Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость — понятие, объединяющее ряд заболеваний, общим для которых является нарушение проходимости по просвету кишки. Кишечная непроходимость у беременных характеризуется тяжестью заболевания, трудностью диагностики и неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Летальность беременных с кишечной непроходимостью достигает 35—50%. Прогноз для жизни ребенка еще хуже: мертворождаемость 60—75%. Запоздалая хирургическая помощь зависит от того, что симптомы кишечной непроходимости расценивают как признаки беременности или её прерывания.

Для кишечной непроходимости у беременных характерны все этиологические факторы, свойственные кишечной непроходимости вообще, — спайки, сращения воспалительного характера и послеоперационные (поэтому особое внимание нужно уделять больным, у которых в анамнезе имеются указания на перенесенные операции), ненормальная длина брыжейки, врожденные патологические карманы, внутренние грыжи, аномалии развития органов желудочно-кишечного тракта, стенок брюшной полости, новообразования. В 6-15% случаев сама матка с растущим в ней плодом служит причиной развития непроходимости кишечника. С этой точки зрения для острой кишечной непроходимости являются критическими три периода: 1 -и — выход матки из полости малого таза кверху (3-4-й месяцы беременности), 2-й — опущение головки плода в конце беременности, 3-й — внезапное уменьшение матки после родов с быстрым изменением внутрибрюшного давления. Наиболее часто кишечная непроходимость развивается во второй половине беременности и в родах, причем в родах она протекает особенно тяжело.

Различают динамическую и механическую острую кишечную непроходимость. Динамическая непроходимость может быть спастической и паралитической, механическая — обтурационной (при сдавлении опухолью кишки снаружи или закупорки изнутри, при глистной инвазии, желчнокаменной болезни, копростазе, инородном теле в кишечнике) и странгуляционной (заворот кишок, перегиб, внутреннее ущемление, петлеобразование). При странгуляционной острой кишечной непроходимости одновременно с закрытием просвета кишки сдавливаются сосуды и нервы, что приводит к нарушению кровообращения и быстрой гангрене кишечника. При инвагинации кишечника происходят и обтурация, и странгуляция. Динамическая кишечная непроходимость, обычно паралитическая, развивается вследствие общего или местного перитонита при острых хирургических заболеваниях: аппендиците, холецистите, панкреатите и в послеоперационном периоде, в том числе после кесарева сечения. Наблюдается она также при уремии, почечной колике.

Существует вариант динамической кишечной непроходимости, встречающийся только у беременных, в основе которого лежит полное или почти полное снижение тонуса дистального отдела толстой кишки, вследствие чего становится возможным сдавление его в месте перехода в малый таз головкой плода или маткой. Такая атония кишечника объясняется гиперпродукцией гестагенов. Ей предшествуют упорные запоры.

Спастическая кишечная непроходимость возникает вследствие значительного усиления моторной функции кишечника, вызванной лекарственными препаратами, ведущими к спазму гладкой мускулатуры (физостигмин, питуитрин, прозерин).

Прогноз при динамической кишечной непроходимости лучше: она устраняется с помощью консервативной терапии, реже — хирургическим путем. При механической острой кишечной непроходимости производят экстренную операцию, а потому прогноз зависит от ранней диагностики, срочной госпитализации и своевременного хирургического лечения.

Непроходимость кишечника, вызванная каловыми массами, связана с расстройством функции нервной системы, врожденными аномалиями длины и расположения толстой кишки, хроническим колитом, привычным употреблением слабительных средств. У таких больных при ректальном исследовании в ампуле прямой кишки обнаруживаются копролиты. На рентгенограмме видны горизонтальные уровни в толстой кишке.

У беременных, как и у небеременных женщин, наиболее частая причина острой кишечной непроходимости — странгуляция — заворот тонкой кишки. Возникает она обычно вследствие повышенной перистальтики и спаечной болезни. После хирургических вмешательств на органах брюшной полости спаечный процесс развивается у 80-93% больных. Основные симптомы этого варианта кишечной непроходимости: сильные постоянные боли в мезогастрии или схваткообразные боли, видимая перистальтика, асимметрия живота, положительные симптомы Валя (локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника), Кивуля (высокий тимпанит над областью вздутия), шум плеска в области приводящей кишки. Выслушивается резонирующая перистальтика. При завороте верхнего отдела тонкой кишки появляется обильная рвота. При странгуляционной непроходимости общее состояние беременной быстро ухудшается вместе с нарастанием симптомов шока, который развивается вследствие перитонита. Эта более тяжелая форма легче диагностируется, потому что на первый план выступают симптомы шока, которые невозможно не заметить. Результаты лабораторных исследований неспецифичны.

