Организация медицинской помощи при массовом поступлении инфекционных больных

При возникновении эпидемических вспышек инфекционных заболеваний эффективность оказания медицинской помощи больным в значительной степени определяется организацией диагностических и лечебных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах.

Догоспитальный этап.Непосредственно после возникновения массовых вспышек инфекционных заболеваний основная тяжесть лечебно-диагностической работы ложится на амбулаторно-поликлиническое звено в связи с обращением за помощью к участковым врачам и врачам поликлиники большого количества больных, часть которых нуждается в неотложной помощи по жизненным показаниям. В случаях невозможности эвакуировать больных в лечебный стационар требуется увеличение объема медицинской помощи инфекционным больным на дому с привлечением всего врачебного персонала поликлинического звена. На всех этапах медицинской эвакуации до установления диагноза заболевания соблюдается противоэпидемический режим работы.

В системе противоэпидемических мероприятий особое место занимают раннее активное выявление инфекционных больных или подозрительных на инфекционное заболевание, своевременная диагностика, оказание неотложной помощи и эвакуация в инфекционные стационары.

Выявление больных.При возникновении эпидемических вспышек инфекционных заболеваний раннее активное выявление инфекционных больных должно быть организовано по территориальному признаку медицинскими бригадами (врач, медицинская сестра), формирующимися на базе поликлиник, диспансеров и медицинских пунктов, с проведением опроса населения и осмотра больных или подозрительных на инфекционное заболевание. После постановки предварительного диагноза оказывается первая врачебная помощь, включая неотложную помощь больным в тяжелом состоянии, или проводится лечение больных при задержке эвакуации, одновременно производится забор материала для бактериологического исследования и направления в лабораторию СЭС.

Ранняя клиническая и дифференциальная диагностика. Эффективность противоэпидемических мероприятий и медицинской помощи инфекционным больным в значительной степени определяется своевременностью и правильностью диагностики.

В большинстве случаев диагностика вспышек инфекционных заболеваний не представляет для практических врачей больших затруднений, особенно в период ее разгара и поступления больных с характерными клиническими проявлениями заболевания. Тем более, что чаще всего наблюдаются эпидемические вспышки или эпидемии заболеваний, хорошо знакомых участковым врачам и врачам поликлиники: острые кишечные инфекции (шигеллез, эшерихиоз, сальмонеллез, тифопаратифозные и другие заболевания), вирусные гепатиты и острые респираторные заболевания (грипп, парагрипп, аденовирусные, респираторно-синтициальные, энтеровирусные и многие другие инфекции).

Однако во многих регионах России могут встречаться эпидемические вспышки заболеваний, менее известных широкому кругу врачей, таких, как кишечные (холера, псевдотуберкулез), природно-очаговые и транс-миссивные (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз, малярия, сыпной тиф и др.), не исключен занос в нашу страну и опасных геморрагических лихорадок (Эбола, Ласса, Марбург и др.). Кроме того, в крупных городах при авариях канализационных и водопроводных систем, в регионах с теплым и жарким климатом и в сельской местности не исключено появление эпидемических вспышек сочетанных кишечных инфекций (шигеллез, брюшной тиф, вирусный гепатит, холера и др.), при которой клиническая картина заболеваний не укладывается в какую-либо одну нозологическую форму.

В связи с этим на догоспитальном этапе в ряде случаев в процессе ранней клинической диагностики нозологической формы болезни могут возникнуть серьезные затруднения, особенно при выявлений первых больных в начальном периоде болезни, до развития характерных, наиболее типичных для того или иного инфекционного заболевания симптомов. В этих случаях целесообразно использовать принцип клинико-синдромальной диагностики путем выявления ведущих, главных синдромов заболевания.

На основании синдромального предварительного диагноза представляется возможным проведение ранней неотложной помощи, а также рациональной патогенетической и, в ряде случаев, этиотропной терапии. Это особенно важно при оказании экстренной помощи больным с тяжелыми молниеносными формами некоторых инфекционных заболеваний (менингококковая инфекция, дифтерия, сальмонеллез, холера, геморрагические лихорадки и др.). Кроме того, выделение ведущего синдрома позволяет более точно определять направление и комплекс лабораторных и специальных исследований для уточнения клинической диагностики.

Медицинская сортировка на догоспитальном этапе.Важнейшее условие правильной организации лечебно-эвакуационных и противоэпидемических мероприятий — осуществление медицинской сортировки инфекционных больных. Медицинская сортировка инфекционных больных на амбулаторно-поликлиническом этапе должна предусматривать выделение однородных групп больных.

