Тема 15. Подострая и хроническая стадии одонтогениого остеомие¬лита челюстей. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение

Место занятия - Стационар. Отделение ЧЛХ Продолжительность занятия -180 мин. Цель занятия

1. Изучить клинику и диагностику подострого и хронического одонто¬гениого остеомиелита челюстей.

2. Овладеть методами дифференциальной диагностики и лечения по¬дострого и хронического одонтогениого остеомиелита челюстей.

Подострая фаза одонтогениого остеомиелита кратковременна, чаще длится в течение 1,5-2 недель. Ее продолжительность определяется несколькими факторами, среди которых следует выделить характер реактивности организма, своевременность и объем терапии больного в острой фазе. Подострая фаза ха¬рактеризуется стабилизацией воспалительного процесса. Операционные ткани очищаются от некротических тканей, гранулируют, уменьшаются гноетечение и отечность. Характерным признаком подострой стадии является улучшение об¬щего состояния: исчезает слабость. Нормализуются сон и аппетит, снижается температура тела, значительно уменьшаются лейкоцитоз и СОЭ.

Хронический одонтогенный остеомиелит характеризуется стиханием болей, уменьшением инфильтрации мягких тканей. В местах разрезов или других участках кожи, слизистой оболочки полости рта появляются свищи с гнойным отделяемым. Отторжение секвестров сопровождается появлением грануляций из свищевых ходов. Секвестры на верхней челюсти образуются в сроки 4-6 недель, на нижней челюсти - 5-8 недель. В области остеомиелити-ческого очага челюсть утолщена, зубы обычно подвижны. Зондирование свища позволяет обнаружить неровные контуры секвестрирующейся кости.

Обнаруживается определенная зависимость характера возникающей секвестрации от локализации входных ворот инфекции. При поражении пе¬редней группы зубов и премоляров секвестрация ограничивается альвеоляр¬ным отростком или средним отделом тела челюсти. В тех случаях, когда ис¬точником инфекции служат моляры, в воспалительный процесс могут вовле¬каться угол и ветвь челюсти.

При обширной деструкции тела нижней челюсти может произойти па¬тологический перелом.

В результате задержки выделения экссудата через свищи и образования гнойных затеков может возникнуть обострение воспалительного процесса.

У некоторых больных репаративные процессы протекают более активно, чем деструктивные. В этих случаях развиваются гиперостозные формы остеомие¬лита. Здесь свищи могут отсутствовать. Возникает деформация челюсти.

76

Возможна ползучая форма остеомиелита, которая, несмотря на ради¬кальные оперативные вмешательства, сопровождается появлением новых очагов. Заболевание длится годами.

Важное место в диагностике хронического остеомиелита принадлежит рентгенологическому обследованию. Наибольшее диагностическое значение имеет секвестрация, рентгенологическим симптомом которой служит повы¬шенная интенсивность тени секвестра. Тень секвестра выделяется на фоне более прозрачных окружающих костных элементов. Иногда определяется зона демаркации. Секвестры могут быть разнообразной формы и локализа¬ций - центральные, периферические и тотальные.

Рис. 19. Рентгенограмма больного М. Рис. 20. Рентгенограммы.

Первично-хронический остеомиелит Виды секвестров (а, б)

нижней челюсти: а- секвестрация нижней челюсти

кости; б - после излечения

Диагностика основана на данных клинико-рентгенологического об¬следования.

Хронический остеомиелит дифференцируют от специфических пора¬жений (актиномикоз, туберкулез, сифилис), доброкачественных и злокачест¬венных опухолей.

Большая роль в дифференциальной диагностике отводится рентгенографии, томографии, цитологическому исследованию, при необходимости биопсии.

Лечение. В подострой фазе остеомиелита продолжают антибактери¬альную терапию, предупреждая дальнейшее распространение гнойно-некро¬тического процесса. Осуществляются мероприятия по сохранению микро-

77

циркуляции для предупреждения некроза кости в новых участках и ускоре¬ния формирования секвестров. С этой целью назначают средства, стимули¬рующие обмен в тканях: анаболические гормоны, метацил, пентоксил, проте-олитичесике ферменты, переливание крови и кровезаменителей, аутогемоте-рапию, УФО, УВЧ. Одновременно с медикаментозной и физической терапи¬ей осуществляется адекватное дренирование гнойной полости.

В хронической фазе остеомиелита продолжают антибактериальное и противовоспалительное лечение. Производят секвестрэктомию. Сроки опера¬тивного вмешательства определяют индивидуально.

При ограниченных остеомиелитах верхней челюсти и альвеолярного отростка нижней челюсти операцию проводят внутриротовым доступом. Се-квестрэктомия на нижней челюсти требует внерогового подхода.

Под надежным обезболиванием рассекают и отслаивают мягкие ткани. Кость трепанируют в пределах секвестральной полости. Удаляют секвестры, выскабливают грануляции до здоровых слоев кости. Иссекают свищевые хо¬ды. Сглаживают острые края костной полости, заполняют ее антибиотиками, гемостатической губкой. Рану ушивают. Устанавливают дренаж.

При обширных дефектах кости проводят первичную или отсроченную костную пластику.

По показаниям секвестрэктомии должно предшествовать шинирование.

В стадии стабилизации хронической фазы одонтогенного остеомиели¬та в случае преобладания репаративной регенерации принимают меры по предупреждению обострения воспалительного процесса, повышают иммуно¬логическую реактивность и усиливают неспецифические факторы защиты путем проведения иммунотерапии.

В хронической фазе остеомиелита важное значение имеют физические методы лечения. С этой целью применяют электрофорез йодида калия, хло¬рида кальция на очаг поражения. При вялом течении процесса назначают электрофорез сульфата меди или цинка, ультразвук. После секвестрэктомии применяют грязелечение, парафин, озокерит.