Причинами заворота слепой кишки могут быть увеличенная матка, толчок и удар в живот, натуживание, приём слабительных средств, переедание. Для этого варианта кишечной непроходимости характерны сильные, постоянные боли в правой подвздошной области, нередко сочетающиеся с болями в эпигастральной области, затем боли переходят в схваткообразные. Иногда отмечаются задержка газов и отсутствие стула. Рвота постепенно учащается. Определяется брадикардия. В первые часы заболевания наблюдается симптом Данса—Шимана (пустая правая подвздошная область), а через 10-12 ч отчетливо выявляются все признаки кишечной непроходимости.

Заворот сигмовидной кишки может быть вызван спаечным процессом в брюшной полости, удлиненной сигмой, запорами или поносами, значительным повышением внутрибрюшного давления в родах. Завороту сигмовидной кишки свойственны схваткообразные боли в левой половине живота, быстро нарастающее вздутие живота с выраженной асимметрией, рефлекторная рвота, задержка стула и газов. Левая половина живота больше вздута, здесь определяется симптом Обуховской больницы (расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании), симптомы Валя, Кивуля. Проба Цаге-Мантейфеля положительная: в прямую кишку можно ввести не более 500-1000 мл воды, а в связи с парезом анального сфинктера больная не может удержать введенную жидкость.

При завороте кишки у беременной появляются схваткообразные боли, которые нередко принимают за родовые схватки. Действительно, под влиянием интоксикации и усиленной перистальтики кишечника начинается родовая деятельность, и в конце концов наступают поздний выкидыш и роды. После родов на короткое время явления стихают, затем вновь появляются резкие боли, и картина заворота кишок становится очевидной. Операция часто оказывается запоздалой. Большое значение имеет наблюдение за такой больной с помощью влагалищных исследований. Если при резких болях шейка матки закрыта, значит боли не родовые. Очень слабые сокращения матки или их отсутствие при резких болях требуют уточнения их причины.

Узлообразование протекает тяжелее других клинических форм кишечной непроходимости, так как происходит ущемление значительных участков кишки. Это вызывает шок со снижением АД, побледнением кожи, покрытой холодным потом, тахикардией. Боли в животе очень сильные, не купируются наркотическими анальгетиками. Живот асимметричный, чаще выбухает левая сторона, где пальпируется не смещаемое эластичное образование. Рвота многократная. Газы не отходят, стула нет.

К инвагинации предрасполагают дискинезия кишечника, общая брыжейка толстой и тонкой кишок, подвижная слепая кишка, глистная инвазия. Появляются острые схваткообразные боли в животе, локализация которых зависит от уровня инвагинации. Чаще боли возникают в правой половине живота, что связано с внедрением тощей кишки в слепую и восходящую. В этом случае появляется рефлекторная рвота. При инвагинации толстой кишки в тонкую рвота не возникает, но беспокоят тенезмы. В кале обнаруживаются слизь и кровь. При пальпации живота определяется продолговатое образование, слегка болезненное и немного смещаемое. Перитонеальных симптомов нет.

При острой кишечной непроходимости любой природы и локализации поражения имеется ряд общих симптомов: внезапное начало болей в животе и мягкая брюшная стенка у всех больных; схваткообразный характер болей, задержка стула и газов, рвота, вздутие и асимметрия живота, чаши Клойбера при рентгенографии брюшной полости — у большинства больных; видимая перистальтика кишечника — примерно у 50%.

Диагностика кишечной непроходимости во время беременности, особенно в её конце, сложна. Обследование больных затруднено в связи с тем, что матка заполняет почти всю брюшную полость. Поэтому симптомы кишечной непроходимости появляются с запозданием. Её клиническая картина при беременности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами. Признаки, свойственные различным формам кишечной непроходимости, не всегда отчетливо выражены. Боль локализуется в эпигастрии или по всему животу, нередко непостоянная. На первый план в клинической картине могут выступать рвота, задержка газов, явления интоксикации. Рвота при кишечной непроходимости появляется чаще после схваткообразных болей, она не приносит заметного облегчения. Не всегда наблюдаются выраженное вздутие живота, его асимметрия, видимая перистальтика кишок. Все это затрудняет диагностику. Характерными признаками являются ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение АД.

Чем выше непроходимость, тем более выражены и быстрее развиваются общие проявления болезни, чаще рвота и тяжелее обезвоживание, зато менее выражено вздутие живота, могут отходить кал и газы.

Заворот слепой кишки у беременных имеет своеобразное течение с наличием множественных нехарактерных симптомов. В большинстве случаев он происходит в области перехода тонкой кишки в толстую, в печеночном углу толстой кишки и там, где анатомически имеются перегиб мобильной слепой кишки на границе с фиксированной её частью и смещение к левому подреберью. Это может симулировать острое расширение желудка. Боли носят рецидивирующий схваткообразный характер. Ранними симптомами являются рвота, запор или понос. Отмечается местный метеоризм, часто отсутствует напряжение мышц брюшной стенки. Когда беременная жалуется на боли в правой половине живота, а при пальпации обнаруживаются беременность и втянутый неподвижный рубец после аппендэктомии, нужно предполагать возможность механической непроходимости. Диагноз подтверждается присоединением метеоризма и рвоты.

