Неотложная помощь при ЭГП

Острый панкреатит

Острый панкреатит характеризуется воспалительно-деструктивными изменениями поджелудочной железы. Хотя острый панкреатит — полиэтиологическое заболевание, среди ведущих этиологических факторов следует выделить только три: желчнокаменную болезнь, употребление алкоголя и травмы поджелудочной железы (Молитвословов А.Б., 1996).

При остром панкреатите у беременных отмечается высокая материнская — 39% (у небеременных 6-33%) и перинатальная смертность — 380%о. Это во многих случаях объясняется поздней диагностикой заболевания, а также более тяжелым течением его в период беременности. Острый панкреатит возникает при любом сроке беременности, но чаще во второй ее половине.

Клинически болезнь проявляется острыми мучительными болями в верхней половине живота (подложечная область, левое и правое подреберье), нередко боль носит опоясывающий характер. Выражены тошнота, рвота, могут быть повышение температуры тела, коллапс. При объективном обследовании в эпигастрии обнаруживается повышенная чувствительность реактивного происхождения. Напряжение мышц брюшной стенки заметно не проявляется. Иногда наблюдается слабо выраженная желтуха, обусловленная сдавлением общего желчного протока отечной поджелудочной железой. У беременных чаще, чем вне беременности, наблюдаются безболевые формы острого панкреатита. В этом случае заболевание проявляется шоком и симптомами поражения ЦНС.

Диагностика панкреатита у беременных затруднена. Сложность её объясняется не только своеобразием клинического течения, но и особенностями результатов, получаемых при биохимических исследованиях. Так, повышение активности ферментов в крови у беременных женщин может быть связано не только с патологическим процессом в поджелудочной железе, но и с изменениями в регуляции её функции. При остром панкреатите нормальные показатели содержания ферментов поджелудочной железы в крови (липаза — 470 ммоль/л, амилаза — 300 ЕД/л, трипсин — 60 нг/л) и в моче (диастаза — 275 ЕД/ч) увеличиваются.

Следует также иметь в виду, что гиперамилаземия наблюдается также при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, разрыве плодовместилища при эктопической беременности, уремии и другой патологии. Тем не менее, у большинства беременных диагноз подтверждается на основании обнаружения резкого повышения активности амилазы (особенно изоамилазы-р), липазы, ингибитора трипсина в сыворотке крови и диастазы мочи, изменения амилазокреатининового клиренса. Важное диагностическое и прогностическое значение имеет определение содержания кальция в крови. Снижение его уровня после 2-го дня заболевания свидетельствует о прогрессировании процесса. У ряда больных нередко наблюдаются лейкоцитоз, повышение СОЭ, изменение уровня сахара в крови (развитие гипергликемии свидетельствует о тяжести заболевания, предвещая летальный исход). Гипогликемия может быть следствием голодания или повышенного уровня инсулина.

При ультразвуковом исследовании ткань поджелудочной железы в норме однородна, контуры ее ровные, по плотности она мало отличается от ткани печени. В разгар отёчной формы острого панкреатита железа увеличена (чаще все отделы), эхогенность ткани равномерно понижена, контуры её нечёткие, размытые. В ряде случаев виден расширенный проток поджелудочной железы. Диагностические возможности ультразвукового исследования повышаются при его проведении в динамике.

И.Н. Бокарев, В.С. Смоленский (1995) обращают внимание на 6 факторов риска, выявляемых в течение первых 48 ч пребывания больной в стационаре: гемодинамические расстройства, гипокальциемия, гипоксемия с развитием синдрома легочного дистресса, гипоальбуминемия, азотемия, гематокрит менее 30%. Авторы считают, что панкреатит протекает неблагоприятно при наличии трёх и более из указанных критериев. Для контроля за состоянием больной необходимы:

оценка показателей гемодинамики (пульс, АД),
аускультация лёгких,
пальпация поджелудочной железы,
термометрия,
общий анализ крови (гематокрит),
биохимическое исследование крови (содержание мочевины, креатинина, сахара, общего белка, белковых фракций),
установление уровня кальция в крови,
определение рН крови, парциального давления СО₂ и О₂.

Лечение. Своевременно начатое лечение острого панкреатита эффективно. Оно должно быть консервативным, хирургическое лечение в острой стадии болезни значительно увеличивает число осложнений и летальных исходов. Лечение складывается из пяти основных принципов:

предотвращения и лечения шока,
профилактики и лечения инфекции,
подавления панкреатической секреции,
обезболивания и
лечения хирургических осложнений, если они развиваются.

При остром панкреатите (и обострении хронического) больные нуждаются в течение 1-й недели в ежедневном контроле гемодинамических параметров (пульс, АД, центральное венозное давление), водного баланса, содержания гемоглобина, показателей гематокрита, числа лейкоцитов, уровня амилазы, липазы, мочевины, креатинина в сыворотке крови, кислотно-основного состояния.

