7. Учетная и отчетная документация в поликлинике.

В поликлиниках имеется следующая оперативно-учетная документация:

- медицинская карта амбулаторного больного;

- статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза;

- экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку;

- талон на прием к врачу;

- книга записи вызовов врача на дом;

- дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации;

- контрольная карта диспансерного наблюдения;

- список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру;

- сводная ведомость заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению;

- листок нетрудоспособности;

- талон направления на госпитализацию;

- направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты;

- врачебное свидетельство о смерти;

- журнал учета инфекционных заболеваний;

- журнал для записи заключений ВКК;

- книга регистрации листков нетрудоспособности;

- рецепт (взрослый, детский);

- рецепт на получение лекарства, содержащего наркотические вещества;

- рецепт на получение лекарства бесплатно, с оплатой 50, 20% стоимости и др.

Назначением учетно-оперативной мед документации является помощь в работе поликлиники, регистрация отдельных элементов деятельности структурных подразделений и специалистов, описание здоровья населения. Использование этих документов в оперативной работе и анализе позволяет своевременно выявлять недочеты и принимать обоснованные решения по управлению учреждениями.

Медицинская карта амбулаторного больного - отражает состояние здоровья пациента и заполняемая на всех впервые обратившихся в данную МО. Медицинская карта является основным источником всех сведений о состоянии здоровья больных, к ней прибегают при углубленных разработках вопросов организации обслуживания отдельных контингентов.

Контрольная карта диспансерного наблюдения - предназначена для контроля за систематичностью наблюдения диспансеризуемых групп населения, явкой пациентов, записи лечебно-профилактических мероприятий и их результатов, учета нетрудоспособности по болезням. По этой же карте ведется учет и слежение за проведением медосмотров лиц, подлежащих обязательному периодическому медосмотру. Контрольная карта во всех кабинетах поликлиники одинакова, за исключением инфекционного (ф. №030/а) и психоневрологического (ф. №030-по).

Основным для поликлиники документом статистического учета заболеваний является “статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза”. Талон заполняется на все заболевания и травмы, кроме острых инфекционных заболеваний, во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях (кроме психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных). Все талоны ежедневно сдаются в отдел статистики поликлиники, где они шифруются и группируются согласно МКБ – 10. Талоны играют важную роль в оперативном контроле за охватом контингентов больных, подлежащих Д-наблюдению, и в составлении статистической сводки учета заболеваний. По некоторым нозологиям возможно получение показателей заболеваемости.

“Сводная ведомость учета заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению” (ф. № 071/у) составляется один раз в квартал работниками статистических кабинетов и касается в основном хронических болезней.

В соответствии с приказом № 60 МЗ РФ от 20.02.2002 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих дневной стационар, ведется учетная форма, “статистическая карта выбывшего из стационара” (ф. №066/у).