III. Бесплодие при гинекологических заболеваниях без нарушения овуляции:

1. Эндометриоз, диагноз которого устанавливают на основании анамнеза, наличия альгоменореи. Решающая роль в диагностике принадлежит лапароскопии в предменструальном периоде, когда эндометриоидные гетеротопии отчётливо видны на брюшине органов малого таза и поверхности яичников.

2. Внутриматочные синехии – образуются после травматичных выскабливаний по поводу абортов, маточных кровотечений, грубого отделения плаценты. Синехии представляют собой бессосудистые тяжи в полости матки, идущие между её стенками, чаще в области дна, и деформирующие полость матки. Клиническим проявлением этой патологии, называемой синдромом Ашермана, являются аменорея или гипоменорея в сочетании с овуляторным бесплодием.

На основании гистероскопической картины выделяют следующие формы внутриматочных синехий:

- лёгкая форма – синехий тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободные или облитерированы;

- форма средней тяжести – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки частично облитерировано, трубные углы облитерированы;

- тяжёлая форма – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы.

Причиной внутриматочных синехий может быть также туберкулёзное поражение эндометрия.

Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза; решающее значение в диагностике имеет гистероскопия, при которой определяется степень распространённости процесса.

Лечение: разделение спаек острым путём под контролем гистероскопии и введение специального протектора, представляющего собой полиэтиленовый каркас с катетером. Через катетер в течение недели вводят смесь, содержащую 64 ЕД лидазы, 0,1% раствор эстродиола дипропионата и 125 мг суспензии гидрокортизона ацетата. Каркас удаляют на 7-8-й день и в полость матки вводят петлю Липса сроком на 2 года. В течение 6 мес. после разделения спаек рекомендуется циклическая гормонотерапия.

Прогноз для восстановления менструальной функции благоприятный, для репродуктивной – менее обнадёживающий. Наступившая беременность часто осложняется невынашиванием, а роды – плотным прикреплением плаценты.

3. Патология шейки матки. Шейка матки – первое существенное препятствие на пути сперматозоидов. Обычно сперматозоиды быстро проходят через цервикальный канал, однако при ряде патологических состояний он становится непреодолимой преградой для мужских половых клеток.

1) Аномальное положение шейки (выпадение или смещение матки кзади);

2) Хронический воспалительный процесс в шейке матки, при котором образуется воспалительная слизь, препятствующая продвижению сперматозоидов (например, при инфицировании видами Str., Stafil. и Gardnerella);

3) Колонизация шейки микроорганизмами, цитотоксичными по отн. к сперматозоидам (например, Ureoplasma).

4) Предшествующее хирургическое вмешательство на шейке матки (например, конизация), способное привести к уменьшению количества шеечной слизи;

5) Предшествующее прижигание каких-либо образований на шейке матки с помощью лазерной или электроаппаратуры, повлекшее за собой сужение цервикального канала;

6) Наличие в цервикальной слизи антител к сперматозоидам.

При подозрении на бесплодие, связанное с патологией шейки матки, исследуют цервикальную слизь:

- определение рН слизи (в норме рН равно 8,0);

- бактериологический посев;

- определение характера слизи в середине цикла, степени её кристаллизации и вязкости;

- серологические тесты на антитела;

- проведение посткоитальной пробы;

- анализ поведения сперматозоидов в цервикальной слизи – исследование после искусственного помещения в неё спермы партнёра, микроскопическая оценка in vitro, перемещения сперматозоидов в шеечной слизи, перекрёстный тест in vitro (поведение сперматозоидов в шеечной слизи донора сравнивают с поведением сперматозоидов в слизи пациентки, а поведение сперматозоидов партнёра сравнивают с поведением донорских сперматозоидов в шеечной слизи пациентки).

Лечение:

- лечение малыми дозами эстрогенов;

- антибиотикотерапия;

- кортикостероиды для предотвращения возможного образования антител против сперматозоидов;

- гонадотропины;

- хирургическая коррекция деформации шейки матки;

- искусственное внутришеечное или внутриматочное осеменение;

- экстракорпаральное оплодотворение и трансплантация концептуса;