Тема 4. Периодонтиты. Классификация. Острый периодонтит. Па¬тологическая анатомия. Клиника, диагностика, лечение

Место занятия - Стоматологическая поликлиника. Хирургический кабинет.

Продолжительность занятия -180 мин. Цель занятия

1. Изучить значение терминов "периодонт" и "периодонтит".

2. Изучить нормальную анатомию периодонта.

3. Изучить классификацию периодонтитов.

4. Изучить клинику и патологическую анатомию острого периодонтита.

5. Овладеть методами диагностики и лечения острого периодонтита.

Периодонт - связка, удерживающая корень зуба в костной альвеоле. Его волокна в виде толстых коллагеновых пучков одним концом вплетаются в цемент. Другим - в альвеолярный отросток, образуя несколько групп. Ме¬жду пучками волокон имеются промежутки, залепленные рыхлой волокни¬стой соединительной тканью, содержащей сосуды и нервные волокна, здесь же располагаются эпителиальные остатки (островки) Малассе - остатки эпи¬телиального корневого влагалища и эпителия зубной пластинки.

Рис. 5. Основные группы волокон периодонта

ВАГ - волокна альвеолярного гребня; ГВ - горизонтальные волокна;

KB - косые волокна; АВ - апикальные волокна; МКВ - межкорневые

волокна; ТВ -транссептальные волокна; ЗДВ - зубодесневые волокна;

АДВ - альвеолярно-десневые волокна

20

I

Периодонт выполняет следующие функции:

1) опорная;

2) участие в прорезывании зуба;

3) рефлекторная;

4) трофическая;

5) гомеостатическая;

6) репаративная;

7) защитная.

Структурными компонентами периодонта являются его клетки и меж¬клеточное вещество.

Клетками периодонта являются фибробласты, остеобласты, цементоб-ласты, остеокласты и одонтокласты, макрофаги. Тучные клетки и лейкоциты. Эпителиальные остатки Малассе.

Межклеточное вещество образовано коллагеновыми и окситалановыми во¬локнами, формирующими трехмерную сеть, и основным аморфным веществом.

Периодонт характеризуется интенсив¬ным кровоснабжением. Основными источни¬ками его кровоснабжения служат верхняя и нижняя альвеолярные артерии. Кровоснабже¬ние осуществляется также ветвями зубной артерии и субпериостальных артерий. Сосуды ориентированы параллельно длинной оси корня. Между артериями и венами в перио-донте имеются многочисленные анастомозы.

Рис. 6. Кровоснабжение

периодонта

А А - альвеолярная артерия;

ЗА - зубная артерия;

СПА -супрапериостальная

артерия; МА - межзубная

артерия;Д - десна

Рис.7. Иннервация периодонта.

Различные виды нервных

окончаний Э - эмаль;Д - дентин;

Д -пульпазуба; ЗА -зубная альвеола;-

ПО - периодонт (по Т. Maeda et all., 1990,

из A.R, Ten Cate, 1994, с изменениями)

окончания являются преимущественно рецепторами.

Периодонт иннервирован как афферентными, так и эффе¬рентными волокнами, идущими в составе верхних и нижних аль¬веолярных нервов. Нервные механорецепторами и болевыми

21

Периодонтит - инфекционно-воспалительный процесс в периодонте.

Классификация периодонтита

1. По течению

- острый (серозный, гнойный);

- хронический (фиброзный, гранулирующий, граиулематозный);

- хронический в стадии обострения.

2. по локализации

- маргинальный;

- апикальный.

3. по распространенности

- ограниченный;

- диффузный.

Острый периодонтит

Патологическая анатомия. На ранних стадиях острого периодонтита патоморфологические изменения в периодонте характеризуются отеком, ги¬перемией, серозной экссудацией, которая вскоре приобретает гнойный ха¬рактер. В центре участков лейкоцитарной инфильтрации периодонта встре¬чаются очаги гнойного расплавления некротизированной ткани. Позднее во¬круг таких участков образуется вал из грануляционной ткани, т.е. формиру¬ется микроабсцесс. В окружающей периодонт костной ткани возникают ре¬активные воспалительные и дистрофические изменения, приводящие к лаку-нарной резорбции кортикальной пластинки альвеолы. Происходят отек, ин¬фильтрация нейтрофильными лейкоцитами костного мозга стенок альвеолы. Некроза костной ткани при периодонтитах не выявлено.

Клиническая картина. При серозном периодонтите появляются нерез¬кие, тупые, ноющие боли в пораженном зубе, усиливающиеся ночью. Боли не иррадиируют, больной точно указывает на пораженный зуб. Затем появляет¬ся ощущение как бы вырастания зуба. Отмечаются небольшая подвижность зуба и болевая реакция при вертикальной перкуссии.

С переходом процесса в гнойную стадию интенсивность болей нарас¬тает. Они становятся острыми, пульсирующими, иррадиируют в висок, ухо, глаз, шею. Боли усиливаются при физическом напряжении, от тепла, в гори¬зонтальном положении, Пораженный зуб расшатан, прикосновение к нему вызывает резкую боль. Сомкнуть зубы больной не может. Десна в области зуба гиперемирована и отечна. Надкостница альвеолярного отростка в облас¬ти верхушки корня инфильтрируется. Пальпация переходной складки и дес¬ны вдоль всего корня становится болезненной. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.

