Острая сосудистая недостаточность

Сосудистая недостаточность возникает, как правило, остро и приводит к понижению венозного и артериального давления из-за уменьшения притока крови к сердцу и малого вследствие этого поступления крови в артериальную систему.

Причины острой сосудистой недостаточности разнообразны: боль, инфекция, интоксикация, кровотечение, психическая травма, потеря больших количеств жидкости и солей, аллергическая реакция и т. д.

В зависимости от вызвавшей причины имеются некоторые особенности развития острой сосудистой недостаточности, однако основные признаки одинаковы. Падение сосудистого тонуса {при инфекционных заболеваниях), кровопотеря вследствие травмы, плазморея при обширных ожогах, потеря больших количеств жидкости при упорной рвоте и поносе — все это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), снижению диастолического наполнения сердца, уменьшению сердечного выброса, падению АД. Движение крови замедляется и ухудшается кровоснабжение тканей. Наступает гипоксия мозга, нарушается центральная регуляция сосудистого тонуса. Вследствие ухудшения окислительных процессов в тканях повышается проницаемость стенок капилляров, жидкая часть крови выходит из сосудистого русла в межклеточное пространство. Все это ведет к дальнейшему уменьшению ОЦК. «Порочный круг» замыкается.

К клиническим проявлениям острой сосудистой недостаточности относятся коллапс, шок и обморок.

Коллапс развивается быстро вслед за обильным маточным кровотечением при родах или кровоизлиянием в брюшную полость (разрыв трубы у женщины с внематочной беременностью), при отравлении ядами (например, грибами), некоторых инфекциях (сепсис, дифтерия, скарлатина, пневмония, пищевая токсикоинфекция, дизентерия), надпочечниковой недостаточности, тимико-лимфатическом состоянии. Коллаптоидные явления сопровождают диабетическую кому и некоторые другие опасные состояния.

Снижение АД — наиболее общий признак острой сосудистой недостаточности. По степени снижения давления судят о тяжести состояния. В наиболее тяжелых случаях АД может совсем не определяться. Сознание большей частью отсутствует. Внешний вид больной в состоянии коллапса достаточно характерен. Женщина лежит неподвижно, безучастна к окружающему, говорит медленно и неохотно. Лицо бледное, иногда цианотичное. Глаза ввалившиеся. Кожа покрыта холодным потом. Пульс едва прощупывается, частый и мягкий. Дыхание частое и поверхностное. Видимые обычно вены становятся незаметными. Венозное давление понижено. Если больной не оказана помощь, сознание постепенно исчезает, слабеет дыхание, и наступает смерть.

Шоком называют острую сосудистую недостаточность, развившуюся после травмы, обширного ожога, операции, при остром разлитом перитоните, остром панкреатите, кишечной непроходимости. Переливание несовместимой крови и неправильное введение некоторых вакцин, сывороток и других белковых препаратов может вызвать анафилактический (например, пенициллиновый) шок. Клинически шок мало отличается от коллапса. При травматическом шоке нередко за кратковременным периодом возбуждения следует более продолжительный период угнетения ЦНС и развиваются симптомы, свойственные коллапсу. Сознание может быть сохранено, больная находится в состоянии оцепенения, слаба. Иногда бывают тошнота, рвота и понос. Пульс нитевидный. АД понижается, вены спавшиеся, венозное давление низкое.

Более лёгкое течение острой сосудистой недостаточности наблюдается при обмороке. Обморок вызывается кратковременным ухудшением кровоснабжения мозга вследствие нарушения регуляции сосудистого тонуса и депонирования крови в сосудах брюшной полости. К такому состоянию могут привести боль, волнение. Обморок может развиться при длительном пребывании в положении стоя истощенных людей или беременных женщин, вставании после продолжительного лежания (ортостатический обморок), переутомлении, пребывании в душном или слишком теплом помещении, например, в автобусе или бане (вазомоторный обморок).

