З6. Привычное невынашивание. Причины, клиника, тактика.
Привычное невынашивание — осложнение беременности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, поражение рецепторного аппарата эндометрия, хронический эндометрит с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов и(или) вирусов; истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии, волчаночный антикоагулянт (ВА) и другие аутоиммунные нарушения. Хромосомная патология для пациенток с привычным невынашиванием менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее при привычном невынашивании структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции.
При ведении пациенток с привычным невынашиванием необходимо исследование репродуктивной системы супружеской пары вне беременности. Производят гистеросальпингографию на 18—20-й день цикла или гистероскопию для исключения пороков развития матки и внутриматочных синехий; УЗИ матки и придатков для исключения истмико-цервикальной недостаточности, поликистозных яичников; гормональные, бактериологические и вирусологические исследования; гемостазиограмму; определение волчаночного антикоагулянта и других аутоантител; спермограмму супруга. После обследования обоих супругов проводят подготовку к беременности с учетом состояния репродуктивной системы и основного причинного фактора невынашивания беременности. При неполноценной лютеиновой фазе (НЛФ), обусловленной дисфункцией яичников, назначают циклическую гормональную терапию, при необходимости — стимуляцию овуляции клостильбегитом (по 50 мг в течение 5 дней, начиная с 5-го дня цикла). В случае НЛФ, вызванной нарушением рецепторного аппарата эндометрия, проводят иглоукалывание, электрофорез магния с 5-го дня цикла.
При наступлении беременности осуществляют контроль за уровнем ХГ и ТБГ, проводят УЗИ. Для профилактики осложнений рекомендуется выполнить иммуноцитотерапию лимфоцитами мужа (или донора, если супруги совместимы по HLA либо муж болел гепатитом). После введения лимфоцитов мужа в организме женщины увеличивается секреция белков и гормонов плаценты, в результате чего повышаются блокирующие свойства сыворотки крови беременной, исчезает угроза прерывания беременности и раннего токсикоза.
После стимуляции овуляции нередко появляются симптомы угрозы прерывания беременности на 7—8-й неделе как следствие снижения уровня эстрогенов, чрезмерно повышенного после стимуляции овуляции. Для профилактики этого осложнения необходимо использовать гестагенные препараты (туринал, дюфастон по 5—15 мг), подбираемые индивидуально. Профилактическое назначение гестагенов показано до завершения процессов плацентации.
Пациенткам с гиперандрогенией во время беременности назначают дек-саметазон. Дозу препарата подбирают индивидуально под контролем экскреции 17-КС. При высоком уровне дегидроэпиандростерона и нормальном уровне экскреции 17-К.С — дексаметазон принимает только до 16 нед беременности. Если же экскреция 17-КС не нормализуется, то продолжительность приема дексаметазона увеличивается, иногда до 34—35 нед. Перед отменой дексаметазона дозу препарата постепенно снижают.
Сроки беременности 13, 20—24 и 28 нед являются критическими для пациенток с гиперандрогенией из-за начала продукции гормонов плодом. В эти сроки необходимо оценить уровень экскреции 17-КС и уточнить дозу дексаметазона. Для этих пациенток характерна функциональная истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), поэтому после 12 нед беременности необходим контроль за состоянием шейки матки.
При ИЦН, хроническом эндометрите с персистенцией микроорганизмов в эндометрии вне беременности проводят лечение антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Принимая во внимание, что хронический эндометрит чаще всего обусловлен персистенцией микоплаз-мы, хламидий, анаэробов, назначают доксициклин с трихополом и нистатином с 1-го по 7-й день менструального цикла. После антибиотиков применяют эубиотики (лактобактерин, ацилакт и др.) в течение 10—14 дней.
У пациенток с ИЦН и хроническим эндометритом необходим микробиологический мониторинг в процессе беременности, особенно во II триместре и начале III. Хирургическую коррекцию ИЦН следует проводить в начале II триместра беременности при появлении клинических признаков ИЦН — размягчения и укорочения шейки матки. В отсутствие этих признаков наложение швов нецелесообразно, так как необходимое натяжение их может быть утрачено после размягчения шейки матки.