Больных с одонтогенным остеомиелитом следует долечивать в каби¬нетах реабилитации, где проводятся контроль за процессами регенерации, санация полости рта, зубное протезирование. Лица, перенесшие диффузный остеомиелит челюстей, а также те, у которых отмечались осложнения со сто¬роны жизненно важных органов, должны находиться под диспансерным на¬блюдением. Под диспансерным наблюдением находятся также все дети с одонтогенным остеомиелитом челюстей.

Контрольные вопросы

1. Укажите характерные клинические признаки подосторой стадии одонтогенного остеомиелита челюстей.

2. Укажите характерные клинические признаки хронического остео¬миелита челюстей.

78

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать хрониче¬ский одонтогенный остеомиелит?

4. В чем заключается лечение подострой стадии остеомиелита?

5. В чем заключается лечение хронической стадии остеомиелита?

6. Укажите сроки проведения секвестрэктомии на верхней и нижней челюсти.

7. Опишите ход секвестрэктомии на верхней и нижней челюсти.

8. Перечислите показания для диспансеризации больных, перенесших одонтогенный остеомиелит челюстей.

Тесты

1. Для стимулирования секвестрации омертвевшей кости непригодно

а) переливание крови г) инъекции витаминов

б) аутогемотерапия д) инъекции трипсина

в) таблетки метилурацила

2. Костный секвестр — это омертвевший участок кости, отделив¬

шийся от здоровой

а) частично б) полностью

3. Омертвевший участок кости при остеомиелите челюсти опти¬

мально удаляют

а) через 3 недели после начала лечения

б) через 6 месяцев после начала лечения

в) перед полным отделением его от здоровой кости

г) после полного отделения его от здоровой кости

д) после прекращения гноетечения из свища

4. Для хронического остеомиелита нижней челюсти более характерны

а) свищи и спонтанный перелом челюсти

б) кровотечения и нарушения прикуса

5. У больного хроническим остеомиелитом челюсти во время опе¬

рации были удалены кусочки некротизированной кости. Однако вос¬

палительные явления продолжались с прежней интенсивностью ввиду

а) недостаточно тщательно проведенной операции

б) несвоевременно проведенной операции

в) ослабления защитных сил организма

6. При осмотре больного, длительно лечившегося в стационаре по

поводу острого остеомиелита верхней челюсти, обнаружена умеренная

припухлость правой подглазничной области, в центре которой видно

Углубление, припаянное к кости, и на дне его скопления грануляций.

Регионарные лимфоузлы слегка увеличены, слабо болезненны. Общее

состояние больного удовлетворительное, температура тела субфебриль-

Иая. В полости рта с вестибулярной и оральной стороны в области зубов

79

15, 14, 13 слизистая оболочка отечная и цианотичная. Зуб 14 отсутствует, лунка его заполнена грануляциями. Постукивание по зубам 16,15,13,12, 11 вызывает слабую боль. Установлен диагноз

а) состояние после удаления зуба 14

б) острый остеомиелит челюсти

в) подострый остеомиелит челюсти

г) хронический остеомиелит челюсти

д) новообразование челюсти

7. Симптом Венсана - следствие инфильтрации околочелюстных

мягких тканей лейкоцитами

а) верно б) неверно

8. Секвестрэктомия - хирургическая операция удаления омерт¬

вевшей кости, отделившейся от здоровой

а) верно б) неверно

9. К решающим патогенетическим факторам одонтогненного ос¬

теомиелита относят

а) микрофлору б) сенсибилизацию организма

10. В лечении острого остеомиелита челюсти наименее активен

а) стрептомицин г) фузидин натрия

б)линкомицин д)пенициллин

в) тетрациклин

Ситуационные задачи

Задача 1. Больной обратился с жалобами на подвижность зубов 21, 23, 24, наличие свищевых ходов с гнойным отделяемым. Из анамнеза известно, что месяц назад после переохлаждения появились сильные боли в области верхней челюсти слева и резкое повышение температуры. Обратилась в по¬ликлинику, где был удален зуб 22 и сделан разрез по переходной складке верхней челюсти слева, назначены антибиотики. Самочувствие улучшилось. Боли стихли. В дальнейшем к врачу не обращалась. Свищевые ходы в облас¬ти зубов 21, 23 и 24 появились 2 недели назад. Состояние больного удовле¬творительное. Температура тела 37,1 °С. В полости рта: зубы 21, 23, 24 под¬вижны. Слизистая оболочка этой области гиперемирована, рыхлая, по пере¬ходной складке соответственно зубам 21, 23, 24 определяются два свищевых хода с гнойным отделяемым.

1. Поставьте диагноз.

2. Какие дополнительные сведения необходимы для постановки оконча¬тельного диагноза? Какое дополнительное обследование необходимо провести?

Задача 2. Больной поступил в клинику с жалобами на ноющие боли и припухлость в области нижней челюсти слева. Болеет в течение 1 года, когда появились ноющие боли в зубе 46, который был депульпирован и запломби-

S0

рован. Через 2 месяца после этого появились припухлость в области альвео¬лярного отростка и тела нижней челюсти, постоянные ноющие боли. Объек¬тивно: общее состояние - удовлетворительное, конфигурация лица изменена за счет деформации левой половины нижней челюсти. При пальпации - тело нижней челюсти утолщено, болезненно. На рентгенограмме определяется большое количество мелких и средних очагов деструкции костной ткани в теле нижней челюсти. Кортикальная пластинка по краю челюсти разрушена.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Составьте план дальнейшего обследования и лечения.