Большие диагностические трудности возникают у беременных со спаечной кишечной непроходимостью. Клинические проявления характеризуются рядом особенностей: своеобразным характером болей, частым отсутствием метеоризма и наличием асимметрии живота, у некоторых больных — симптомами угрозы прерывания беременности. У всех, наблюдавшихся Б.А. Сотниченко и В.И. Макаровым (1990) больных, первыми признаками заболевания были внезапно появившиеся схваткообразные боли внизу живота. Возникнув в подвздошной области или над лоном, боль временами перемещалась в поясничную, подреберную, эпигастральную области. Приступы болей часто совпадают с повышением тонуса матки или с ее сокращением, поэтому трудно установить источник болей. Живот больших размеров за счёт беременной матки в начальный период развития болезни сглаживает при осмотре картину метеоризма и асимметрии живота.

При большом сроке беременности боли в животе, особенно схваткообразные, расцениваются как начало родовой деятельности. Дифференцировать кишечную непроходимость у беременной женщины нужно с перекрутом ножки кисты яичника, перитонитом, разрывом матки и парезом кишечника, выкидышем, преждевременными родами, острым аппендицитом, разрывом паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением.

Акушерская тактика при кишечной непроходимости заключается в стремлении сохранить беременность, если заболевание развилось в ранние её сроки. За оставшиеся до родов месяцы состояние женщины восстановится, послеоперационный рубец окрепнет. Во второй половине беременности вопрос о её сохранении решается индивидуально. Если кишечная непроходимость сопровождается родовой деятельностью, следует родоразрешить женщину через естественные родовые пути, а потом провести операцию на кишечнике. При отсутствии условий для быстрого родоразрешения производят лапаротомию, кесарево сечение, а затем хирургическое лечение кишечной непроходимости.

Операцию, производимую по поводу кишечной непроходимости в большом сроке беременности до начала родовой деятельности, целесообразно сочетать с кесаревым сечением. Если в этой ситуации пролонгировать беременность, то возможна внутриутробная гибель плода, вызванная интоксикацией. Кесарево сечение при нежизнеспособном плоде во время операции по поводу кишечной непроходимости нецелесообразно. При перитоните проводятся самопроизвольные роды; если же это невозможно, осуществляют абдоминальное родоразрешение с обязательной надвлагалищной ампутацией матки.

Лечение кишечной непроходимости начинается с консервативных мер: сифонная клизма, глюкозо-новокаиновая смесь, физиологический раствор до 2‑3 л, паранефральная блокада по Вишневскому. Таким образом, удается ликвидировать динамическую кишечную непроходимость, а иногда и спаечную, и даже толстокишечную. Сифонная клизма является не только лечебным, но и диагностическим мероприятием: чем больше одномоментно удается ввести жидкости в кишку, тем выше уровень обструкции. При спаечной кишечной непроходимости консервативные мероприятия не должны продолжаться дольше 2,5 ч, при толстокишечной непроходимости — до 3,5 ч. Позже наступают некроз кишки, глубокие волемические и электролитные нарушения. Поэтому требуется экстренная операция.

Большое значение имеет хорошая подготовка к операции. При удовлетворительном состоянии больной ее нужно проводить срочно, а при тяжелом шоковом состоянии следует прежде всего вывести больную из этого состояния и одновременно готовить к операции. Внутривенно вводят 200-400 мл 0,25% раствора новокаина, водноэлектролитные нарушения возмещают полиэлектролитными растворами. Компенсируют белковый дефицит, от которого страдает ЦНС; восстанавливают объём циркулирующей крови и повышают АД переливанием крови и кровезаменяющих жидкостей (см. Острая сосудистая недостаточность), кислотно-основное состояние нормализуют введением 100-300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия; вводят кардиотонические средства (корглюкон или строфантин), аскорбиновую кислоту.

Указанные меры могут привести к разрешению кишечной непроходимости. Если этого не происходиг, производят операцию, цель которой — устранить препятствия, опорожнить кишечник во время операции и дренировать его в послеоперационном периоде.

Консервативное или хирургическое лечение кишечной непроходимости проводится при сохранении беременности. Прерывание её показано только при динамической кишечной непроходимости, вызванной самой беременностью; в этом случае при сохранении беременности любая терапия окажется бесполезной. При всех остальных вариантах заболевания следует избегать операций на матке в связи с опасностью её инфицирования. Препятствовать спонтанному прерыванию беременности, которое при механической кишечной непроходимости наступает нередко, не следует.