Впервые хирургическое лечение ИЦН при беременности предложено в 1955 г. Широдкаром. Наиболее удачная модификация — метод, разработанный Мак-Дональдом (1957). Производятся сужение внутреннего зева шейки матки путем наложения кисетного шва без предварительного рассечения слизистой оболочки. Концы нитей завязывают в области переднего свода. В качестве шовного материала используют хромированный кетгут, но можно применять также лавсан и шелк. Швы снимают в 37—38 нед или при возникновении угрозы преждевременных родов. Метод, предложенный В.Сценди: шейку матки обнажают в зеркалах. С помощью мягких кишечных зажимов фиксируют переднюю губу шейки матки и вокруг наружного зева иссекают слизистую оболочку на ширину 0,5 см. То же самое производят на задней губе шейки. После этого переднюю и заднюю губы шейки матки сшивают отдельными кетгутовыми или шелковыми швами. Модификация Любимовой-Мамедалиевой — наложение двойного П-образного шва в области внутреннего зева. Этот шов удобен при пролабировании плодного пузыря: после взятия шейки матки на пулевные щипцы влажным тампоном плодный пузырь удерживают за областью внутреннего зева, шейку слегка подтягивают, накладывают П-образные швы, нити берут на зажим, затем осторожно убирают тупфер, одновременно подтягивая нити, которые завязывают в переднем своде. После операции по показаниям применяют антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры в течение 7—8 дней, а затем — эубиотики (лактобактерин, ацилакт) на протяжении 10 дней. Обработку влагалища и шейки матки, контроль за состоянием швов проводят ежедневно в течение 3—5 дней. Швы снимают в 37—38 нед или раньше, если преждевременно начинается родовая деятельность.
При привычном невынашивании лечебные мероприятия нередко начинают проводить до наступления очередной беременности.
В случае наличия внутриматочных синехий перед наступлением беременности проводят гистероскопию и разрушение синехий. В полость матки вводят внутриматочный контрацептив, осуществляют лечение антибиотиками с трихополом и циклическую гормональную терапию (3 цикла). Затем спираль убирают и проводят еще 3 цикла гормональной терапии, после чего разрешают беременность.
При выявлении хронических персистирующих вирусных инфекции, обусловленных вирусом простого герпеса, цитомегаловируса, вирусом Коксаки, энтеровирусом, которые не являются прямым причинным фактором, но существенно осложняют течение беременности, необходимо провести иммуномодулирующую и общеукрепляющую терапии. В случае наступления беременности проводят контроль с целью установления возможной активации вирусной инфекции и для ее профилактику используют комплекс витаминов, а также Ig (внутривенно капельно); осуществляют профилактику плацентарной недостаточности.
Для подготовки к беременности пациенток с волчаночным антикоагулянтом (ВА) проводят лечение для нормализации гемостазиограммы. С этой целью могут быть использованы антиагреганты (курантил, трентал, никошпан, теоникол) и антикоагулянты (гепарин, фраксипарин и др.). Беременность разрешают при нормальной гемостазиограмме. Преднизолон в дозе 5 мг назначают на 2-й день после овуляции во время того цикла, когда разрешена беременность. В первые недели беременности контроль гемостазиограммы и уровня ВА проводят каждые 7—10 дней для подбора дозы глюкокортикоидов и антиагрегантов. При необходимости возможно проведение гепаринотерапии (10 000 — 20 000 ЕД в сутки подкожно). Со II триместра может быть применен аспирин в низких дозах.
Независимо от причинных факторов привычного невынашивания в процессе беременности проводят профилактику плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода, которые, как правило, наблюдаются при данной патологии.
- 1. Анатомия женских половых органов.
- 2. Нейроэндокринная регуляция менструального цикла
- 3. Половые гормоны и их влияние на организм женщины.
- 4, Менструальный цикл (яичниковый и маточный).
- 5. Тесты функциональной диагностики.
- Цитологическое исследование влагалищных мазков (кольпоцитология).
- Базальная температура.
- Симптом кристаллизации шеечной слизи (симптом "папоротника").
- Симптом "зрачка".
- Симптом растяжения шеечной слизи
- 6. Цитологические исследования влагалищных мазков в гинекологической практике.
- Цитологическая картина мазков при гормональных расстройствах.
- 7. Современные методы контрацепции.
- Традиционные методы контрацепции:
- Механические методы:
- 3.Ритмические методы:
- Современные средства контрацепции:
- 1. Внутриматочная контрацепция:
- 1). По способу применения:
- 2) По составу:
- Хирургические методы контрацепции (стерилизация):
- 8. Методы обследования гинекологических больных.
- I Сбор анамнеза:
- 1) Паспортные данные.
- 2) Жалобы больной:
- 3). Наследственность.
- 4). Перенесённые заболевания.
- 5). Функции половой системы:
- 2). Антропометрические исследования – имеют важное значение в диагностике эндокринных нарушений:
- 3). Определение степени развития жировой ткани и её распределения.
- 4). Определение особенностей распределения волосяного покрова. Различают разновидности оволосения:
- III Специальные (гинекологические) исследования.
- 1. Осмотр наружных половых органов.
- 15. Методы изучения проходимости маточных труб:
- 9. Эндоскопические методы диагностики гинекологических заболеваний.
