Тромбоэмболия лёгочных артерий

Тромбоэмболия легочных артерий — наиболее грозное осложнение тромбоза вен таза или ног. Она может возникнуть также при пороках сердца, наличии искусственных сердечных клапанов, после операции кесарева сечения, при гестозе, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, септических заболеваниях в послеродовом периоде. Чаще тромбоэмболия лёгочных артерий возникает внезапно в послеродовом или послеоперационном периоде.

Симптоматика зависит от калибра легочной артерии, закупоренной эмболом. В типичных случаях она выражается во внезапной одышке и боли в грудной клетке на вдохе, возбуждении, чувстве страха, сухом кашле, кровохаркании, глубоком обмороке или даже шоке, хрипах в лёгких, тахикардии, бледности с последующим цианозом верхней половины тела. В ближайшие дни может развиться инфарктная пневмония, о которой можно судить по притуплению перкуторного звука, ослаблению дыхания, шуму трения плевры, по­явлению мелко пузырчатых влажных хрипов. При аускультации сердца определяются акцент II тона над легочной артерией, пресистолический ритм галопа. Возможно появление пароксизма мерцания или трепетания предсердий.

Рентгенологические признаки тромбоэмболии легочных артерий могут появиться не сразу, а через несколько дней: расширение корня лёгкого и диффузное обеднение сосудистого рисунка (следствие рефлекторного спазма сосудов), высокое стояние купола диафрагмы с ограничением его экскурсий, ателектаз, плевральный выпот, расширение тени сердца. При наличии инфаркта легкого рентгенологическая картина напоминает картину пневмонии, либо появляется зона затемнения округлой формы в периферических отделах лёгкого.

Электрокардиограмма демонстративна при тромбоэмболии крупных ветвей лёгочных артерий: смещение оси сердца вправо, в I отведении появляется глубокий зубец S, интервал S-Т смещается книзу, зубец Т уменьшается. В III отведении появляется зубец Q, интервал S-Т смещается кверху, а зубец Т становится отрицательным. В правых грудных отведениях зубец Т уменьшается или становится отрицательным, а в левых — положительным, изредка увеличенным. При массивных эмболиях зубец Р высокий во II и III отведениях.

Наиболее надёжный метод диагностики тромбоэмболии лёгочных артерий — ангиопульмонография, использование которой в родильных домах нереально.

В 60—90% случаев источником эмболии лёгочных артерий являются тромбы вен ног и малого таза. Некоторые исследователи считают, что все послеоперационные и послеродовые бронхопневмонии являются инфарктными, т.е. развиваются вследствие тромбоэмболии. Это подтверждается тем, что у больных, получавших антикоагулянты до операции, пневмония возникает значительно реже. Тромбоэмболические осложнения наблюдаются в 4 раза чаще у родильниц с осложненными беременностью и родами, чем при нормальном течении гестационного периода.

Лечение. При подозрении на тромбоэмболию легочных артерий больной вводят одномоментно внутривенно 10 000 ЕД гепарина, 5 мл трентала и 2 мл компламина. После установления этого диагноза лечение начинают с тромболитической терапии стрептазой (стрептокиназой), урокиназой или тканевым активатором плазминогена (т-АП). Комплекс стрептокиназа-плазминоген активирует плазминоген в плазмин, который фрагментирует фибрин тромба до продуктов распада фибрина-фибриногена. Стрептокиназу вводят внутривенно по 250 000 ЕД в течение 30 мин, а затем со скоростью 1000 ЕД/ч в течение суток. При низком уровне плазминогена (0,08-0,09 г/л) одновременно со стрептазой вводят свежую кровь (200 мл) или плазму. Урокиназу вводят по 1000-2000 МЕ/кг/ч. При применении в течение 24 ч обеспечивается фибринолиз на уровне тромба. Внутривенно в дозе 100 мг в течение 2 ч (100 мг препарата растворяют в 100 мл апирогенной воды) вводят т-АП. Введениет-АП может вызвать геморрагические осложнения (Панченко Е.П., 1998).

Результаты тромболитической терапии контролируют путём определения концентрации фибриногена, тромбинового и рептилазного времени. Фибриноген поддерживают на уровне 2-2,5 г/л, тромбиновое время стремятся удлинить в 2-3 раза, рептилазное время — в 3-4 раза. Скорость введения стрептазы с реополиглюкином уменьшают при падении концентрации фибриногена ниже 1,5 г/л, увеличении тромбинового времени более чем в 4 раза, а рептилазного — более чем в 3 раза.

Стрептокиназа может вызвать пирогенные и аллергические реакции. Введение её в послеродовом периоде (в течение 1-й недели после родов) может быть причиной профузного маточного кровотечения. Из-за угрозы аборта и перипартального кровотечения стрептокиназу не следует применять в первые 14 нед и в последние 3 нед беременности. Вместо стрептокиназы можно применять не обладающую ни пирогенными, ни антигенными свойствами урокиназу. Хотя высказывается мнение, что применение стрептокиназы (и особенно урокиназы) противопоказано в раннем послеродовом периоде и в первые 5 мес беременности, имеются сообщения и об успешном применении стрептокиназы при тромбозе без побочных эффектов как у матери, так и у плода. При тромбоэмболии легочных артерий и тромбоэмболии артерий ног может быть эффективным однократное введение стрептодеказы в дозе 3 000 000—9 000 000 ЕД.

Выбирая дозы тромболитических препаратов, следует помнить, что у беременных объём плазмы увеличен. При передозировке этих препаратов можно вводить фибриноген и плазму крови, но не аминокапроновую кислоту, которая проходит через плаценту (Елисеев О.М., Шехтман М.М., 1997).

Эффект тромболитической терапии закрепляют контролируемым лечением антикоагулянтами (гепарин, фенилин, синкумар, неодикумарин, пелентан) и антиагрегантами (аспирин, курантил, компламин).

Гепарин назначают в остром периоде в течение 6-9 дней (не менее 4 дней). Перерыв в лечении прямыми антикоагулянтами составляет 1,5-2 года (не менее 6 мес). Гепарин в первые 2 дня вводят в вену капельно по 30000-50000 ЕД с реополиглюкином или 5% раствором глюкозы. Дозу контролируют, определяя АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), АВР (активированное время рекальцификации), г+k тромбоэластограммы и ИТП (индекс тромбодинамического потенциала). Доза гепарина адекватна при удлинении АЧТВ, АВР, увеличении г+k в 2-2,5 раза, ИТП — не менее 5 усл. ед. При внутривенном введении гепарина контроль осуществляют через 30 мин после начала применения. При переходе на подкожное введение контроль необходим через 4 ч после инъекции.

Терапию непрямыми антикоагулянтами контролируют определением тромбопластинового времени (индекса). Доза адекватна при двукратном его удлинении (уменьшение индекса до 50%).

Пелентан назначают по 0,2—0,3 г 2-3 раза в день; синкумар — по 4 мг 3-4 раза в день; фенилин — по 0,03—0,05 г 2-3 раза в день.

Комплексное лечение тромбоэмболии легочных артерий включает средства, снижающие давление в легочной артерии: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, инфузию 1 мл 1% раствора нитроглицерина, разведенного в 300 мл 5% раствора глюкозы. Необходимы кардиотонические средства — 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 20 мл 40% раствора глюкозы и ингаляции кислорода.

При успешном лечении тромбоэмболии прерывания беременности не требуется. При рецидивирующих тромбоэмболиях показано прекращение беременности.