logo
Лекции по фармакологии (Толкач)

Средства для наркоза

Наркоз - временное прекращение функций организма, вследствие обратимого снижения реактивности живых структур.

Вещества, вызывающие такое состояние называются наркотическими. Самыми чувствительными к наркотическим веществам являются клетки ЦНС, поэтому наркотики вызывают функциональный паралич ЦНС, без существенного нарушения состояния других физиологических систем.

Определение наркоза, принятое в анестезиологии - это состояние, характеризующееся обратимым угнетением ЦНС, которое проявляется выключением сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой) и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетных мышц, с сохранением функций жизненноважных центров.

Начало эры наркоза связано с двумя химическими соединениями: азота закисью и эфиром, которые были известны задолго до их прямого назначения в качестве средств для наркоза. Уэлс в 1844 г предложил “веселящий газ” - азота закись в качестве средства для наркоза. Мортон в 1846 г рекомендовал для этих целей эфир. В России эфир был впервые применен Иноземцевым в 1844 году.Симпсон в 1847 г сообщил об успешном испытании хлороформа в качетве средства для наркоза. Очень много для внедрения эфира в клиническую практику сделал наш соотечественник хирург Н.И. Пирогов.

Применение в анестезиологии современных лекарств облегчает проведение хирургических операций, сокращает их длительность, расширяет возможности хирургического лечения различных болезней, снижает степень риска для больного при проведении сложных хирургичеких вмешательств.

В настоящее время для общего обезболивания (наркоза) применяется целый ряд лекарственных средств. Препараты, используемые специально для общего обезболивания при хирургических вмешательствах, выделяют в отдельную группу “Средства для наркоза”. Другие средства, как правило, дополняют и совершенствуют действие средств для наркоза.

Премедикация осуществляется введением успокаивающих, анальгетических, холинолитических, сердечно-сосудистых и других препаратов и предусматривает целью предупредить возможные побочные явления, связанные с наркозом и хирургическим вмешательством (рефлекторные реакции, нарушение гемодинамики, усиление секреции желез дыхательных путей и др.), облегчить проведение наркоза: возможно уменьшение концентрации или дозы используемого для наркоза средства, менее выражена фаза возбуждения и др.

Во время наркоза используют ряд других лекарственных средств: анальгетики, ганглиоблокаторы, миорелаксанты, сердечно-сосудистые средства и др., способствующие сохранению функций организма на физиологическом уровне (сохранение гомеостаза).

При выходе из наркоза также используют ряд лекарственных препаратов: анальгетики, иногда декураризирующие средства и др.

Наркоз осуществляется с помощью различных лекарственных препаратов. Для введения в наркоз (индукции) чаще применяют неингаляционные наркотические средства (барбитураты и др.), вводимые в/в или в/м, а основной наркоз проводят ингаляционными или неингаляционными средствами для наркоза. В зависимости от того с какой целью применяют средства для наркоза и в каких композициях, различают наркоз:

В последние годы для общего обезболивания широко пользуются внутривенным введением различных сочетаний нейротропных средств, стремясь получить так называемую сбалансированную анестезию без использования традиционных ингаляционных средств для наркоза (нейролептаналгезия, атаранальгезия, транквиланальгезия).

Средства для наркоза относятся к различным классам химических соединений.

С точки зрения практического применения средства для наркоза подразделяют на следующие группы:

I. Средства для ингаляционного наркоза

1) Жидкие летучие вещества

Фторотан

Эфир для наркоза

Энфлуран

Изофлуран

2) Газообразные вещества

Азота закись

II. Средства для неингаляционного наркоза

Тиопентал-натрий

Гексенал

Натрия оксибутират

Кетамин

Пропанидид

Требования, предъявляемые к средствам для наркоза:

1. Быстрое наступление наркоза и по возможности без стадии возбуждения;

2. Достаточная глубина наркоза, обеспечивающая оптимальные условия операции;

3. Хорошая управляемость глубиной наркоза;

4. Быстрый выход из наркоза, без последствий;

5. Большая наркотическая широта (диапазон между концентрацией, в которой препарат вызывает наркоз, и его минимальной токсической концентрацией, при которой наступает угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга);

6. Отсутствие побочных эффектов или же они должны быть минимальными;

7. Простота применения;

8. Не должны быть горючими и взрывоопасными;

9. Дешевизна.

Действие наркотиков зависит от дозы:

в малых дозах действуют успокаивающе (седативно), в средних - снотворно (гипнотически), в больших - вызывают наркоз различной степени.