Чаще всего эпидемические вспышки или эпидемии обусловлены какой-либо одной инфекцией (моноинфекцией). В этих случаях главным является проведение медицинской сортировки по тяжести состояния и эвакуационному предназначению.

Тяжесть состояния больных определяется на основании клинико-патогенетических признаков, выявленных у больного, как крайне тяжелое, тяжелое, средней тяжести и удовлетворительное. В соответствии с тяжестью состояния больного должна быть оказана медицинская помощь и определена очередность эвакуации в инфекционный стационар.

При эпидемических вспышках, вызванных несколькими инфекциями (полиинфекцией), необходимо, кроме того, выделять однородные группы больных по предварительному диагнозу (с учетом преимущественного поражения отдельных органов и систем) и по эпидемиологической опасности.

Предварительный диагноз в ранние сроки заболевания базируется на выявляемом ведущем клиническом синдроме (пневмония, острая кишечная инфекция, гепатит, менингит и др.).

Неотложная помощь. Оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе должно проводиться всем больным в тяжелом состоянии. В связи с тем, что диагноз нозологической формы в начальном периоде эпидемической вспышки у каждого конкретного больного может быть неизвестен, объем неотложных терапевтических мероприятий определяется на основании выявления признаков клинико-патогенетических синдромов неотложных состояний, описанных в соответствующей главе.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе является первым этапом проведения интенсивной терапии и не должна задерживать эвакуацию больных в лечебные учреждения. Поэтому введение инфузионных средств необходимо проводить во время транспортировки, в лечебных учреждениях мероприятия неотложной помощи по своему объему и характеру должны соответствовать интенсивной терапии. При развитии признаков инфекционно-токсического шока (тахикардия, артериальная гипотензия, олигоанурия) необходимо внутривенное струйное введение плазмозамещающих (реополиглюкин — 400 мл или гемодез — 400 мл) или изотонических (0,9% раствор натрия хлорида — 400 мл) растворов и глюкокортикоидов (преднизолон 60-120 мг), ингаляция кислорода, при отсутствии эффекта и продолжающемся падении артериального давления — внутривенное введение мезатона 1% раствора в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

При появлении симптомов церебральной гипертензии (менингеальные симптомы, общая гиперестезия, рвота) целесообразно внутримышечное введение преднизолона (30-60 мг), фуросемида (лазикса) 1% раствора 2 мл и димедрола 1% раствора 1 мл, внутривенно (медленно) эуфиллина 2,4% раствора 10 мл и глюкозы 40% раствора 10 мл или подкожно кофеина бензоата натрия 20% раствора 2 мл, ингаляция кислорода.

При инфекционно-токсической энцефалопатии (оглушенность, сопор, кома) показано внутривенное капельное введение гемодеза — 400 мл или 10% раствора глюкозы — 500 мл, преднизолона — 30 мг, внутримышечное введение лазикса 1% раствора 2 мл.

При дегидратационном синдроме (жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, тахикардия, склонность к артериальной гипотензии, снижение тургора кожи, олигоанурия) следует проводить первичную регидратацию с использованием внутривенного введения солевых растворов («Трисоль», «Хлосоль», «Ацесоль», «Лактасол») до 2 л и более. Первые 1000 мл вводят струйно, последующие — по 120-140 капель в минуту. При сердечной слабости — внутривенно капельно коргликона 0,06% раствор 1 мл.

При печеночной коме внутривенно вводится 5% раствор глюкозы (1000 мл), преднизолон — 60 мг, 5% натрия аскорбинат — 5 мл; внутримышечно витамин В12 — 500 мкг и 1 % раствор викасола — 1 мл, оксигенотерапия.

В случаях диагностики нозологической формы заболевания неотложная помощь на догоспитальном этапе существенно дополняется.

При тяжелом течении гриппа, независимо от синдрома неотложного состояния, неотложная помощь включает внутримышечное введение противогриппозного донорского гамма-глобулина (6 мл внутримышечно), а при его отсутствии — донорского противокоревого гамма-глобулина или сывороточного полиглобулина, метициллина (500 тыс. ЕД) или пенициллина (1 млн ЕД), преднизолона (60 мг), при гипертермии — анальгина 50% раствора 2 мл.

