Глава 1

мена болезни будут неверными, и на третьем этапе будет поставлен ошибочный диагноз, скорее всего — «последствия перенесенной перинатальной травмы» (экзогенное заболевание), тогда как такое эндогенное поражение мозга, как «синдром Штурге—Вебера», останется нераспознанным. Грубой методологической ошибкой с практическими неблагоприятными последствиями является определение диагноза на этапе манипулирования признаками.

Патогенез любого заболевания, в том числе психического, проявляет себя вовне в виде «картины болезни», ее феномена. Феномен — реальное клиническое явление, событие, объект и т. д. Как правило, он включает большое число отдельных признаков. На первом этапе диагностики признаки должны быть не только обнаружены и выделены, но и подробно и тщательно описаны, что крайне важно для результатов последующей диагностики. Упущенное на этом этапе в последующем очень трудно восстановить.

Так, например, один из признаков сложного и многообразного феномена болезни — наличие «голосов». Но мало просто установить его. Необходимо выявить и описать качественное своеобразие всех черт данного признака, что демонстрирует следующее клиническое наблюдение:

Больной слышит «голоса» двух незнакомых мужчин, которые ведут разговор друг с другом в соседней квартире, не догадываясь о том, что он их слышит. Разговор воспринимается обычным способом, ухом. Больной убежден в реальности «разговора», удивлен, что жена ничего не слышит, считает, что она притворяется, стремясь его успокоить. Больной рассказывает, что тон говорящих суровый. Они осуждают его за пьянство и связанное с этим аморальное поведение, договариваются «зверски избить». «Голоса» появились вечером и резко усилились к ночи.

Такое детальное описание признака создает возможность на следующем этапе диагностического процесса типировать симптом не просто как слуховые галлюцинации, а как истинные слуховые диалогические галлюцинации питейного

Общая психопатология...

27

(хульного и угрожающего) содержания. При объединении всех симптомов в структуру синдрома это поможет не только в определении синдрома как острого вербального галлюциноза и его типичного варианта, но и в нозологической квалификации случая, так как питейное содержание более всего характерно для алкогольных психозов.

Хотя арсенал диагностических средств огромен и продолжает неуклонно расти, исторически и гносеологически сложилось так, что первыми в процессе чувственного познания феномена болезни применяются клинические методы: наблюдение, беседа, изучение продуктов творчества больных и пр. Однако как бы совершенны и точны эти методы ни были, следует помнить, что с их помощью определяются только признаки болезни, а не диагноз. Каждый из обнаруженных признаков отражает лишь определенное свойство или качество патологического процесса, выявляемое с помощью адекватного метода исследования. Все патологические свойства-признаки находятся в определенной взаимосвязи, обусловленной патогенезом болезни и теми уровнями функционирования организма, на которых они возникают и существуют (табл. Г).

Познание феномена болезни в психиатрии начинается с обнаружения всех имеющихся у пациента признаков, а не только психопатологических. После их анализа, систематизации, изучения динамики и формирования диагностических гипотез планируется объем дальнейшего обследования, применение методов которого позволяет уточнить выявленные ранее признаки и обнаружить новые, скрытые. Такой подход дает возможность отнести конкретный случай к тому или иному роду заболеваний. Так, если патологический процесс начинается на генетическом уровне (наследственные и эндогенные болезни), в него вовлекаются все вышележащие уровни функционирования, что проявляется специфическими признаками. В тех случаях, когда повреждающий фактор первично поражает морфологию (травма, инфекция и пр.), патогенетическая цепь «запускается» на структурном уровне;

28