Глава III заболевания органов пищеварения Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода — результат значительного нарушения оттока крови из вен пищевода; встречается у беременных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией. Частота развития кровотечений из вен пищевода в этих случаях составляет 19-27%. Расширение вен пищевода может быть бессимптомным или сопровождается незначительными проявлениями, маскируясь основным заболеванием.

Наиболее серьезное осложнение этой патологии — кровотечение, от незначительного, практически трудно диагностируемого, до массивного, сразу ставящего под угрозу жизнь беременной. Кроме того, наличие варикозно-расширенных вен пищевода определяет и акушерскую тактику. Поэтому беременным с подозрением на наличие варикозно-расширенных вен пищевода целесообразно как можно раньше проводить эндоскопию. При эзофагоскопии отмечается синеватый оттенок слизистой оболочки с извитостью, постепенным уменьшением калибра складок в продольном направлении, иногда гиперемией, эрозиями над выбухающими венами, переходом варикоза в область кардии и даже субкардии. Эндоскопически можно установить не только факт наличия варикозного расширения вен пищевода, но и степень его выраженности: I степень — расширение вен до 2‑3 мм, II степень — до 3-5 мм, III степень — более 5 мм. Одновременно выявляют катаральный, эрозивный или язвенный эзофагит.

По данным эндоскопии можно определить риск пищеводно-желудочного кровотечения у беременных с портальной гипертензией. При сочетании варикозного расширения вен пищевода II-III степени с эрозивно-язвенным эзофагитом и дилатацией пищевода риск кровотечения на протяжении 1 года составляет 43-54%, при II степени расширения вен — 15-25%, при I степени риск кровотечения — около 10% (Шерцингер А.Г. и соавт., 1994). Авторы считают противопоказанной для беременности только варикозное расширение вен пищевода III степени с эрозивно-язвенным эзофагитом и дилатацией пищевода. При I и II степенях без явлений эзофагита они полагают возможным сохранение беременности при условии обеспечения эндоскопического контроля на всем её протяжении. Поскольку такой контроль, даже однократный, в большинстве родовспомогательных учреждений нереален, риск пролонгирования беременности у больных с варикозным расширением вен пишевода слишком велик.

Лечение должно быть направлено на устранение угрозы пищеводного кровотечения. Это, прежде всего, лечение основного заболевания, профилактика рефлюкс-эзофагита, соблюдение режима дня и питания, применение вяжущих, антацидных, слабительных средств. Беременность при циррозе печени в сочетании с варикозным расширением вен пишевода противопоказана. Однако если женщина категорически отказывается от прерывания беременности, следует помнить о необходимости в таких случаях бережного родоразрешения через естественные родовые пути с обязательным выключением потуг путем наложения акушерских щипцов.

В случае развития тяжелых желудочно-кишечных кровотечений требуется экстренно остановить кровотечение с помощью введения зонда-обтуратора, быстро родоразрешить женщину и при необходимости произвести хирургическую операцию на пищеводе и желудке.

Экстренными мерами при пищеводном кровотечении являются введение в вену 500 мл полиглюкина в течение 50-60 мин и при необходимости повторение инфузии, если пульс превышает 100 уд/мин; переливание крови при отстутствии гемодинамической стабильности. Повторные гемотрансфузии проводятся до повышения уровня гемоглобина до 10 г на 100 мл крови. П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко (1997) считают, что более 6 гемотрансфузии производить не нужно, следует прибегнуть к оперативным методам лечения. Ликвидация кровотечения (склеротерапия вен пишевода или диатермокоагуляция) производится эндоскопическим методом, вводится пищеводный зонд Блэкмора. Воздух из зонда выпускают через каждые 5-6 ч и

извлекают зонд через 24 ч. Если склеротерапия и пищеводный зонд оказались недостаточно эффективными, то в вену вводят соматостатин: 250 мкг в течение 5 мин, затем инфузионно по 250 мкг/ч в течение нескольких часов. Не рекомендуется вследствие недостаточной эффективности промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов и антидотов.

Профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода включает назначение анаприлина по 40 мг 2 раза в день. Риск кровотечения уменьшается благодаря снижению портального давления.