Тема 19. Перфорация и свищ верхнечелюстной пазухи. Причины. Клиника, диагностика, тактика врача, лечение

Место занятия - Стационар. Отделение ЧЛХ. Продолжительность занятия -180 мин. Цель занятия

1. Изучить значение терминов "перфорация" и "свищ верхнечелюст¬ной пазухи".

2. Изучить причины возникновения перфорации и свища верхнечелю1 стной пазухи.

3. Изучить клинику и методы диагностики перфорации и свища верх¬нечелюстной пазухи.

4. Изучить методы устранения перфорации и свища верхнечелюст¬ной пазухи.

5. Овладеть тактикой ведения больного в зависимости от условий воз¬никновения и обнаружения сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта.

Перфорация дна пазухи - нестойкое сообщение гайморовой пазухи с полостью рта, возникающее остро после удаления зуба.

Свищ гайморовой пазухи - стойкое сообщение гайморовой пазухи с полстью рта, выстиланное изнутри эпителием, обычно является следствием перфорации дна пазухи.

Причины возникновения перфорации и свища гайморовой пазухи

1. Анатомо-топографическое соотношение дна гайморовой пазух с

корнями зубов.

2. Травматическое удаление зуба.

3. Длительный воспалительный процесс в области верхушки корнч, ведущий к разрушению дна пазухи.

Причины возникновения свища гайморовой пазухи:

1. Несвоевременное диагностирование перфорации.

2. Наличие воспалительного процесса в пазухе во время образования перфорации.

Клиника и диагностика перфорации и свища гайморовой пазухи.

При перфорации и свище гайморовой пазухи больные обычно предъ¬являют жалобы на попадание жидкости в полость носа. Для диагностики ис¬пользуется носо-рот и рот-нос пробы. При проведении нос-рот пробы боль¬ного просят выдохнуть через закрытый нос. При этом из лунки удаленного зуба появляется пенистая кровь. При проведении рот-нос пробы больного просят надуть щеки, что не удается, если имеется перфорация дна гайморо¬вой пазухи. При возникновении перфорации возможно появление крови из соответствующей половины носа.

При перфорации во время осмотра полости рта обнаруживается, что лунка не заполнена кровяным сгустком. Если имеется свищ, по проекции

95

лунки обнаруживается точечное отверстие; во время зондирования зонд лег¬ко проникает в пазуху.

При наличии свища обычно развивается хронический гайморит, что проявляется соответствующей клиникой.

Тактика врача-стоматолога при обнаружении перфорации дна пазухи

Зависит от следующих условий:

1. От сроков образования перфорации

2. Наличия или отсутствия инородного тела в пазухе.

3. От наличия или отсутствия воспалительного процесса в гайморовой пазухе.

1. При диагностике перфорации сразу после удаления зуба и при от¬сутствии воспалительного процесса и инородного тела в пазухе необходимо немедленное закрытие перфорационного отверстия, тем или иным способом пластики. Лечение возможно в условиях поликлиники.

2. Если перфорация обнаружена поздно и в пазухе нет инородного тела и воспалительного процесса, то также возможно закрытие дефекта без вме¬шательства на гайморовой пазухе.

3. Если перфорация сопровождается наличием инородного тела в па¬зухе, показана гайморотомия с одномоментным закрытием дефекта пазухи. Лечение в условиях стационара.

4. Если перфорация дна пазухи сопровождается наличием воспали¬тельного процесса в пазухе, то показана также гайморотомия. Перед опера¬тивным вмешательством, необходимо купировать воспалительный процесс в пазухе. Для чего необходимо разобщить полость рта от гайморовой пазухи путем изготовления защитной пластинки из пластмассы или тампонады лун¬ки йодоформенной турундой. Проводится общая и местная противовоспали¬тельная терапия.

5. Так как свищ практически всегда сопровождается перфорацией па¬зухи, показано оперативное вмешательство в условиях стационара.

Способы устранения сообщения пазухи с полостью рта

Имеется два наиболее распространенных способа оперативного устра¬нения дефекта дна пазухи.

1. Устранение дефекта пазухи щечно-альвеолярным лоскутом по Вассмунду

Операция проводится под местной анастезией. Освежают края дефек¬та. Выкраивают трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут с вестибу¬лярной стороны альвеолярного отростка, основанием, обращенным к щеке. Для лучшей иммобилизации надкостница рассекается у основания лоскута. Лоскут перемещают на дефект и фиксируют швами.

