Глава 1 болезни сердечно-сосудистой системы Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность развивается преимущественно у беременных с пороками сердца, реже — при других заболеваниях сердца и гипертонической болезни. Острая левожелудочковая недостаточность проявляется клинической картиной сердечной астмы или отёка легких, правожелудочковая — застоем крови в венах большого круга кровообращения. У беременных чаще возникает и представляет большую опасность острая левожелудочковая недостаточность.

Сердечная астма и отёк легких развиваются в основном при митральном стенозе вследствие несоответствия притока крови из легких к сердцу и её оттока. Реже эти опасные состояния возникают при других пороках сердца. Физическая нагрузка, даже умеренная, эмоциональное перенапряжение (волнение, страх) могут привести к развитию сердечной астмы и отёка легких. Любое заболевание, протекающее с повышением температуры, является тем фоном, на котором возможны эти осложнения. Важно, что они могут появиться у беременных с компенсированным митральным стенозом, если имеются признаки легочной гипертензии. Отёк легких нередко начинается в родах или в послеродовом периоде и может быть вызван внутривенным вливанием большого количества жидкости.

Сердечная астма и отёк легких развиваются обычно ночью. Больная просыпается от ощущения удушья, вынуждена сесть в постели, спустив ноги; наблюдаются состояние возбуждения, дыхание открытым ртом, лицо и верхняя половина тела покрываются каплями пота, появляется цианоз, отчетливо видимый на фоне бледной кожи. Вены шеи набухают, дыхание учащается до 30-40 в 1 мин, вдох затруднен. Приступ нередко начинается с сухого кашля. Сердечная астма может перейти в отёк легких. В этом случае, кроме указанных симптомов, появляются пенистая, жидкая, розовая от примеси крови мокрота, клокочущие, слышимые на расстоянии хрипы и обильное количество мелко-, средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов, распространяющихся вверх от нижних отделов лёгких. Пульс достигает 120-150 ударов в минуту. Тоны сердца становятся глухими или не выслушиваются из-за шумного дыхания и хрипов в лёгких. Состояние больной при отёке легких крайне тяжелое.

Лечение приступов острой левожелудочковой недостаточности следует проводить на месте, в палате. Задачи лечения при этом состоянии следующие (Окороков Н.А., 1996):

1. нормализация эмоционального статуса, устранение гиперкатехоламинемии и гипервентиляции;

2. уменьшение преднагрузки (венозного возврата крови к сердцу);

3. разгрузка малого круга кровообращения с помощью диуретиков;

4. снижение давления в малом и большом кругах кровообращения;

5. оксигенотерапия;

6. спонтанная вентиляция легких в режиме положительного давления на выдохе;

7. разрушение пены (использование пеногасителей);

8. повышение сократительной способности миокарда;

9. уменьшение альвеолярно-капиллярной про­ницаемости.

Женщину необходимо усадить, опустив ее ноги с кровати, что способствует уменьшению притока крови к сердцу. Все лекарственные средства вводят внутривенно. Медикаментозное лечение следует начинать с введения 15 мг морфина, который оказывает успокаивающее действие, уменьшает адренергические, вазоконстрикторные стимулы. Морфин может быть заменен 1 мл 1% раствора пантопона; слабее действует промедол (1 мл 2% раствора). Наркотические средства угнетают и дыхательный центр плода, но их применение диктуется жизненной необходимостью. Для предотвращения рвоты вместо атропина, расслабляющего мышечную ткань шейки матки, вводят дипразин, димедрол или супрастин. Дроперидол (1—2 мл 0,25% раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия вводят в вену медленно) или седуксен (1—2 мл 0,5% раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно) оказывают выраженное седативное действие и не вызывают свойственных морфину побочных эффектов. Нередко этих мер бывает достаточно для купирования приступа сердечной астмы.

Если он в течение нескольких минут не проходит, следует наложить на конечности венозные жгуты (пульс должен прощупываться). Одновременно жгуты накладывают не более чем на три конечности поочередно. Держать наложенные жгуты не следует более 20 мин. Венозные жгуты позволяют ограничить приток крови к сердцу и в известной мере заменяют кровопускание, которое беременным не рекомендуется в связи с предстоящими родами. Наложение жгутов противопоказано при периферических отеках, тромбофлебите, геморрагическом диатезе, коллапсе. Добиться уменьшения преднагрузки можно с помощью вазодилататоров. Нитроглицерин обладает выраженной вено- и артериодилатацией; применяется по 1 таблетке под язык с интервалом 15-20 мин 3-4 раза в течение часа. В более тяжелых случаях 5 мл 1% раствора нитроглицерина растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы, вводят в вену со скоростью 5 капель в 1 мин, затем скорость увеличивают на 5 капель каждые 10 мин. Смешанный (артерио- и вено-) вазодилататор нитропруссид натрия токсичен, поскольку быстро распадается с высвобождением цианида, способного повлиять на плод. Его можно использовать только при отёке легких — состоянии, угрожающем жизни женщины. Начальная доза — 10 мкг/мин, затем ее постепенно увеличивают. Обладает венодилатирующим действием и морфин.

