Тема 12. Одонтогенный остеомиелит челюстей. Классификация, этиология. Современные представления о патогенезе, патологическая анатомия

Место занятия - Стационар. Отделение ЧЛХ. Продолжительность занятия -180 мин. Цель занятия

1. Изучить этиологию и патогенез одонтогенного остеомиелита челюстей.

2. Изучить классификацию одонтогенного остеомиелита челюстей.

3. Изучить патологическую анатомию одонтогенного остеомиелита челюстей.

Одонтогенный остеомиелит челюстей - это инфекционно-аллерги-ческий, гнойно-некротический воспалительный процесс в челюстных костях с вовлечением в процесс надкостницы, при котором источником и входными воротами для инфекции и сенсибилизации организма являются предшест¬вующие заболевания твердых и мягких тканей зуба и пародонта

Этиология одонтогенного остеомиелита челюстей

Наиболее частым источником патогенной микрофлоры при одонто-генных остеомиелитах челюстей являются зубы с гангренозно распавшейся пульпой и инфекционными очагами в периодонте. Из воспаленной, а затем некротизированной пульпы патогенные микробы и их токсины попадают в периодонт, где возникает соответствующая воспалительная реакция, а затем септический материал контактным путем либо по лимфатическим и крове¬носным сосудам поступает в костномозговые пространства челюсти. Пато¬генные микробы и их токсины могут проникать в периодонтальную щель также из корневых каналов некачественно запломбированных зубов.

Патогенная микрофлора может поступать в костномозговые простран¬ства по лимфатическим путям также из живой, но воспаленной пульпы (при остром гнойном пульпите).

Важное значение в возникновении остеомиелита в результате пульпи¬та имеет передозировка или длительное пребывание мышьяковистой пасты в

61

полости зуба. Воспалительный процесс в челюстных костях протекает при этом весьма неблагоприятно.

Значительно реже патогенная микрофлора проникает в кость через воспаленную слизистую оболочку капюшона в связи с затрудненным проре¬зыванием зубов мудрости. Еще реже источником и входными воротами для инфекции служат десневые карманы при пародонтозе или патологические процессы на слизистой оболочке.

Отмечаются случаи возникновения остеомиелита после нагноения со¬держимого радикулярных и фолликулярных кист челюстей, развития воспа¬лительных процессов в области ретенированных и дистопированных зубов.

Иногда остеомиелит развивается как осложнение операции удаления зуба.

Среди микрофлоры остеомиелитических гнойных очагов чаще встре¬чаются золотистые и белые стафилококки, стрептококки, грамотрицательные палочки, нередко в сочетании с анаэробной микрофлорой. Все чаще встреча¬ются штаммы микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, которые при¬водят к развитию тяжелых форм остеомиелита с длительным и трудно под¬дающимся лечением.

Патогенез

В настоящее время выделяют 4 основные теории развития одонтоген-ного остеомиелита челюстей.

1. Инфекционно-эмболическая теория Боброва-Лексера. Согласно этой теории воспаление в кости возникает в результате переноса бактериального эмбола и его оседания в концевых капиллярах, с их тромбированием. Возни¬кающее нарушение кровообращения и питания кости ведет к ее некрозу, а присоединение инфекции к гнойному воспалению. Однако эта теория спра¬ведлива лишь при условии концевого строения капилляров. Но исследования В.М. Уварова доказали отсутствие концевого строения кровоснабжения че¬люстей и подтвердили наличие обширных анастомозов между сосудами, кро-воснабжающими челюсти, что в значительной степени опровергло теорию Боброва-Лексера.

2. Инфекционно-аллергическая теория Дерижанова. По этой теории заболевание может развиться в сенсибилизированном организме при наличии дремлющей инфекции. Сенсибилизация может происходить при инфекцион¬ных заболеваниях, других нагноительных процессах, при всасывании про¬дуктов распада и под влиянием других причин, причем разрешающим факто¬ром аллергии служит любое неспецифическое раздражение, в том числе ох¬лаждение, травма и т.п. В результате проникновения антигенов в костную ткань здесь развивается местная аллергическая реакция по типу феномена

62

Артюса-Сахарова с повреждением эндотелия сосудов, внутрисосудистым свертыванием крови, стазом, нарушением микроциркуляции, некрозом ткани и последующим развитием воспаления.