Обморок характеризуется кратковременным побледнением кожи, губ. Кожа становится холодной, иногда влажной. В глазах у больной темнеет и появляется мелькание, возникают головокружение, ощущение дурноты, тошнота. Пульс редкий, слабого наполнения. Дыхание также урежается, становится поверхностным. АД очень низкое. Зрачки сужены. Больная закрывает или «закатывает» глаза и теряет сознание. Такое состояние длится несколько минут, а затем больная постепенно приходит в себя, но еще надолго остаются слабость, вялость, головная боль.

У женщин, страдающих артериальной гипотензией, вследствие нейроциркуляторной астении могут как вне беременности, так и еще чаще во время нее развиваться гипотонические кризы.

Гипотонические кризы протекают как коллаптоидные состояния, длящиеся несколько минут. Во время криза АД снижается до 80/50 мм Hg. и менее, усиливаются головная боль и головокружение, может быть рвота; больные ощущают резкую слабость, чувство закладывания ушей; кожные покровы и слизистые оболочки бледнеют, выступает холодный пот. В период обострения артериальной гипотензии или на фоне хорошего самочувствия могут возникать обмороки. Нередко у больных появляются раздражительность, эмоциональная неустойчивость, склонность к пониженному настроению. Прежде чем приступить к оказанию помощи больной, необходимо убедиться в том, что у нее сосудистая, а не сердечная недостаточность. При острой сосудистой недостаточности больная лежит в горизонтальном положении (это улучшает кровоснабжение головного мозга), при сердечной недостаточности — с высоко поднятым изголовьем или даже сидит, поскольку это облегчает дыхание. При острой сосудистой недостаточности шейные и другие периферические вены спавшиеся, при сердечной — набухшие. При острой сосудистой недостаточности кожные покровы бледны, покрыты потом, цианоза может не быть или он носит диффузный характер; для сердечной недостаточности характерен преимущественно акроцианоз (нос, губы, ногтевые фаланги пальцев и т.д.). АД при острой сосудистой недостаточности понижено, при сердечной — нормальное или низкое. Венозное давление при острой сосудистой недостаточности понижено, при сердечной повышено. Пульс при острой сосудистой недостаточности нитевидный, при сердечной может остаться удовлетворительным.

Первоочередной задачей лечения коллапса и шока является увеличение ОЦК, что достигается внутривенным вливанием крови и кровезаменяющих жидкостей. Вливание может быть струйным или капельным в зависимости от характера переливаемой жидкости, состояния больной и ее основного заболевания. Кровь переливают не только для возмещения кровопотери, но и при коллапсе другой природы (отравление, перитонит и т.д.). Иногда достаточно переливания 200-300 мл крови, в других случаях вводят до 1 л и более. Потеря крови до 500 мл не нуждается в терапии. Потеря 1,5 л крови (иногда больше) может компенсироваться искусственными коллоидальными средствами для замещения объема. Вместо крови не следует переливать плазму для устранения дефицита ОЦК. Свежезамороженная плазма может быть контаминирована вирусом гепатита и может стать причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных. При коллапсе важнее возмещение жидкой части крови, а не эритроцитов (иногда коллапс сопровождается даже сгущением крови). По этой причине переливание эритроцитной массы нерационально.

Плазмозамешающие растворы могут заполнить кровяное русло и обеспечить должный уровень АД, нарушенный в результате кровопотери или шока различного происхождения. Плазмозамещающие растворы обладают детоксикационными свойствами, восстанавливают реологические и осмотические свойства крови, обеспечивают ткани питательными веществами и источниками энергии. При их применении не требуется определять группы крови и резус-фактор.

