Тромбофлебиты

Частота развития тромбофлебита глубоких вен у беременных нарастает по мере увеличения гестационного срока. Наибольшая частота этого осложнения в последнем триместре беременности объясняется расстройством венозного кровообращения (снижением тонуса венозных сосудов, повышением венозного давления в области нижних конечностей, снижением скорости кровотока) и максимальным повышением коагуляционного потенциала крови в этот период: увеличением числа тромбоцитов, повышением их адгезивной активности и способности к агрегации, увеличением концентрации фибриногена, факторов VII, VIII, X, снижением фибринолитической активности (Кулаков В.И. и соавт., 1982).

Самым распространенным осложнением беременности, на фоне которого возрастает риск тромбоэмболических процессов, является гестоз.

Наиболее частыми предрасполагающими к развитию послеродовых тромбофлебитов факторами являются следующие осложнения родов: массивная кровопотеря, травма тканей с образованием гематом, затяжные роды, длительный безводный промежуток, патология отделения плаценты, требующая ручного вхождения в полость матки, развитие эндометрита в родах, оперативные вмешательства. Каждый из этих факторов не является непосредственной причиной тромбоза. Их сочетание с патологией послеродового периода обусловливает снижение иммунореактивности организма и ведет к возникновению тромбофлебита. Тромбофлебиты развиваются у 0,5-1% родильниц.

Тромб может быть слабо прикреплен к интактной сосудистой стенке, и тогда кровь свободно циркулирует по сосуду. Это состояние называется флеботромбозом; оно грозит эмболией. Флеботромбоз клинически протекает бессимптомно. Если на 5-8-е сутки наступает вторичное воспаление стенки сосуда, флеботромбоз переходит в тромбофлебит — состояние, при котором тромб по всей длине фиксирован к воспаленной венозной стенке. В этом случае опасность эмболии снижается. Клиническая симптоматика острого тромбофлебита яркая.

Диагноз тромбоза или тромбоэмболии устанавливают прежде всего на основании клинических признаков, хотя существует немало более точных инструментальных методов диагностики, которыми родовспомогательные учреждения обычно не располагают.

Флеботромбоз распознать трудно, поскольку местных симптомов долгое время нет, а общие симптомы не патогномоничны: субфебрилитет, тахикардия.

Поэтому тромбоэмболия легочных артерий может произойти словно «ниоткуда». Только когда флеботромбоз переходит в тромбофлебит, появляются тупая боль в икроножных мышцах, отёк лодыжек и всей ноги, изменение цвета кожи (гиперемия или цианоз), болезненность по ходу сосудистого пучка, увеличение окружности ноги, положительный симптом манжеты (ощущение болей в ноге при раздувании манжеты тонометра, наложенной на середину бедра, до давления выше 100 мм Hg). При тромбофлебите поверхностных вен по ходу вены удается прощупать болезненный тяж. У половины больных температура становится фебрильной. Может определяться паховый лимфаденит. Лихорадка и тахикардия не поддаются антибактериальной терапии. Однако значительный тромбоз может проявляться слабыми симптомами, а наличие многих признаков не обязательно свидетельствует о тромбозе глубоких вен, что диктует необходимость объективизации классических симптомов и признаков посредством неинвазивного тестирования (Janssen M.C.H. et al., 1996). Предлагаются контрастная венография, плетизмография, импедансная плетизмография, тензиометрическая плетизмография, ультрасонография, цветное Вир1ех-сканирование, 1-фибриногенное сканирование, компьютерная томография и ядерно-магнитно-резонансное исследование. Всеми этими методами родильные дома, как правило, не располагают. Но при необходимости может быть организована консультация больной в хирургической клинике, в которой эти методы применяются.

Клиническая картина тромбоза сосудов таза характеризуется недомоганием, ознобами с высокой температурой или длительным субфебрилитетом, болями в пояснице, внизу живота, усиливающимися при ходьбе, иррадиирующими в паховую область или бедро, отёком наружных половых органов, кровяными выделениями из матки. Как и при метротромбофлебите, матка чувствительна при пальпации, под серозным покровом матки и в основании ее широкой связки могут определяться характерные извитые тяжи.

