Тема 9. Острый одонтогенный периостит челюстей. Патологическая анатомия. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение

Место занятия - Стоматологическая поликлиника. Хирургический кабинет.

Продолжительность занятия -180 мин. Цель занятия

1. Изучить клинику и диагностику острого одонтогенного периостита челюстей.

2. Изучить патологическую анатомию острого периостита челюстей.

42

3. Научиться проводить дифференциальную диагностику при остром одонтогенном периостите челюстей.

4. Овладеть методами консервативного и оперативного лечения ост¬рого периостита челюстей.

Острый одонтогенный периостит челюстей - это острое инфекцион-но-воспалительное заболевание надкостницы челюстей, возникающее как осложнение заболеваний зубов и тканей пародонта. Классификация периостита челюстей

1. Острый-серозный, гнойный;

2. Хронический (оссифицирующий).

Периостит чаще всего развивается в результате обострения хрониче¬ского воспалительного процесса в периодонте. Значительно реже периостит челюсти возникает как осложнение острого гнойного апикального и марги¬нального периодонтита.

Надкостница челюсти может вовлекаться в процесс вследствие рас¬пространения его из тканей, окружающих ретенированный зуб или твердую одонтому. Инфицирование содержимого кист челюстей также может приво¬дить к развитию периостита.

Периостит челюстей может развиваться как осложнение консерватив¬ного лечения зуба или после удаления зуба.

Различные зубы неодинаково часто являются источником инфекции, в результате которой развивается периостит челюсти.

Рис. 11. Частота возникновения (%) острого периостита челюстей

в зависимости от зуба— источника инфицирования Сплошная линия - нижние зубы; пунктирная — верхние.

«

Патологическая анатомия. Острый периостит протекает в виде ограни¬ченного воспаления надкостницы альвеолярного тростка на протяжении несколь¬ких зубов. На надкостницу тела челюсти процесс распространяется редко.

В начальном периоде заболевания надкостница утолщена, отечна, ин¬фильтрирована лейкоцитами. В сосудах отмечается полнокровие, стаз, кро¬воизлияние в мягкие ткани. Скопление серозно-гнойного экссудата может вызвать отслойку надкостницы. Постепенно в экссудате нарастает количест¬во клеточных элементов, и он приобретает гнойный характер. В центре ин¬фильтрата возникает некроз с гнойным расплавлением. Это сопровождается нарушением целостности надкостницы и распространением воспалительного процесса в окружающие ткани.

Отмечается остеокластическая резорбция кортикальной пластинки. Ре-зорбированная кость замещается клеточно-волокнистой тканью.

Отслойка надкостницы может вызвать нарушение экстраоссального крово¬снабжения челюсти и привести к вторичному кортикальному остеомиелиту.

Параллельно резорбции костной ткани протекают репаративные про¬цессы, которые в ряде случаев могут быть настолько интенсивными, что мо¬гут привести к деформации челюсти. Указанные патоморфологические изме¬нения характерны для хронического периостита челюсти.

Клиническая картина разнообразна. Она зависит от реактивности ор¬ганизма больного, типа воспалительной реакции, вирулентности инфекции и локализации воспалительного процесса. Типичная клиническая картина раз¬ворачивается обычно в течение 1-2 дней. В этот период ухудшается самочув¬ствие, возникает слабость, повышается температура тела. Появляется голов¬ная боль, исчезает аппетит, нарушается сон.

Болевые ощущения в области причинного зуба перемещаются в соот¬ветствующую половину челюсти. Они иррадиируют в висок, ухо, глаз, шею.

С развитием воспалительного процесса в надкостнице появляется отек околочелюстных тканей, который изменяет конфигурацию лица. Локализа¬ция отека довольно типична и зависит главным образом от расположения причинного зуба. Кожа в цвете обычно не изменена, может собираться в складку. При пальпации соответственно расположению поднадкостничного воспалительного очага определяется плотный и болезненный инфильтрат.

При локализации процесса в области больших коренных зубов нижней челюсти вследствие развития воспалительной контрактуры жевательных мышц открывание рта может быть болезненным и ограниченным.