Для разгрузки малого круга кровообращения применяют лазикс – 2-4 мл при сердечной астме и 8—20 мл при отеке легких (с 10 мл изотонического раствора хлорида калия) или урегит (50-100 мг). Внутривенное введение лазикса или урегита оказывает венодилатирующее действие, уменьшает венозный возврат и останавливает прогрессирование отека легких еще до проявления мочегонного эффекта. Снижения давления в лёгочном и большом кругах кровообращения достигают введением ганглиоблокаторов короткого действия: гигрония (50-150 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы), пентамина (1-2 мл 5% раствора разводят в 20 мл изотонического раствора хлорида калия и по 3-5 мл смеси вводят в вену с интервалом 5-10 мин до получения желаемого эффекта). Очень полезно введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора хлорида калия или 10 мл 40% раствора глюкозы для уменьшения давления в системе лёгочной артерии, улучшения коронарного кровообращения, снятия бронхоспазма и усиления мочевыделения. Эуфиллин особенно полезен при сомнении в диагнозе (сердечная или бронхиальная астма?); при бронхиальной — введение морфина опасно.

С начала лечения больная должна получать через носовой катетер увлажненный кислород. При отёке легких в связи с образованием в альвеолах большого количества пены резко снижается дыхательная поверхность лёгких, поэтому кислород следует пропустить через 70° спирт, являющийся пеногасителем, или вводить внутривенно 96° спирт с 15 мл 5% раствора глюкозы. Вентиляция лёгких в режиме положительного давления на выдохе увеличивает противодавление фильтрации в альвеолах и затрудняет тем самым переход в них транссудата из лёгочных капилляров, благодаря чему отёк лёгких уменьшается. Для спонтанной вентиляции лёгких в таком режиме больная производит выдох через трубку, опущенную на 6-8 см в воду.

Раньше обязательным являлось внутривенное введение 1 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона. В настоящее время применение сердечных гликозидов при острой сердечной недостаточности считается необоснованным по следующим причинам: при остром поражении миокарда положительное инотропное действие сердечных гликозидов не реализуется в достаточной мере; при воспалительном или ишемическом поражении миокарда, гипоксии, гиперкатехоламинемии резко возрастает опасность аритмогенного действия сердечных гликозидов и повышается опасность атриовентрикулярной блокады; относительно медленно развивается полный терапевтический эффект даже при внутривенном струйном введении сердечных гликозидов. В определенной мере сердечные гликозиды могут быть заменены периферическими вазодилататорами. Фентоламин снижает посленагрузку и полезен при острой сердечной недостаточности, поскольку увеличивает сердечный выброс; его вводят в вену (10 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида). С той же целью может быть использован тропафен — артериальный вазодидататор; его вводят в вену капельно в дозе 10 мл \% раствора в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 5-7 капель в 1 мин под контролем артериального давления (АД), поскольку возможен ортостатический коллапс.

Для уменьшения повышенной проницаемости легочных капилляров принято было использовать гидрокортизон (125-300 мг) или преднизолон (90-150 мг) в 100 мл 5% раствора глюкозы. В настоящее время считают, что кортикостероиды при кардиогенном отёке лёгких не показаны. Тем не менее некоторые специалисты полагают, что внутривенное введение 60 мг преднизолона оправдано при отёке лёгких на фоне низкого АД.

Слизь, пену из верхних дыхательных путей удаляют через катетер, соединенный с отсосом. В тяжелых и затянувшихся случаях производят интубацию и переводят больную на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) под повышенным давлением с предварительным отсасыванием жидкости из трахеи и бронхов.

Неэффективность лечения отёка лёгких у больных митральным стенозом служит показанием для ургентной митральной комиссуротомии, в том числе и во время родов.

Повторяющиеся во время беременности приступы сердечной астмы или отёка лёгких предусматривают выключение потуг в родах путем наложения акушерских щипцов или родоразрешение с помощью операции абдоминального кесарева сечения.