3. Нейро-трофическая (рефлекторная) теория Семенченко. Согласно этой теории патогенеза центральная нервная система играет ведущую роль как в возникновении сенсибилизации организма, так и в нарушениях крово¬снабжения кости, главным образом в возникновении спазма сосудов, что в совокупности создает условия для развития остеомиелита. В результате дли¬тельного раздражения периферических нервов скрытыми околоверхушечны¬ми очагами воспаления возникает нарушение трофических процессов в кост¬ной ткани, что ведет к образованию в последней очаговых некрозов. Патоло¬гические импульсы, постоянно поступающие в кору головного мозга, вызы¬вают или поддерживают в кости сосудистые расстройства. Вследствие этого нарушается трофика в очагах постоянного раздражения и создаются хорошие условия для развития инфекции.

4. Эндокринная теория Соловьева. Усиление секреции люкокортикои-дов при активации системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников задерживает развитие сенсибилизации организма, подавляет развитие воспа¬лительной реакции. Эта система контролирует течение инфекционно-воспалительного процесса. Однако длительное существование хронических очагов инфекции может приводить к скрытой функциональной недостаточ¬ности указанной системы. На этом фоне воздействие на организм больного различных раздражителей приводит в ряде случаев к истощению системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников. Такое ослабление контроля со стороны регулирующей системы сопровождается активацией инфекционно-аллергического процесса.

На развитие остеомиелита челюстей влияют такие факторы, как виру¬лентность микроорганизмов, общая иммунологическая реактивность орга¬низма, состояние местного иммунитета, состояние кровообращения. Нару¬шение кровообращения играет одну из ведущих ролей в патогенезе остео¬миелита. Внутрисосудистое свертывание крови вызывает некроз ткани с ос¬вобождением медиаторов воспаления. Это сопровождается усилением экссу¬дации, нарастанием внутрикостной гипертензии, внесосудистой окклюзией отводящих сосудов. Наблюдающееся при этом замедление кровотока и пере¬полнение микроциркуляторного русла в свою очередь способствует внутри-сосудистому свертыванию крови. Таким образом, создается "порочный круг", ведущий к прогрессированию процесса.

63

Нарушение

uejioctmrncimt сосудов

при отслойке

надкостницы

Сдввяенш

сосудов

жссуоотом

'Громит армерий

tдавление

ваш жссудот&и

Тромбоз

вены

Снах» Сдашение венул Тромбт артериол и Квшкяров шшшюшров

Рис. 17. Механизмы нарушения микроциркуляции в костной ткани при одонтогенных воспалительных заболеваниях

Знание этиологии и патогенеза одонтогенного остеомиелита челюстей необходимо для оказания правильного этиопатогенетического лечения.

Патологическая анатомия

Острая фаза одонтогенного остеомиелита характеризуется разлитым гнойным воспалением всех элементов кости без выраженной демаркации процесса. Оно проявляется отеком, полнокровием и лейкоцитарной инфильт¬рацией костного мозга, содержимого питательных каналов кости и каналов остеонов, надкостницы с прилежащими к ней мягкими тканями. Сосуды рас¬ширены, полнокровны. Наблюдается тромбоз и кровоизлияние в окружаю¬щую сосуды ткань. В костном мозге встречаются зоны кровоизлияния, мно¬жественные участки гнойной инфильтрации с некрозом в центре. Надкостни¬ца отслоена от кости за счет скопившегося под ней экссудата.

В хронической фазе одонтогенного остеомиелита хорошо проявляются участки остеонекроза, вокруг которых происходит рассасывание прилежащей здоровой кости. Учаски некротизированного костного мозга окружаются и замещаются богато васкуляризованной грануляционной тканью.

В сроки от 1 до 2 мес завершается формирование секвестров. Секвестр находится в секвестральной полости, окруженной секвестральной капсулой. Секвестральная полость имеет свищевой ход.

64

После хирургического удаления или самопроизвольного отхождения секвестра секвестральная полость замещается вначале соединительной тка¬нью, а затем костной. Не происходит восстановления лишь погибшего альве¬олярного отростка челюсти.

Классификация одонтогеппого остеомиелита челюстей

В классификации учтены наиболее существенные черты процесса по кли¬ническому течению, тяжести заболевания, локализации и распространенности процесса, характеру осложнений и типу патологоанатомических изменений.