Характерны изменения в полости рта. Появляются гиперемия и отек сли¬зистой оболочки переходной складки на протяжении нескольких зубов. В на¬чальной стадии развития процесса переходная складка сглаживается. При пере¬ходе процесса в гнойную форму и скопления экссудата под надкостницей по переходной складке начинает образовываться валикообразное выпячивание -поднадкостничный абсцесс. Может определяться флюктуация. При распростра¬нении гноя под слизистую оболочку образуется подцесневой абсцесс.

44

При осмотре полости рта обнаруживается причинный зуб. Перкуссия зуба выражена нерезко или отсутствует. Перкуссия соседних зубов безбо¬лезненна.

На рентгенограмме альвеолярного отростка и тела челюсти изменений, характерных для острого периостита, не обнаруживается.

Температура тела при периостите субфебрильная. В анализах крови определяется лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Местные проявления заболевания имеют некоторые особенности в зави¬симости от локализации процесса. Периостит чаще возникает с вестибулярной стороны альвеолярного отростка, значительно реже с язычной и небной сторо¬ны. Это объясняется анатомическим строением челюстей (наружная костная стенка альвеолы более тонкая), направлением тока крови и лимфы.

При локализации процесса с вестибулярной стороны отмечается отек губ, щек, подглазничных областей, век.

Острый гнойный периостит верхней челюсти с небной стороны чаще всего возникает в результате распространения инфекции со стороны боково¬го резца, первого большого и малого коренных зубов.

Периостит с небной стороны (небный абсцесс) характеризуется своеоб¬разным течением. С самого начала появляются сильные ноющие, затем пульси¬рующие боли в области твердого неба. Слизистая оболочка над очагом воспале¬ния краснеет. Ввиду отсутствия подслизистого слоя отек выражен слабо.

Рис. 12. Небный абсцесс и линия разреза при его вскрытии

В результате прогрессирующего увеличения количества гнойного экссу¬дата под надкостницей твердого неба образуется резко отграниченная от окру¬жающих тканей и имеющая полуокруглую форму припухлость, в центре которой

45

определяется флюктуация. Прием пищи и речь затруднены. При локализации процесса на границе твердого и мягкого неба появляется боль при глотании.

При периостите нижней челюсти с язычной стороны появляются гипере¬мия и отек слизистой оболочки в области альвеолярного отростка и подъязычной области. Подъязычный валик увеличивается и выбухает. Язык приподнимается и смещается в противоположную сторону. Инфильтрат располагается в пределах альвеолярного отростка на границе с подъязычной областью. Движения языка затруднены, определяется боль при глотании и открывании рта.

Диагностика острого периостита челюстей основана на данных кли-нико-лабораторного обследования.

Дифференциальная диагностика. Острый гнойный периостит челюсти следует дифференцировать от острого периодонтита, остеомиелита, абсцесса и флегмоны, лимфаденита и др. острых воспалительных заболеваний челю-стнотлицевой области.

Для проведения точной дифференциальной диагностики необходимо знание клиники указанных заболеваний. Периостит отличается от этих вос¬палительных процессов прежде всего локализацией инфильтрата. При перио¬стите он расположен в области альвеолярного отростка с одной стороны на протяжении нескольких зубов, (диф. диагностику периостита с острым пе¬риодонтитом и острым остеомиелитом челюстей см. в занятии 16).

Лечение. Лечение больных с острым периоститом челюстей основано на проведении комплексной терапии, когда своевременное хирургическое вмешательство сочетается с медикаментозным и физическим лечением.

Основные лечебные мероприятия при остром периостите заключаются в оперативном вскрытии воспалительного очага и создании свободного отто¬ка образовавшегося экссудата. Отсутствие флюктуации не является противо¬показанием к оперативному лечению.

Оперативное вмешательство проводят под местной анестезией, наркоз по показаниям. Разрез при периостите делают по переходной складке челю¬сти, с обязательным рассечением надкостницы, на всю длину инфильтрата. В рану вводят дренаж.

При вскрытии небного абсцесса иссекают небольшой участок мягких тканей из стенки абсцесса (треугольной или овальной формы), что обеспечи¬вает хорошее его дренирование.