При генерализованных формах менингококковой инфекции необходимо ввести внутримышечно 3 млн ЕД бензилпенициллина или 1,0 г левомицетина сукцината натрия, дифференцированные мероприятия неотложной помощи проводятся в зависимости от клинико-патогенетического синдрома неотложного состояния.

При дифтерии, осложненной стенозом гортани, внутримышечно (после внутрикожной и подкожной пробы) вводят: противодифтерийной сыворотки — 100 000 ME, преднизолона — 90 мг, бензилпенициллина — 1 млн ЕД, димедрола 1% раствора 1 мл. При локализованном крупе показана интубация, при нисходящем — трахеостомия с последующим удалением пленок из гортани, трахеи с помощью электроотсоса.

При малярийной коме внутривенно капельно вводят делагила 5% раствора 5 мл в 500 мл 5% глюкозы или хинина дигидрохлорида 50% раствора 1 мл в 250 мл 0,9% натрия хлорида, одновременно—преднизолон (60 мг), кофеина бензоата натрия 20% раствора 2 мл, внутримышечно сульфата магния 25% раствора 10 мл. При обезвоживании—внутривенно капельно 0,9% хлорида натрия или 5% глюкозы 1000 мл.

При ботулизме необходимо немедленное промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната, солевое слабительное (30 г магния сульфата в двух стаканах воды), обильное и частое питье со стимуляцией диуреза (гипотиазид 0,025 г или фуросемид 0,04 г внутрь). Обязательно парентеральное введение противоботулинических антитоксических сывороток, до установления типа ботулотоксина — внутримышечно в дозах по 15 000 ME типов А и Е, 5000 ME типа В.

Лечение на догоспитальном этапе.В случае задержки эвакуации объем медицинской помощи инфекционным больным, независимо от тяжести состояния, должен быть увеличен и приближен к объему медицинской помощи в инфекционном стационаре (антибиотики, антитоксические сыворотки, парентеральное введение жидкостей, оксигенотерапия, сердечно-сосудистые и другие средства).

Всем больным непосредственно после осмотра назначают этиотроп-ное лечение. В случаях неустановленного этиологического диагноза выбор этиотропных средств зависит от преобладающего типа органных поражений у больных и резистентности возбудителей к антибиотикам и химиопрепаратам.

При лечении некоторых тяжелых вирусных инфекций (грипп, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, коревые менингоэнцефалиты и другие нейроинфекции, вирусный гепатит В) эффективны лейкоцитарный интерферон, реаферон и интерфероногены, при клещевом энцефалите — противоэнцефалитный донорский гамма-глобулин и рибонуклеаза.

Терапия больных с преимущественным поражением органов дыхания должна проводиться с учетом широкого распространения пневмококковых пневмоний, наиболее эффективными при которых остаются антибиотики пенициллиновой группы. Пенициллин может быть использован также при поражениях легких, вызванных гемолитическим стрептококком и лептоспирами. При стафилококковых пневмониях более эффективны оксациллин и метициллин.

При ряде поражений легких показано применение антибиотиков тетрациклинового ряда. К таким болезням относятся пневмонии, вызванные хламидиями (орнитоз), микоплазмами, бруцеллами. При легионеллезе антибиотиком выбора является эритромицин, при легочной форме мелиоидоза — левомицетин.

При лечении больных с преимущественным поражением органов пищеварительной системы применяют препараты фуразолидонового ряда, тетрациклиновой группы, бактрим, левомицетин, ампициллин, при их недостаточной эффективности — полимиксин, котримоксазол, препараты фторхинолинового ряда.

При менингококковой инфекции используют массивные дозы препаратов пенициллинового ряда, гентамицин или рифампицин, при дифтерии — массивные дозы пенициллина, эритромицин.

При лечении больных с выраженным синдромом общей интоксикации без локальных органных поражений целесообразно применение этиотропных препаратов самого широкого спектра действия с возможным использованием антибиотиков резерва (ампиокс, доксициклин, гентамицин, рифампицин) в случаях тяжелого течения болезни.

Эвакуация больных в стационар.При эпидемической вспышке моноинфекции очередность эвакуации зависит от тяжести состояния больных: в первую очередь с учетом транспортабельности эвакуации в инфекционный стационар подлежат тяжелые больные, затем среднетяжелые и легкие больные.