При шоке вводят кортикостероидные гормоны, инфузионные средства.

Боль ослабляется введением анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, но‑шпа, папаверин), особенно показано применение баралгина (5 мл 4 раза в сутки). Новокаин (100 мл 0,25% раствора внутривенно) оказывает не только обезболивающий эффект, но и угнетает внешнюю секрецию поджелудочной железы. Эуфиллин, вводимый медленно в вену, обладает спазмолитическим действием и снимает спазм сфинктера Одди. К новокаиновой блокаде стали прибегать реже, предпочитая ей более современные средства анестезии, в частности перидуральную анестезию.

Для уменьшения панкреатической секреции рекомендуется назо-гастральное отсасывание желудочного содержимого каждые 4-6 ч и исключение орального приёма лекарственных препаратов и пищи (это снижает секрецию гастрина в желудке) в течение не менее 7 сут. Вместе с тем, в первые три дня показан приём щелочных растворов каждые 2 ч (натрия гидрокарбонат 0,5 г на 200 мл воды или щелочные минеральные воды: Боржоми, Смирновская, Славяновская комнатной температуры по 1 стакану до 1-1,5 л вдень).

Применение холинолитиков (атропин, метацин, платифиллин, гастроципин), ингибиторов ферментов, угнетающих трипсиновую и каликреиновую стимуляцию (контрикал, трасилол, гордокс), считавшихся непременным компонентом комплексной терапии острого панкреатита, в последнее время подвергается сомнению. Теоретически оправданное применение холинолитиков не доказано. Кроме того, холинолитики создают трудности в оценке состояния больных. Антиферментные препараты, как выяснилось, не более эффективны, чем плацебо (Бокарев И.Н., Смоленский В.С., 1995). Антациды (альмагель, фосфалюгель) снижают кислотность желудочного содержимого, уменьшают секрецию поджелудочной железы и обеспечивают ей функциональный покой. Для снижения гипертензии в протоках поджелудочной железы и устранения их дискинезии вводят церукал по 10 мг 2-3 раза в день в вену или в мышцу.

С целью предотвращения нагноения назначают антибиотики — полусинтетические пенициллины или цефалоспорины. Необходимо также поддерживать баланс жидкости и электролитов, бороться с обезвоживанием, интоксикацией, сосудистой недостаточностью. Больным вливают внутривенно гемодез, 5% раствор глюкозы, солевые растворы: дисоль, трисоль, ацесоль, полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс до 2-4 л в сутки. Для борьбы с интоксикацией могут использоваться гемосорбция и плазмаферез. При выявлении гипергликемии вводят инсулин. С целью снятия отека поджелудочной железы и снижения панкреатической активности применяют мочегонные средства (лазикс, фуросемид, урегит, диакарб, фонурит), но диуретики из группы хлортиазидов противопоказаны.

Впрочем, целесообразность форсированного диуреза также подвергается пересмотру и исключается из арсенала дезинтоксикациониых методик. Предпочтение отдают лапароскопической санации брюшной полости.

Коррекция нарушений кислородного баланса осуществляется лучше всего с помощью гипербарической оксигенации, при остром панкреатите тяжелого течения по показаниям проводится ИВЛ.

Объём консервативного лечения определяется тяжестью состояния больной. Длительность лечебного голодания зависит от сроков наступления полного стихания воспалительного процесса в поджелудочной железе, критериями которого являются нормализация активности амилазы и содержания лейкоцитов в крови, а также температуры тела. Продолжительность комплексной терапии должна составлять 7-10 дней при средней тяжести и не менее 3 нед при панкреатите тяжелого течения.

Лечение острого панкреатита у беременных проводится только в условиях хирургического стационара. Рациональная консервативная терапия эффективна у 85% больных. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, развитии таких гнойно-деструктивных осложнений, как панкреонекроз, перипанкреатический абсцесс, острая закупорка общего желчного протока камнем, желтуха, необходимо ставить вопрос о хирургическом лечении.

Операция должна проводиться независимо от срока беременности, по возможности, с её сохранением. Прерывание беременности бесполезно, а иногда, особенно в острой фазе заболевания, может быть опасным.

Сложен выбор метода родоразрешения у больных острым панкреатитом. Из-за болей, связанных с заболеванием, женщине трудно полноценно тужиться, что может привести к затягиванию родового акта и слабости родовой деятельности. Вместе с тем, операция кесарева сечения нежелательна, так как ее часто приходится проводить в условиях инфицированной брюшной полости. Поэтому методом выбора может стать экстраперитонеальное кесарево сечение.

В.Н. Серов и соавт. (1989) рекомендуют следующую акушерскую тактику. При сроке беременности до 12 нед. показано прерывание её. Родоразрешение необходимо проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят в исключительных случаях и только по абсолютным акушерским показаниям. При наличии панкреатического перитонита после кесарева сечения следует произвести экстирпацию матки с маточными трубами и широкое дренирование брюшной полости.

Содержание