- 10. Узи в гинекологии.
- 12. Кольпоскопия.
- 1З. Физ. Факторы лечения гинекологических больных.
- I. Физические методы лечения.
- 1. Естественные (природные) факторы:
- 5) Сочетанная физиофармакотерапия:
- 14. Показания для проведения узи в ранние сроки беременности.
- 15. Аменорея центрального генеза.
- 3. Гипоталамо-гипофизарная форма вторичной аменореи:
- 16. Маточная форма аменореи.
- 17. Яичниковая форма аменореи.
- 2. Вторичная форма:
- 18. Гипоменструальный синдром. Патогенез, клиника, лечение.
- 19. Климактерический синдром.
- 20. Нейроэндокринный посткастрационный синдром.
- 21. Адреногенитальный синдром. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- 22. Синдром Шершевского-Тернера. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
- 23. Синдрам Шихана. Этиопатогенез, диагностика, лечение.
- 24. Болезнь Симондса. Этиопатогенез, диагностика, лечение.
- 25. Дмк детородного возраста. Патогенез, клиника, лечение.
- 26. Дмк ювенильного возраста. Патогенез, клиника, лечение.
- Лечение ювенильных кровотечений:
- 27. Дмк климактерического периода. Патогенез, лечение.
- 2. Удаление матки:
- 28.Кровенистые выделения в постменопаузе.
- 29.Альгодисменорея. Патогенез, клиника, лечение.
- Зо. Синдром поликистозных яичников. Клиника, лечение.
- 1. Первичные склерокистозные яичники:
- 2. Вторичные склерокистозные яичники:
- 1. Яичниковая форма (первичные поликистозные яичники, синдром Штеина-Левенталя).
- 31. Дифф. Диагностика первичного, вторичного синдрома поликистозных яичников.
- 32. Бесплодный брак. Понятие, методы обследования.
- 1) Анамнез:
- 2) Объективное исследование:
- 3) Специальные методы исследования:
- 3З. Обследование и лечение бесплодия у женщин.
- К числу важнейших причин женского бесплодия относят:
- Принято различать следующие основные формы бесплодия женщин (по этиологии):
- 1. Ановуляция.
- 2. Лютеинизация неовулировавшего фолликула.
- 3. Недостаточность лютеиновой фазы цикла (гипофункция жёлтого тела)
- III. Бесплодие при гинекологических заболеваниях без нарушения овуляции:
- IV. Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами.
- V. Психогенное бесплодие.
- VI. Бесплодие неясного генеза.
- 34 . Эндокринное бесплодие. Обследование, клиника, лечения.
- 35. Бесплодие, связанное с непроходимостью маточных труб.
- З6. Привычное невынашивание. Причины, клиника, тактика.
- 37. Самопроизвольный аборт. Стадии, диагностика, лечение.
- 38.Методы прерывания беременности.
- Методы прерывания беременности в ранние сроки:
- Прерывание беременности в поздние сроки (с 13 по 27 недели):
- 39 Искусственный аборт.
- 40.Возможные осложнения при операции искусственного аборта.
- 41. Инфицированный аборт. Клиника, диагностика, тактика.
- 42. Предоперационная подготовка гинекологических больных.
- 43.Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. Клиника, диагностика, лечение, дифф. Диагностика.
- 1) Прогрессирующую трубную беременность;
- 2) Прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта;
- 3) Прервавшуюся трубную беременность по типу разрыва трубы.
- Лечение:
- 48.Реанимационные мероприятия при массивных кровотечениях в гинекологии.
- 49.Неспецифический кольпит. Клиника, диагностика, лечение.
- 1) Острый кольпит:
- 2) Хронический кольпит:
- 3) Атрофический кольпит:
- 1) Местная терапия:
- 2) Общая терапия:
- 3) При атрофическом кольпите:
- 50. Острый бактериальный вагиноз. Клиника, лечение.
- 51 .Острый метроэндометрит неспецифический. Этиология, клиника, лечение.
- 1) Острый эндометрит:
- 2) Хронический эндометрит:
- 1) Острый эндометрит:
- 2) Хронический эндометрит:
- 52.4. Острый и хронический аднексит. Этиология, лечение.
- Клиника:
- 1) Острый сальпингоофорит:
- 2) Хронический сальпингоофорит:
- 1) При остром сальпингоофорите:
- 2) При хроническом сальпингоофорите:
- 53. Дифф. Диагностика острого аднексита и аппендицита.
- 55.Клиника, диагностика, лечение воспалительных заболеваний гарднереллёзной этиологии.
- 56.Клиника, диагностика, лечение воспалительных заболеваний хламидийной этиологии.