При полиэтиологичной эпидемической вспышке в первую очередь эвакуируются тяжелые больные и все зараженные высококонтагиозными заболеваниями и имеющие признаки поражения органов дыхания. Больные в состоянии средней тяжести и больные контагиозными инфекциями с признаками поражения органов пищеварения эвакуируются во вторую очередь, все остальные категории больных — в третью очередь.

Лечение больных легкими формами контагиозных, малоконтагиозных и неконтагиозных инфекций может в зависимости от обстоятельств проводиться в домашних условиях с использованием этиотропной терапии.

Больных высококонтагиозными инфекциями направляют в инфекционные больницы, где развертывают боксированные отделения, работающие в строгом противоэпидемическом режиме. Больных контагиозными инфекциями направляют в инфекционные отделения многопрофильных больниц. При недостатке коек размещение больных малоконтагиозными и неконтагиозными инфекциями осуществляют в терапевтических отделениях, переведенных на режим работы инфекционных отделений.

Часть больных может оказаться нетранспортабельными. Их количество может возрастать при длительной задержке эвакуации в лечебные учреждения. Следует учитывать, что транспортабельность инфекционных больных будет определяться, кроме тяжести состояния, условиями транспортировки (расстояние, продолжительность, вид транспорта, характер дороги при эвакуации автотранспортом, высота полета при эвакуации авиатранспортом и другие факторы).

Инфекционных больных эвакуируют в лечебные учреждения специальным санитарным транспортом. Для этого используют в первую очередь санитарные автомобили больниц, городской неотложной помощи, а также поликлиник. Категорически запрещается эвакуировать инфекционных больных совместно с соматическими больными, а также транспортом общественного пользования. В одной машине можно перевозить только больных с одним и тем же инфекционным заболеванием или с неконтагиозными инфекциями.

Авиатранспортом могут эвакуироваться все инфекционные больные, за исключением находящихся в состоянии резкого психического возбуждения («буйный бред»). Транспорт должен быть оборудован бачками с водой, подкладными суднами, мочеприемниками, ведрами для слива выделений больных, дезинфицирующими растворами.

Тяжелобольных с контагиозными инфекциями должен сопровождать врач или фельдшер, снабженный всем необходимым для оказания неотложной помощи в пути.

Организация приема инфекционных больных в стационар. Прием больных должен проводиться по принципу пропускной системы^ полного разобщения больных с различными инфекционными заболеваниями. Дежурный по контрольно-пропускному пункту лечебного учреждения, проверив медицинские документы и убедившись, что больные прибыли по назначению, докладывает заведующему приемного отделения.

Санитарный автомобиль после разгрузки направляют на площадку для проведения дезинфекции транспорта, где подвергают обеззараживанию силами персонала приемного отделения. О дезинфекции санитарного транспорта делают запись в журнале учета дезинфекционных мероприятий. На путевом листе ставят штамп о проведении обеззараживания.

На этапах оказания специализированной медицинской помощи в условиях поступления инфекционных больных с различной структурой инфекционных болезней первостепенное значение приобретает организация медицинской сортировки больных.

Медицинская сортировка поступающих больных проводится врачом приемного отделения инфекционной больницы, дежурным врачом-инфекционистом; при массовом поступлении к приему больных привлекают врачей профильных инфекционных отделений.

Больных распределяют по установленному в приемном отделении диагнозу или начальным клиническим признакам заболевания. При установлении этиологии заболевания больных распределяют по нозологическому принципу. Прием больных каждого потока (группы больных) проводят раздельно. С этой целью выделяют смотровые с отдельным входом и санитарные пропускники. Размещение помещений должно обеспечивать полную изоляцию между потоками и группами больных.

Больные в тяжелом состоянии и с риском развития тяжелых осложнений, нуждающиеся в неотложной помощи, направляются в отделение (блок, палату) интенсивной терапии и реанимации, где их размещают в зависимости от вида инфекции в отдельных палатах (полубоксах).

Медицинская сортировка больных в лечебных отделениях. На основании поставленного диагноза все поступившие направляются в лечебные отделения для однотипных (по нозологической форме и тяжести состояния) больных.

При наличии диагностического отделения больного в случае сомнительного диагноза задерживают в этом отделении до установления нозологического диагноза (до трех суток), после чего переводят в профильное отделение (палату). При отсутствии диагностического отделения больного помещают в отдельную палату.

Медицинская сортировка инфекционных больных в профильных отделениях проводится таким образом, чтобы вновь поступающие больные не находились в одной палате с выздоравливающими или больными с осложнениями.