Таблица 2

Классификация одонтогенного остеомиелита челюстей

По клини¬ческому течению (А) и тяжег ста заболе¬вания (Б) По локали¬зации процесса По распро¬страненности процесса По характе¬ру ослож¬нений По типу пато¬логоанатоми¬ческих изме¬нений

А. Острый Подострый Хрониче¬ский

Хрониче¬ский в ста¬дии обост¬рения

Б. Легкое

течение

Средней

тяжести

Тяжелое Верхняя челюсть Нижняя челюсть Ограниченный (альвеолярный отросток) Очаговый (тело челюсти в пре¬делах 3-4 зубов, угол или ветвь) Диффузный (половина челюсти или вся челюсть) Без ослож¬нений

С осложне¬ниями (остеофлег-моны, сепсис, медиасте-нит и др.) Деструктив¬ный

Деструктивно-некротический Деструктивно-пластический

Контрольные вопросы

1. Дайте определение одонтогенному остеомиелиту челюстей.

2. Этиология одонтогенного остеомиелита челюстей.

3. Изложите современные теории патогенеза остеомиелита.

4. Опишите патоморфологическую картину остеомиелита.

5. Приведите классификацию одонтогенного остеомиелита челюстей.

65

Тесты

1. Причиной развития острого одонтогенного остеомиелита челю¬

стей является

а) острый паротит

б) перелом челюсти

в) острый лимфаденит

г) снижение реактивности организма

д) травма плохо изготовленным протезом

2. Причиной развития острого одонтогенного остеомиелита челю¬

стей является воспалительный процесс

а) в лимфоузлах г) в верхнечелюстной пазухе

б) в слюнных железах д) в месте перелома челюсти

в) в периапекалъных тканях

3. Причиной развития острого одонтогенного остеомиелита челю¬

стей является

а) острый паротит

б) перелом челюсти

в) острый лимфаденит

г) обострение хронического периодонтита

д) обострение хронического преиодонтита на фоне снижения реактивности

4. Клиническая картина острого одонтогенного остеомиелита че¬

люстей заключается

а) в подвижности всех зубов на челюсти

б) в болях в зубах, недомогании, свищевых ходах на коже

в) в ознобах, повышении температуры до 40 °С, симптом Венсана, под¬

вижности зубов

г) в острых, пульсирующих болях в зубе, головной боли, положитель¬

ном симптоме нагрузки

5. Местными признаками острого одонтогенного остеомиелита яв¬

ляются:

а) подвижность всех зубов на челюсти

б) воспалительный инфильтрат.без четких границ

в) муфтообразный, без четких границ инфильтрат, симптом Венсана,

подвижность зубов.

г) воспалительный инфильтрат с четкими границами, отрицательный

симптом нагрузки.

6. В день обращения при остром одонтогенном остеомиелите необ¬

ходимо:

а) начать иглорефлексотерапию

б) госпитапизировать больного

в) сделать новокаиновую блокаду

г) назначить физиотерапевтическое лечение

д) ввести внутримышечно дыхательные аналептики

7. Причинный зуб при одонтогенном остеомиелите необходимо

а) удалить г) депульпировать

б) раскрыть д) реплантировать

в) запломбировать

8. При неблагоприятном течении острого одонтогенного остеомие¬

лита челюсти осложнением бывает

а) ксеростомия г) паралич лицевого нерва

б) слюнные свищи д) переход в хроническую форму

в) рубцовая контрактура

9. При лечении острого одонтогенного остеомиелита челюсти ис¬

пользуют препараты, обладающие остеотропным действием

а) канамицин г) пенициллин

б) ампициллин д) эритромицин

в)линкомицин

10. Для стимуляции реактивности организма при лечении острого

одонтогенного остеомиелита челюсти используют

а) фузидин г) метилурацил

б) коргликон д) эритромицин

в) левомиколь

Ситуационные задачи

Задача 1. В стационар поступил больной с диагнозом: "Острый остео¬миелит нижней челюсти справа".

Какое обследование необходимо провести для установления этиологии остеомиелита и сформулирования полного диагноза?

Задача 2. В стационар поступил больной с жалобами на тупые ноющие боли в области тела нижней челюсти слева, наличие гнойного отделяемого из свищевого хода. На ортопантомограмме определяется тень секвестра в об¬ласти тела нижней челюсти слева.

Поставьте правильный диагноз.