахеальных инстилляций посредством гортанного шприца или трансназального зонда. Для промывания используется изотонический раствор натрия хлорида, фурацилин, антибиотики. Улучшению бронхиальной проходимости способствуют также перкуссионный массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика. Не меньшее значение имеет нормализация микроциркуляции, что является важным условием ликвидации альвеолярного выпота. Для этого используют трентал, курантил, а также комплекс физиотерапевтических средств (индуктотерапия, электрофорез). При наличии показаний (тяжелое или затяжное течение, повторное возникновение, ослабление организма) назначается иммуномодулирующая терапия, включающая в себя препараты тимуса (тималин, тимоген), интерферон, ультрафиолетовое облучение аутокрови. При затяжном течении используют также короткие курсы глюкокортикоидных гормональных препаратов (преднизолон по 10-15 мг/сут) в течение 5~7 дней, анаболические стероиды (неробол, ретаболил), пентоксил, алоэ и др.

Реабилитационные мероприятия включают в себя дыхательную гимнастику, витаминотерапию. Полезен также прием настоев отхаркивающих лекарственных трав. Если заболевание протекало с аллергическими проявлениями, целесообразно проводить десенсибилизирующую терапию (кальция глюконат, супрастин, тавегил). Важным этапом реабилитации может явиться санаторно-курортное лечение.

Прогноз. При первичных очаговых пневмониях прогноз обычно благоприятный. Выздоровление наступает, как правило, на 15—25-й день от начала заболевания. Крупозные пневмонии, очаговые пневмонии средней тяжести или тяжелого течения наблюдаются чаще у лиц с серьезной сопутствующей патологией, сопровождаются, как правило, различными легочными и нелегочными осложнениями, нередко приводят к летальным исходам. При этом риск смерти больного определяется возрастом (дети до 12 лет и взрослые — старше 50 лет), тяжестью интеркуррентных заболеваний и характером осложнений (при развитии бактериемии летальность 18% и выше).

Профилактика и мероприятия в очаге.Важнейшим средством профилактики первичных пневмоний является тщательное и своевременное лечение ОРЗ, занятия спортом, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, правильное питание (в том числе регулярный прием поливитаминов). Избежать развития пневмонии после травм, отравлений, оперативных вмешательств можно путем использования дыхательной гимнастики, нормализации дренажа бронхиального дерева, а иногда и превентивным назначением антибиотиков. В настоящее время большое внимание уделяется профилактике пневмоний у больных, принадлежащих к «группе риска» (наличие гематологической, онкологической патологии и других состояний, сопровождающихся цитостатической и иммуносупрессивной терапией). Сюда же можно отнести ВИЧ-инфицированных и больных с тяжелыми хроническими заболеваниями сердца, легких, печени, сахарным диабетом, почечной недостаточностью и т. д. Для профилактики пневмококковой инфекции у вышеперечисленных больных все чаще применяется 23-валентная вакцина, созданная из капсульных поли-сахаридов пневмококка. У лиц с интактной иммунной системой эффективность вакцинации достигает 80—90%, а необходимость ревакцинации возникает не чаще чем 1 раз в 5 лет.Вакцинациязащищает не только от пневмонии, но и от других форм пневмококковой инфекции. Например, у лиц с удаленной селезенкой часто развивается тяжелейший пневмококковый сепсис. Эти лица также должны иммунизироваться. Мероприятия в очаге не проводятся.