- 57.Клиника и лечение кандидозных кольпитов у женщин.
- 58.Трихомониаз женских половых органов. Эпидемиология, клиника, лечение.
- 59.Вирусный вульвовагинит. Клиника, лечение.
- 60.Хроническая гонорея. Клиника, диагностика, лечение.
- 61 .Острая гонорея. Клиника, диагностика, лечение.
- 1. По клиническому течению:
- 2. Топографоанатомическая классификация:
- 62.Туберкулезное поражение мат. Труб и тела матки. Клиника, , лечение.
- 63.Туберкулезное поражение шейки матки. Клиника, , лечение.
- 64 .Методы обследования женщин при тубер. Поражении гениталий.
- Классификация туберкулёза половых органов:
- 1. Туберкулёз придатков матки:
- 1) С наличием признаков активности (vа и vб группы диспансерного учёта):
- 1) Антибактериальная терапия:
- 65.Острый пельвиоперитонит. Этиология, клиника, лечение.
- 71. Кисты яичников. Диагностика, лечение.
- 72. Кистомы яичников. Классификация.
- 1. Серозные кистомы
- 73. Эпителиальные опухоли яичников. Клиника, диагностика,
- 74. Серозная псевдомуцинозная кистома яичника. Клиника, лечение.
- 75. Перекрут ножки опухоли яичника. Клиника, лечение.
- 76. Эстроген-продуцирующие опухоли яичников..
- Феминизирующие опухоли яичников (отличаются медленным ростом):
- 77. Андрогено-, смешеннопродуцирующие опухоли яичника.. Вирилизирующие опухоли яичников:
- 78.Эндометриоз яичников. Клиника, диагностика, лечение.
- 79.Эндометриоз. Классификация, Диагностика.
- 80.Ретроцервикальный эндометриоз. Диагностика, лечение.
- 81. Внутренний эндометриоз. Клиника, диагностика, лечение.
- 1. Генитальный эндометриоз:
- 1) Внутренний эндометриоз:
- 2) Наружный эндометриоз:
- Клинические формы:
- 9. Экстрагенитальный эндометриоз:
- 82. Фоновые заболевания шейки матки: Клиника, диагностика.
- 83. Лечение фоновых заболеваний шейки матки.
- 84. Предрак шейки матки. Диагностика, лечение.
- К фоновым процессам влагалищной части шейки матки относятся:
- 85. Гиперпластические процессы эндометрия. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- 86. Предрак эндометрия. Клиника, диагностика, лечение.
- 1. Железистая гиперплазия:
- 2. Эндометриальные полипы:
- 3. Атипическая гиперплазия
- 87. Рак шейки матки. Клиника, диагностика.
- 88. Лечение рака шейки матки.
- 2. Кольпоскопия:
- 3. Цитологическое исследование;
- 4. Цервикоскопия;
- Лечение рака шейки матки:
- 2. Микроинвазивный рак шейки матки (Iа стадия):
- 3. Клинически выраженный рак шейки матки (Iб и более стадии)
- 89. Рак яичников. Классификация. Клиника, диагн, лечение.
- 1)Злокачественные опухоли из эпителиальной ткани яичников:
- 2) Опухоли из соединительной ткани яичников:
- 3) Опухоли из ткани, покрывающей фолликул, и зернистого слоя фолликула:
- II. Клиническая классификация злокачественных опухолей яичников:
- III. Классификация по системе тnм:
- 90. Рак тела матки. Классификация. Клиника, диагн, лечение.
- 1. По стадиям:
- 2. По системе tnm:
- 91. Опущение и выпадение половых органов. Профилактика, , лечение.
- 92. Миома матки. Показания к консервативно-пластической операции с сохранением менструальной реакции.
- 1. Патологические менструальные кровотечения (обычно гиперменорея):
- 2. Анемия,
- 3. Боль:
- 5. Бесплодие:
- 6. Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды. Диагностика:
- Лечение:
- 93. Кольпоскопия. Роль в диагностике заболеваний.
- 94. Биопсия. Роль в диагностике гинекологических заболеваний.
- 95. Дигностическое выскабливание. Роль в диагностике гинекологических заболеваний.
- 96. Аспирационно-диагностические методы. Роль в диагностике гинекологических заболеваний.
- 97. Система обследования больных с нмц.
- 98. Апоплексия яичников. Клиника, дифф. Диагн., лечение. Реабилитация.
- 99. Диагностика овуляции. Современные методы стимуляции овуляции.
- 100. Пузырный занос. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение.
- 101. Хорионэпителиома. Патогенез. Клиника, диагн., лечение.
- Перечень медицинских показаний к прерыванию беременности:
- 106. Организация гинекологической помощи детям в усл. Ж.К.