При тромбозе сосудов происходят следующие изменения гемостазиограммы: выраженная хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, гиперагрегация тромбоцитов, очень высокий уровень ПДФ-продуктов деградации фибрина и фибриногена (более 150 мкг/мл), снижение содержания антитромбина III (меньше 50%), что свидетельствует о хроническом интенсивном внутрисосудистом свертывании крови и подтверждает наличие тяжелого тромботического процесса.

Развитие клинической картины острого тромбофлебита отстаёт по времени от начала образования тромба в сосуде на 3 дня и более, поэтому острый тромбофлебит поздно диагностируется и лечение начинается с большим опозданием.

Лечение тромбоза вен ног включает строгий постельный режим в первые 2 нед. с приподнятой пораженной конечностью, назначение антибиотиков (но не пенициллина, поскольку он повышает свертываемость крови), антикоагулянтов, антиагрегантов, повязок с гепариновой или троксивазиновой мазью; для рассасывания перифлебитических инфильтратов назначают алоэ, ФиБС, пелоид. Терапия проводится под контролем показателя протромбина, данных исследования мочи (обращают внимание на микрогематурию при передозировке гепарина). Кроме этого, назначают димедрол, поливитамины, обильное питье. При глубоких венозных тромбозах нужно крайне осторожно относиться к эластической компрессии. У больных с единственным путем оттока через большую подкожную вену бинтование может лишь ухудшить состояние конечности. Обычно через 2-4 нед больная начинает ходить.

Для лечения тромбофлебита из числа антикоагулянтов предпочтение отдают гепарину по 100 ЕД/кг внутривенно или подкожно каждые 4 ч в первые 5-7 сут, затем дозу препарата ежедневно в течение недели снижают на 1250-2500 ЕД при той же частоте введения. За 3—5 дней до отмены гепарина переходят на лечение кумариновыми препаратами (если нет строгих противопоказаний). Лечение следует проводить под контролем состояния свертывающей системы крови с помощью тромбоэластографин. Если антикоагулянтная терапия осложняется кровотечением, при лечении гепарином следует ввести протамина сульфат, а при лечении кумариновыми препаратами или фенилином — перелить свежую кровь. Применения кумариновых препаратов лучше избегать во время беременности из-за большого риска геморрагических осложнений у плода. Предпочтение должно быть отдано гепарину. В течение первых 7 сут следует вводить внутривенно капельно реополиглюкин в дозе 1 г/кг/сут и 1% раствор никотиновой кислоты по 2-2,5 г/кг/сут. Нужно иметь в виду, что при венозных тромбозах фибринолизин неэффективен, а стрептаза, стрептодеказа и урокиназа достаточно эффективны лишь при применении их в 1-е сутки после образования свежего тромба. Необходимо применение антибиотиков, особенно когда подозревается септический тазовый тромбофлебит (Елисеев О.М., Шехтман М.М., 1997).

Могут также применяться гливенол по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3-6 нед, никотиновая кислота по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней, димедрол или пипольфен по 1 таблетке 1-2 раза в день, бутадион или реопирин по 0,15 г 2‑3 раза в день, аскорутин и но-шпа по 1 таблетке 2 раза в день.

При тромбофлебите поверхностных вен, в частности большой подкожной вены, процесс начинается в верхней трети голени и распространяется вверх к устью вены. Как только проксимальный участок гиперемии или инфильтрации достигает границы верхней и средней трети бедра, больной показана операция — перевязка большой подкожной вены для профилактики тромбоэмболии легочных артерий.

Лучшим способом лечения тромбоза глубоких вен ног хирурги считают удаление тромба. Чем раньше выполнена тромбэктомия, тем больше шансов на восстановление нормального оттока по глубоким венам конечности. Считается, что выполнение тромбэктомии на 10-14-е сутки уже неэффективно из-за плотного спаяния тромба с венозной стенкой и разрушения венозных клапанов. При наличии флотирующих тромбов в подвздошных и нижней полой венах в такие поздние сроки показана эндоваскулярная установка в нижней полой вене кава-фильтра — устройства, способного задержать тромб при отрыве его из вен конечности и предупредить тромбоэмболию легочных артерий (Белоярцев Д.Ф., 1997).

При повторных беременностях у женщин, ранее перенесших тромбоз глубоких вен, возможны рецидивы заболевания, нередко возникают акушерские осложнения в родах и в послеродовом периоде.