Перед вскрытием поднадкостничного гнойника производят (по возможно¬сти) удаление причинного зуба, если его сохранение нецелесообразно. В осталь¬ных случаях зуб сохраняют. Желательно перед проведением разреза произвести раскрытие каналов зуба для дренирования периодонтального пространства. Лече¬ние зуба завершают после стихания острых воспалительных явлений.

Консервативное лечение заключается в проведении антибактериаль¬ной и противовоспалительной терапии, физиопроцедур (холод, УВЧ, флюк-туоризация, лазеротерапия). Местно проводится обработка полости рта рас¬творами антисептиков.

46

Консервативная терапия не должна заменять обязательное хирургиче¬ское вмешательство!

В результате лечения воспалительный процесс быстро купируется. На месте бывшего разреза по переходной складке образуется тонкий рубец. Ос¬таточные явления в виде уплотнения и легкой болезненности могут сохра¬няться в течение 2-3 недель.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение острому одонтогенному периоститу челюстей.

2. Укажите причины развития острого периостита челюстей.

3. От каких условий зависит клиническая картина острого периостита челюстей?

4. На чем основана диагностика острого периостита челюстей?

5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать острый одонтогенный периостит челюстей?

6. В чем заключается лечение острого одонтогенного периостита челюстей?

Тесты

1. У больного острым периоститом челюсти при жевании боль в а) нескольких зубах б) одном зубе

2. Для острого периостита характерна боль в

а) "причинном" зубе в) участке челюсти

б) половине челюсти г) нескольких зубах

3. При остром гнойном периостите челюсти микроскопически об¬

наруживается гнойное пропитывание

а) эндоста в) костного мозга

б) периоста

4. При остром периостите челюсти для костного мозга характерны

а) тромбирование и инфильтрация кровеносных сосудов

б) инфильтрация и остеокластическое рассасывание костных балок

5. Больна около недели, когда после охлаждения появилась боль в

пломбированном зубе 24. При наружном осмотре отклонений от нормы не

выявлено. Открывание рта свободное. Речь с шепелявостью. Слизистая

оболочка преддверия рта бледно-розовая. Зуб 24 реагирует на перкуссию.

На твердом небе слева имеется болезненное выбухание сферической формы

с четкими границами, диаметром около 2.5 см, покрытое гиперемирован-

ной слизистой оболочкой. Установлен предварительный диагноз

а) обострение хронического периодонтита

б) новообразование твердого неба

47

в) острый гнойный периостит верхней челюсти

г) острый остеомиелит верхней челюсти

д) вторичный остеомиелит верхней челюсти

6. Для острого периостита характерна боль

а) только в зубе в) в нескольких зубах

б) в зубе ночная г) в челюсти

7. Ограничение открывания рта наблюдается при остром перио¬

стите нижней челюсти в области

а) премоляров в) фронтальных зубов

б) моляров

8. У пациента острый гнойный периостит верхней челюсти. Врач

вскрыл полость «причинного» клыка, расширил канал корня, из которого

выделился гной, назначил больного на следующий день. Тактика врача

а) правильная б) ошибочная

9. Наиболее эффективное лечение одонтогенного абсцесса твердого неба

а) рассечение во всю толщу слизистой оболочки

б) иссечение во всю толщу участка слизистой оболочки и надкостницы

в) рассечение слизистой оболочки до кости справа налево

г) удаление «причинного» зуба

д) удаление «причинного» зуба и рассечение слизистой оболочки

10. При остром гнойном периостите костномозговые пространства

челюсти инфильтрированы лейкоцитами

а) верно б) неверно

Ситуационные задачи

Задача 1. При абсцессе твердого неба справа от зуба 12 стоматолог удалил причинный зуб, вскрыл гнойник линейным разрезом, дренировал рану, назначил противовоспалительную терапию и повторное посещение через 3 дня.

Какие ошибки допущены врачом в лечении больного?

Задача 2. Больной предъявляет жалобы на боли в области нижней че¬люсти слева, затрудненное открывание рта, повышение температуры тела. Местно: отек тканей околоушно-жевательной области слева, ограничение открывания рта до 2 см, инфильтрация переходной складки нижней челюсти слева на протяжении больших коренных зубов, коронка зуба 47 разрушена.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план лечения.