Больные в периоде разгара заболевания (и наибольшей эпидемиологической опасности) находятся в отдельных палатах (в одной половине отделения), где им обеспечивают соответствующий уход, режим, однотипный объем диагностических и лечебных мероприятий. Больные, нуждающиеся в интенсивном наблюдении и инфузионно-трансфузионной терапии, размещаются в специальной палате. По мере выздоровления их переводят в палаты для больных в периоде ранней реконвалесценции.

Кормление больных в периоде разгара заболевания должно проводиться в палатах, а реконвалесцентов — в столовой.

Обследование и лечение больных проводят в зависимости от клинических форм и тяжести заболевания.

Принципы организации противоэпидемического режима. Работу лечебных учреждений по приему больных при их массовом поступлении можно разделить на два периода: с момента сигнала о появлении массовой вспышки заболевания до установления этиологического диагноза и после получения результатов микробиологической диагностики.

Б первом периоде при поступлении больных с клиническими признаками высококонтагиозных инфекций необходима организация строгого противоэпидемического режима. В этом случае предусматривается проведение всего комплекса противоэпидемических и защитных мероприятий, необходимых при работе с больными легочной формой чумы, натуральной оспой, опасными геморрагическими лихорадками. Все дезинфекционные мероприятия осуществляют в режиме, разработанном применительно к наиболее устойчивому спорообразующему возбудителю — сибиреязвенной палочке. Медицинскому персоналу проводится экстренная профилактика химиопрепаратами по общей схеме. Медицинский персонал работает в защитной одежде I типа.

Во_втором периоде — при установлении возбудителя высококонтагиозного заболевания — строгий противоэпидемический режим сохраняется. Режим дезинфекции определяется в соответствии с выделенным возбудителем. Медицинский персонал подвергается экстренной профилактике по специальным схемам. Медицинский состав продолжает работать в защитном костюме I типа при подтверждении диагноза натуральной оспы, легочной чумы и септической формы чумы, легочных форм сибирской язвы, сапа и туляремии, геморрагических лихорадок Ласса, Эбола, Марбург, а также при вскрытии трупов лиц, погибших от этих заболеваний. При установлении диагноза бубонной и кожной форм чумы, септической формы сибирской язвы, сапа и вирусных энцефаломиелитов лошадей следует работать в костюмах II—III типов. При обслуживании больных другими инфекциями медицинский персонал использует одежду IV типа. Однако при уходе за тяжелобольными холерой и другими диарейными инфекциями дополнительно надевают перчатки, нарукавники и фартук. При установлении диагнозов бруцеллеза, мелиоидоза, кожной формы сибирской язвы или другой нозологической формы, относящейся к неконтагиозным или малоконтагиозным инфекциям, в лечебных учреждениях объявляется обычный противоэпидемический режим работы.

Правила выписки реконвалесцентов из стационара. Условиям и порядку выписки выздоравливающих из инфекционных стационаров принадлежит важное место в ряду лечебно-профилактических мероприятий.

Основным условием выписки из стационаров является клиническое выздоровление. Однако при ряде инфекций исчезновение клинических проявлений болезни не совпадает с прекращением выделения микроорганизмов во внешнюю среду.

Несовпадение клинического и «микробиологического» выздоровления обусловливает необходимость специальных контрольных обследований. Таким обследованиям подлежат все переболевшие инфекциями, при которых может возникнуть реконвалесцентное бактерионосительство.

Характер, сроки и краткость микробиологических исследований при выписке предусматриваются ныне действующими инструктивно-методическими документами Министерства здравоохранения.

Решение вопросов перевода и выписки больных возлагается на заведующих лечебно-диагностическими подразделениями инфекционной больницы. В выписном эпикризе отражают основные клинические данные, характеризуют особенности течения инфекционного заболевания, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, формулируют развернутый диагноз заболевания, проведенную терапию и исход болезни. В статистической отчетности о деятельности инфекционной больницы отражают число лиц, выписавшихся из стационара.

При необходимости о выписке больного из больницы сообщают в территориальную санэпидстанцию для дальнейшего наблюдения и обследования. В поликлинику направляют выписка из истории болезни с соответствующими рекомендациями.

Все выписывающиеся из инфекционных отделений проходят санитарную обработку: перед выпиской реконвалесцент должен принять ванну или душ, надеть ранее продезинфицированное белье и личную одежду (до переодевания обработанная одежда хранится в индивидуальном мешке).

381