57.Клиника и лечение кандидозных кольпитов у женщин.

Вагинальный кандидоз является одним из самых распространен­ных заболеваний влагалища инфекционной этиологии. Возбудитель заболевания — дрожжеподобные грибы рода Candida. Наиболее часто (95%) это Candida albicans, реже - С. glabrata, С. tropicalis, С. krusei и др. Грибы рода Candida представляют собой однокле­точные аэробные микроорганизмы размерами от 1,5 до 10 мкм округлой формы. Для роста и размножения грибов оптимальны температура 21-37 °С и слабокислая среда.

Генитальный кандидоз не относится к заболеваниям, передаю­щимся половым путем, но часто является их маркером. Грибы от­носятся к условно-патогенной флоре, обитающей в норме на по­верхности кожных покровов и слизистых оболочек, в том числе влагалища. Однако при определенных условиях (снижение общей и местной резистентности, прием антибиотиков, оральных контра­цептивов, цитостатиков и глюкокортикостероидов, сахарный диа­бет, туберкулез, злокачественные новообразования, хронические инфекции и др.) она может вызвать заболевание. При этом повыша­ются адгезивные свойства грибов, которые прикрепляются к клет­кам эпителия влагалища, вызывая колонизацию слизистой оболоч­ки и развитие воспалительной реакции. Обычно кандидоз затрагивает только поверхностные слои вагинального эпителия. В редких случа­ях преодолевается эпителиальный барьер и происходит инвазия воз­будителя в подлежащие ткани с гематогенной диссеминацией.

Получены данные о том, что при рецидивировании урогенитального кандидоза основным резервуаром инфекции является кишеч­ник, откуда грибы периодически попадают во влагалище, вызывая обострение воспалительного процесса.

Инфицирование новорожденных грибами Candida наиболее ча­сто происходит интранатально.

Классификация. Различают острый (длительность до 2 мес) и хронический (рецидивирующий, длительность заболева­ния более 2 мес) урогенитальный кандидоз.

Клиника. Вагинальный кандидоз вызывает жалобы на зуд, жже­ние во влагалище, творожистые выделения из половых путей. Зуд и жжение усиливаются после водных процедур, полового акта или во время сна. Вовлечение в процесс мочевых путей приводит к дизурическим расстройствам.

Диагностика вагинального кандидоза основывается на жалобах, данных анамнеза (условия для возникновения кандидоза) и резуль­татах гинекологического исследования. В остром периоде заболе­вания в воспалительный процесс вторично вовлекается кожа на­ружных половых органов. На коже образуются везикулы, они вскрываются и оставляют эрозии. Осмотр влагалища и влагалищ­ной порции шейки матки при помощи зеркал выявляет гипере­мию, отек, белые или серо-белые творожистые наложения на стен­ках влагалища. К кольпоскопическим признакам вагинального кандидоза после окраски раствором Люголя относятся мелкоточеч­ные вкрапления в виде «манной крупы» с выраженным сосудистым рисунком. При хроническом кандидозе преобладают вторичные элементы воспаления — инфильтрация тканей, склеротические и атрофические изменения.

Микроскопия нативного или окрашенного по Граму мазка позволяет обнаружить споры и псев­домицелий гриба. Хорошим дополнением служит посев на ис­кусственные питательные среды (среда Сабуро, 5% кровяной агар). Культуральное исследование определяет видовую принадлежность грибов, и их чувствительность к антимикотическим препара­там.

К дополнительным методам при вагинальном кандидозе отно­сятся исследования микробиоценоза кишечника, обследования на инфекции, передающиеся половым путем, анализ гликемического профиля с нагрузкой.

Лечение вагинального кандидоза должно быть комплексным, не только с воздействием на возбудитель заболевания, но и с устране­нием предрасполагающих факторов. Рекомендуют отказ от приема оральных контрацептивов, антибиотиков, глюкокортикостероидов, цитостатиков, проводят медикаментозную коррекцию сахарного диабета. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомен­дуется использование презервативов.

• эконазол 150 мг в вагинальных свечах 1 раз в сутки в течение 3 дней;

• изоконазол 600 мг в вагинальных шариках однократно перед сном;

• тержинан (комбинированный препарат) в вагинальных таб­летках — 1 таблетка перед сном в течение 20 дней;

• макмирор комплекс (комбинированный) — 1 свеча перед сном в теч. 8 дней или крем по 2-3 г с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней.

Альтернативные схемы:

• флуконозол 150 мг внутрь однократно перед сном;

• итраконазол 200 мг внутрь 2 раза с интервалом 12 ч, всего 2 раза или 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней;

• клотримазол в вагинальных таблетках 100 мг перед сном в течение 6 дней или 200 мг перед сном в течение 3 дней;

• натамицин в вагинальных свечах 1 раз в сутки в течение 6—9 дней;

• циклопирокс оламин по 1 св. перед сном в теч. 3-6 дн. или по 2-3 г крема с пом. аппликатора 1 р/сут в теч. 3-6 дн.

При хроническом урогенитальном кандидозе также применяют препараты системного действия:

• флуконазол 150 мг внутрь однократно перед сном;

• итраконазол 200 мг внутрь 2 раза с интервалом 12 ч, всего 2 раза, или 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней;

• циклопирокс оламин по 1 свече перед сном в течение 6 дней или по 3 г крема с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 3—6 дней.

В дополнение к основной терапии возможно интравагинальное введение антисептика Бетадин по 1 свече 2 раза в сутки в течение 7 дней при остром процессе и по 1 свече перед сном в течение 14 дней при хроническом. У беременных используют местную терапию продолжительностью не более 7 дней, предпочтение отдают натамицину.

У детей применяют малотоксичные препараты;

• флуконазол 1—2 мг на 1 кг однократно внутрь;

• макмирор комплекс по 1 св. перед сном в теч. 8 дн. или крем по 2-3 г с пом. аппликатора 1 р/сут в теч. 8 дн;

• циклопирокс оламин по 1 св. перед сном в теч. 3-6 дн. или по 2-3 г крема с пом. аппликатора 1 р/сут в теч. 3-6 дней;

• тержинан у подростков в виде вагинальных таблеток по '/₂ таблетки перед сном в теч. 20 дней.

Специальные насадки на тюбиках позволяют делать апплика­ции крема, не повреждая девственную плеву. На втором этапе лечения проводят коррекцию нарушенного микробиоценоза влагалища. Критериями излеченности считают разрешение клинических проявлений и отрицательные результаты микробиологического ис­следования. При неэффективности лечения необходимо провести повторный курс по другим схемам.