Из-за болей нарушен прием пищи, сон, появляется общая слабость. Температура тела может быть субфебрильной. Возможно изменение картины крови в виде лейкоцитоза, ускорения СОЭ.

22

На рентгенограммах при остром периодонтите периодонтальная щель не изменена, деструкция костной ткани альвеолы не выявляется. Показатели ЭОД более 100 мкА.

Диагностика острого периодонтита основана на данных клинического обследования, рентгенографии, радиовизиографии и ЭОД.

Лечение. При лечении острого периодонтита прежде всего необходимо создать свободный отток экссудата из периапикальной области. Это в боль¬шинстве случаев приводит к стиханию воспалительного процесса, предот¬вращает распространение его на окружающие ткани, уменьшает боль, норма¬лизует общее состояние больного. Если пораженный зуб не сильно разрушен кариозным процессом и в дальнейшем может быть запломбирован, то дрени¬рование воспалительного очага осуществляют через канал корня.

В случаях, когда дренировать гнойник в периодонте через канал корня зуба из-за его непроходимости не удается или зуб сильно разрушен и сохра¬нение его нецелесообразно, или зуб является причиной тяжелого воспали¬тельного процесса, прибегают к операции удаления зуба, отток экссудата происходит через лунку. Если гнойный периодонтит сопровождается ограни¬ченным серозным периоститом, показано рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке у пора¬женного зуба. Лечебные мероприятия необходимо выполнять под местным обезболиванием.

По показаниям проводят медикаментозную терапию (антибиотики, анальгетики, противовоспалительные препараты) и физиолечение (холод, соллюкс, УВЧ, дарсонвализация, диадинамические теки). Интенсивные теп¬ловые процедуры лучше не применять, так как они могут вызвать распро¬странение воспалительного процесса на окружающие ткани.

При правильном и своевременном лечении у большинства больных удается ликвидировать воспалительный процесс. После этого зуб подвергают эндодонтическому лечению и пломбированию. Погибшие участки периодон-та восстанавливаются или замещаются фиброзной тканью. Если консерва¬тивное лечение острого периодонтита не проводится или осуществляется недостаточно эффективно, воспалительный процесс в периодонте принимает хроническое течение - развивается хронический периодонтит.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение терминам "периодонт" и "периодонтит".

2. Строение и функции периодонта.

3. Классификация периодонтита.

4. Клиника и диагностика острого периодонтита.

5. Лечение острого периодонтита.

6. Проведите дифференциальную диагностику острого серозного и гнойного периодонтита.

7. Показания к удалению зуба при остром периодонтите.

23

Тесты

1. Периодонтит- поражение периодонта в виде

а) дегенерации в) пролиферации

б) воспаления

2. Острому серозному периодонтиту присуща боль

а) постоянная б) приступообразная

3. Боль в зубе при остром периодонтите зависит от

а) появления гноя в периодонте

б) накопления гноя в периодотальной щели

в) отека периодонта

4. Для острого гнойного периодонтита характерно

а) расширение костномозговых пространств

б) отсутствие изменений в костной ткани челюсти

5. При остром периодонтите в костной ткани челюсти кро¬

веносные сосуды

а) расширены

б) тромбированы

6. При остром гнойном периодонтите надкостница челюсти изме¬

нена со стороны

а) вестибулярной или оральной

б) оральной и вестибулярной

7. При остром гнойном периодонтите патологические изменения

десны представлены

а) инфильтратом и гиперемией

б) гиперемией и отеком

в) свищами

г) бледно-розовой слизистой оболочкой

8. При остром верхушечном периодонтите подвижность зуба -

следствие

а) некроза пульпы

б) воспаления периодонта

9. Больной поступил с жалобами на впервые недавно появившую¬

ся боль в зубе 46, усиливающуюся при приеме пищи. Открывание рта

свободное, слизистая оболочка около этого зуба бледно-розовая, безбо¬

лезненная. Коронка зуба 46 поражена кариесом, при зондировании глу¬

бокой кариозной полости боли не выявлено, перкуссия зуба слабо болез¬

ненна. Установлен предварительный диагноз

а) пульпит

б) острый периодонтит

в) хронический периодонтит

10. Периодонтит и периостит отличают по

а) перкуторной боли в "причинном" зубе

б) перкуторной боли в соседних с "причинным" зубах

24

в) воспалительным изменениям десны с одной стороны альвеолы

г) припухлости мягких тканей лица

Ситуационные задачи

Задача 1. Больная Л., 34 лет, обратилась в стоматологическую поли¬клинику с жалобами на сильную пульсирующую боль в области зуба 34, об¬щую слабость. Болеет в течение трех дней. Объективно: на жевательной по¬верхности зуба 34 кариозная полость, зондирование безболезненно, перкус¬сия резко положительна, десна отечна, гиперемирована.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Задача 2. Больной С, 40 лет, жалуется на резкую, постоянную боль в области зуба 11, которая иррадиирует в глаз, висок. Применение холода не¬сколько снижает интенсивность боли, тепло усиливает ее. Отмечается чувст¬во "выросшего" зуба. Объективно: на язычной поверхности коронки зуба ! 1 имеется глубокая кариозная полость, вертикальная и горизонтальная перкус¬сия резко болезненна. На рентгенограмме альвеолярного отростка изменения не определяются.

1. Поставьте диагноз.

2. Какие дополнительные данные необходимы для уточнения диагноза?

3. Составьте план лечения.