96

Рис. 24. Пластическое закрытие дефекта

перфорационного отверстия верхнечелюстной пазухи

а - линия разреза; б - отслойка щечно-десневого лоскута;

в- иссечение эпителизированных краев дефекта и краев отслоенного

лоскута; г - фиксирование швами уложенного на место лоскута

2. Устранение пазухи небным лоскутом по Лимбергу

Под местной анестезией после освежения краев дефекта выкраивают язы-кообразный слизисто-надкостничный лоскут с неба, основанием, обращенным к небу. Лоскут содержит в себе небный сосудисто-нервный пучок. Вершина лоскута находится на уровне клыка. Лоскут перемещается на дефект и фиксируется швами. Раневую поверхность на небе закрывают йодоформенным тампоном.

Рис. 25. Пластическое закрытие перфорационного отверстия верхнечелюстной пазухи щечно-десневым и небным лоскутами

97

Остальные методы устранения дефекта являются модификацией пере¬численных выше способов и больших преимуществ перед ними не имеют.

При наличии дефекта больших размеров используют оба способа.

Для достижения лучших результатов в послеоперационном периоде применяют противовоспалительную терапию и закрывают линию швов за¬щитной пластинкой, для предупреждения травмирования линии швов во время еды.

Контрольные вопросы

1. В чем заключается различие между перфорацией и свищом гаймо¬ровой пазухи?

2. Перечислите причины возникновения перфорации и свища гаймо¬ровой пазухи.

3. Какие клинические симптомы характерны для перфорации дна гайморовой пазухи?

4. Какие условия влияют на тактику врача при обнаружении перфо¬рации дна пазухи?

5. Перечислите методы закрытия дефекта дна пазухи и устранения сви¬

ща гайморовой пазухи.

Тесты

1. Наиболее информативный способ выявления сообщения лунки

удаленного зуба с верхнечелюстным синусом

а) рентгенография лунки

б) определение глубины лунки

в) определение плотности дна лунки

г) выявление движения воздуха изо рта в нос и обратно

д) пальпация и перкуссия стенок синуса

2. При лечении больного с перфорацией дна верхнечелюстного си¬

нуса, возникшей во время удаления зуба 27, не следует лунку

а) всю до дна тампонировать

б) тампонировать устье рыхло

в) непосредственно после операции ушивать наглухо

г) ушивать наглухо после противовоспалительной терапии

д) оставлять открытой

3. Для установления диагноза перфорация верхнечелюстного синуса

во время удаления верхнего моляра самый информативный симптом

а) выделение гноя из лунки

б) обильное выделение крови из лунки

в) выделение крови из носа

г) отсутствие крови в лунке

д) погружение кюретажной ложки выше дна лунки.

I 98

4. При удалении небный корень зуба 26 был продвинут в верхне¬

челюстной синус. В этом случае целесообразно предпринять

а) тугую тампонаду устья лунки

б) тут же попытаться извлечь корень

в) промывание синуса

г) рыхлую тампонаду устья лунки

д) срочную госпитализацию больного

5. Перфорации верхнечелюстного синуса при удалении зубов

больше способствует

а) анатомическая близость корней зубов к синусу

б) хронический гранулирующий периодонтит прилежащих зубов

6. В острой стадии верхнечелюстного синусита наблюдается

а) односторонняя головная боль

б) онемение кожи лица

7. Острый гнойный верхнечелюстной синусит дифференцируют с

острым

а) гнойным периодонтитом б) остеомиелитом челюсти

8. При хроническом полипозном верхнечелюстном синусите про¬

тивопоказано

а) удаление полипов через лунку зуба

б) пункционная эвакуация экссудата

в) радикальная синусотомия

г) коагуляция полипов через соустье в нижнем носовом ходу

д) физиотерапия

9. Методом закрытия дефекта дна пазухи является

а) По Васмунду б) По Колдуелл-Люку

10. При закрытии дефекта дна пазухи по Линбергу используется

а) щечный лоскут б) небный лоскут

Ситуационные задачи

Задача 1. При удалении зуба 26 произошла перфорация верхнечелюст¬ной пазухи. Окружающие ткани не травмированы. В анамнезе клинических симптомов, характерных для гайморита, нет.

Опишите тактику хирурга-стоматолога поликлиники.

Задача 2. При удалении зуба 28 врач протолкнул небный корень в гай¬морову пазуху.

Опишите тактику врача в данной ситуации.

99