Глава IV болезни почек Почечная колика

Почечная колика — наиболее характерный признак мочекаменной болезни, клиническая картина которой складывается, кроме того, из гематурии, пиурии и отхождения камней с мочой. Боли в поясничной области (почечная колика) вызваны препятствием нормальному оттоку мочи вследствие раздражения камнем лоханки или мочеточника и спазма их на этом участке. Боли появляются внезапно, носят резкий, приступообразный характер. Они могут ощущаться в области поясницы или по ходу мочеточника. Боли чрезвычайно сильные, больная пытается найти позу, в которой они стали бы слабее, и «не находит себе места», стонет, кричит, мечется. При локализации камня в нижнем отделе мочеточника боли иррадиируют в большие половые губы, моча вытекает по каплям или совсем не выделяется. При локализации конкремента в верхних отделах мочевого тракта боли иррадиируют в бедро, паховую область, наружные половые органы.

При наличии камня в интрамуральном отделе мочеточника боли возникают в области мочевого пузыря в конце акта мочеиспускания. Почечная колика может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, тошнотой или рвотой, метеоризмом. Возможны частые позывы на мочеиспускание и резь при мочеиспускании.

Почечную колику обычно вызывают мелкие камни, попадающие в мочеточник. Крупные камни почечной лоханки, особенно так называемые коралловидные камни, обусловливают тупые боли в пояснице. Большая величина таких камней препятствует их перемещению в полом пространстве мочевыводящих путей.

Симулировать боли, свойственные почечной колике, с характерной иррадиацией в половые губы могут гинекологические заболевания, что объясняется общностью иннервации мочевых и половых органов.

Камни почек и мочеточников — наиболее частая причина сильных болей в животе, по поводу которых беременных госпитализируют. В конце беременности почечные камни могут симулировать родовые схватки, а также провоцировать их действительное появление.

Гематурия обусловлена травмированием слизистой оболочки мочевыводящих путей острыми краями камня. Камни, состоящие из оксалатов, повреждают эпителий чаше, чем гладкие камни из фосфатов. У таких больных преобладает микрогематурия. Макрогематурия наблюдается в конце приступа почечной колики.

Пиурия является следствием воспалительных изменений в мочевыводящих путях. Пиелонефрит часто присоединяется к мочекаменной болезни, хотя у некоторых больных может и предшествовать ей. При калькулезном пиелонефрите больные периодически ощущают тупые боли в области поясницы, а при закупорке камнем мочеточника возникает типичная почечная колика. Заболевание сопровождается лихорадкой, иногда ознобом, головной болью. В некоторых случаях после приступа почечной колики камни самопроизвольно отходят с мочой.

Течение мочекаменной болезни во время беременности имеет характерные особенности. Расширение и атония лоханок и мочеточников предрасполагают к движению конкрементов в лежащие ниже отделы мочевого тракта. Поэтому во время беременности приступы почечной колики и гематурия наблюдаются чаше, чем до беременности. Эти признаки болезни отмечаются у 4/5 женщин. Пе­ремещением камней из лоханки в мочеточник объясняется большая частота распознавания уретеролитиаза во время беременности, чем до нее. Интенсивность болей и гематурия у беременных менее выражены. Почечная колика обычно не достигает большой силы, макрогематурия встречается редко. Если камень находится в мочеточнике, то важнейшим проявлением заболевания является почечная колика, если он находится в лоханке, то боль выражена слабее. Колики отмечаются главным образом в первые 4 мес и в последние 4 нед беременности. В промежутке между этими сроками преобладают явления пиелонефрита. Повторные колики и септическая лихорадка иногда вызывают аборт. При применении токолитических препаратов нужно иметь в виду, что они могут вызвать боли типа колик в области почки.

Эхография — ценный диагностический метод во время беременности. Обнаружение камней диаметром больше 0,5 см не представляет трудностей. Камни выявляются как четко контурируемые, эхо-позитивные образования, обычно расположенные в чашечно-лоханочной системе. Могут быть обнаружены даже мелкие камни диаметром 1,5—2 мм. Ультразвуковое сканирование позволяет выявить и рентгенолозитивные, и рентгенонегативные камни.

Рентгенологическое исследование во время беременности противопоказано.

Медикаментозное лечение беременных, больных мочекаменной болезнью, направлено на снятие болей и ликвидацию инфекции мочевыводящих путей. Поскольку у беременных боли при почечной колике не всегда достигают большой силы, можно попытаться купировать приступ спазмолитическими средствами: 2% раствором папаверина гидрохлорида ‑2 мл подкожно, но-шпа — 2 мл подкожно, 0,2% раствором платифиллина гидротартрата — 1—2 мл подкожно, баралгином — 5 мл внутривенно (повторное введение возможно че­рез 6—8 ч); баралгин может применяться и внутримышечно, тогда его действие начинается через 20—30 мин. Атропин обладает более выраженным спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру мочеточников, чем указанные выше препараты. Если с помощью спазмолитических средств не удалось купировать приступ почечной колики, приходится прибегать к наркотическим анальгетикам (1 мл 1-2% раствора промедола подкожно, 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида подкожно). Эти препараты рискованно применять во время беременности, поскольку промедол повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки, а морфин угнетает дыхательный центр плода.

В некоторых случаях приступ почечной колики удается купировать спазмолитическими средствами, избирательно расслабляющими гладкую мускулатуру мочеточников (цистенал или ависан). Цистенал при приступе почечной колики назначают по 20 капель однократно (на кусочек сахара или под язык), а при повторяющихся приступах по 10 капель 3 раза в день во время или после еды. Ависан принимают по 0,1 г (2 таблетки) после еды или по 0,05-0,1 г (1-2 таблетки) 3-4 раза в день. Цистенал с этой целью принимают по 3-10 капель 3 раза в день в течение 1-3 нед. Ависан и цистенал обладают не только спазмолитическим, но и противовоспалительным действием.

Более чем у 50% больных камни отходят самостоятельно; симптомы заболевания исчезают после назначения спазмолитических средств и увеличения приёма жидкости с пищей или в виде внутривенных вливаний в пределах 2 л в сутки.

Тёплые ванны и грелки на область почек, часто применяемые при почечной колике, во время беременности противопоказаны.

Если спазмолитические и наркотические средства не купируют приступ почечной колики, следует произвести новокаиновую блокаду круглых связок матки (вводят 30-40 мл 0,5% раствора новокаина в периферический отдел круглой связки у выхода её через наружное отверстие пахового канала) или катетеризацию мочеточника. Последняя (после предварительной хромоцистоскопии) восстанавливает нарушенный отток мочи, и приступ колики прекращается. Эта манипуляция требует специального навыка и должна производиться урологом. В некоторых случаях катетеризация мочеточника оказывается безуспешной, так как катетер не удается провести мимо камня, плотно охваченного спастически сокращенным мочеточником. В таких случаях возникают показания к хирургическому лечению.

Мочекаменная болезнь не оказывает существенного влияния на развитие беременности и состояние плода и не является противопоказанием для беременности, если уролитиаз не осложнен инфекцией.