Лучшим плазмозамещающим средством считается раствор альбумина человека. Плазма может быть заменена полиглюкином (6% раствор декстрана), реополиглюкином (10% раствор декстрана), реоглюманом (10% раствор декстрана с добавлением 5% маннита и 0,9% хлорида натрия), раствором гидроксиэтилированного крахмала. Все эти жидкости вводятся в вену капельно или струйно. Раствор крахмала имеет преимущество перед растворами декстрана, так как последние могут блокировать систему мононуклеарных фагоцитов, повреждать паренхиматозные органы, обладают гепариноподобным эффектом, высокой реактогенностью. 6% и 10% растворы гидрооксиэтилированного крахмала обладают сродством к человеческому гликогену, в отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Растворы гидроксиэтилированного крахмала нереактогенны, их гемодинамический эффект в 2-3 раза превышает эффект раствора альбумина. Продолжительность гемодинамического эффекта превышает 4-6 ч.

Растворы кристаллоидов (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера с лактатом, полиэлектролитные растворы), как и 5% раствор глюкозы, не содержат макромолекул, не создают онкотического давления и не задерживаются в сосудах, а быстро переходят в ткани. Однако, учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение в комплекс инфузионных средств растворов концентрированных углеводов. 10-20% растворы глюкозы не только восстанавливают энергетические ресурсы, но и потенцируют гемодинамический эффект раствора гидроксиэтилкрахмала. При значительном обезвоживании организма физиологический раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы с небольшим количеством инсулина вводят внутримышечно или подкожно до 1 л одновременно и до 2-3 л в сутки. Для коррекции гемокоагуляционного потенциала и восстановления онкотического равновесия необходима трансфузия свежезамороженной плазмы в дозе 15 мл/кг массы тела. Трансфузия крови и кровезаменяющих жидкостей производится до нормализации АД.

Наряду с переливанием жидкостей вводят лекарственные препараты, повышающие сосудистый тонус, действующие непосредственно на стенку сосуда или возбуждающие сосудодвигательный центр мозга. К таким препаратам относятся кордиамин и 10% раствор кофеина, которые по 2-3 мл вводят внутривенно (на растворе глюкозы или хлорида натрия), подкожно или внутримышечно. Слабее, но более продолжительно действует эфедрин (5% раствор по 1-2 мл подкожно, внутримышечно или внутривенно).

Ряд гормональных препаратов мозгового и коркового вещества надпочечников применяется для усиления сосудистого тонуса. Адреналин быстро повышает АД, но действие его кратковременно; он противопоказан при шоке у больных инфарктом миокарда, при коллапсе, сопровождающем диабетическую кому, и при подозрении на сердечную астму. В этих случаях лучше использовать мезатон по 1-2 мл внутривенно или подкожно; он действует на протяжении 2-3 ч, при внутривенном введении эффект наступает очень быстро. Мезатон может быть применен при коллапсе и шоке различной этиологии.

Очень активным препаратом является норадреналин. Он в большей степени, чем адреналин повышает АД и позволяет длительно поддерживать его на должном уровне. 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина растворяют в 0,5 л 5% раствора глюкозы и вводят медленно капельно внутривенно в течение 2-3 ч.

Помимо катехоламинов полезны гормоны коры надпочечников, поскольку шок и коллапс являются стресс-реакциями. Преднизолон назначают внутривенно по 100 мг в сутки.

Поскольку острая сосудистая недостаточность всегда приводит к гипоксии, необходимо включить в комплекс лечебных мероприятий кислород, лучше в смеси с углекислым газом (карбоген).

Прежде чем будет организована и осуществлена медикаментозная терапия, больной с острой сосудистой недостаточностью нужно оказать первую помощь: положить горизонтально на низкую подушку или без неё, тепло укутать, обложить грелками, напоить горячим чаем.

При обмороке голове больной придают низкое положение, освобождают тело от стесняющих свободное дыхание застежек на одежде, обеспечивают достаточный приток свежего воздуха (открыть окно или вынести больную на улицу, дать кислород), дают подышать парами нашатырного спирта или смачивают им виски, опрыскивают лицо и грудь больной водой. Если это не помогает, нужно ввести подкожно кофеин или кордиамин (1-2 мл).