При введении наркотических веществ не все отделы ЦНС угнетаются одновременно, т. к. синаптические образования разных уровней ЦНС и различной морфофункциональной организации обладают неодинаковой чувствительностью к средствам для наркоза. Этим объясняется наличие определенных стадий в действии средств для наркоза.

Выделяют следующие стадии:

I Стадия анальгезии;

II Стадия возбуждения;

III Стадия хирургического наркоза

1-й уровень (III1) - поверхностный наркоз;

2-й уровень (III2) - легкий наркоз;

3-й уровень (III3) - глубокий наркоз;

4-й уровень (III4) - сверхглубокий наркоз.

IV Агональная стадия.

Приведенная последовательность стадий наркоза справедлива лишь в качестве общей схемы, т.к. стадия возбуждения при применении ряда препаратов может практически отсутствовать, варьирует выраженность стадии анальгезии и т. д.

Более подробное описание отдельных стадий наркоза рассмотрим применительно к эфиру:

1. Стадия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности. Связано это, по-видимому с угнетением межнейронной передачи возбуждения в афферентных путях и понижением функциональной активности нейронов коры головного мозга. Сознание при этом сохранено, но ориентация нарушена. Типичная амнезия - потеря памяти.

2. Стадия возбуждения (до 10 - 20 мин.). Это существенно затрудняет введение в наркоз. Стадия возбуждения объясняется повышением активности подкорковых структур (в основном среднего мозга). Связано это с угнетением коры головного мозга и выключением субординационных механизмов, контролирующих состояние нижележащих центров. Сознание утрачено. Наблюдается двигательное и речевое возбуждение. Зрачки расширены. Дыхание, как правило, учащается. Отмечается тахикардия. Артериальное давление колеблется. Спинномозговые рефлексы могут повышаться. В связи с раздражающим действием эфира могут возникать кашель, гиперсекреция бронхиальных и слюнных желез, а при попадании эфира со слюной в желудок - рвота. Возможно также рефлекторное урежение дыхания и ритма сердечных сокращений вплоть до апноэ и остановки сердца. Эти эффекты предупреждаются введением атропина.

3. В стадии хирургического наркоза происходит дальнейшее угнетение межнейронной передачи как в головном мозге, так и на уровне спинного мозга. Эта стадия наркоза характеризуется резким угнетением ЦНС, всех центров головного и спинного мозга Остается незатронутым лишь дыхательный и сосудодвигательный центры, т. к. к действию наркотических средств наиболее устойчивы синапсы продолговатого мозга. В анестезиологии эту стадию разделяют на 4 уровня:

1 поверхностный наркоз. Полностью исчезает болевая и тактильная чувствительность. Прекращается глотание. Роговичный рефлекс (смыкание век на притрагивание волоском к роговице) исчезает. Глазные яблоки отклоняются в эксцентричное положение, зрачки суживаются. Дыхание глубокое , ритмичное, храпящее из-за расслабления голосовых связок. Кровяное давление стабилизируется, пуль учащен. Скелетные мышцы не расслаблены. Сохранены рефлексы анального сфмнктера, а также висцеро-висцеральные на растягивание брюшины и брыжейки;

2 легкий наркоз. Глазные яблоки устанавливаются в центральном положении. Зрачки сужены и слабо реагируют на свет. Скелетные мышцы расслаблены, но не полностью. Потеря рефлекса на растягивание брюшины. Дыхание и пульс ритмичны. Можно делать поверхностные операции;

3 глубокий наркоз. Дыхание ровное, поверхностное. Пульс ритмичный, но его наполнение уменьшается, кровяное давление снижено. Рефлексы с поверхности и с полостей тела не проявляются, зато сохраняются с аортальной и синокаротидных зон, обеспечивая функционирование центров дыхания и кровообращения. Можно вызвать ослабленные рефлексы с мочевого пузыря и прямой кишки. Зрачки глаза начинают расширяться. Скелетные мышцы расслаблены, возможны западение языка, если он не фиксирован, и асфиксия из-за закрытия им прохождения воздуха в гортань;

4сверхглубокий наркоз. Состояние на грани жизни и смерти. Дыхание поверхностное, толчкообразное, диафрагмальное. Пульс слабый, малого наполнения, кровяное давление низкое. Цианоз слизистых оболочек. Движения глазных яблок не проявляются, и они находятся в обычном положении, роговица сухая, зрачок расширен.

По прекращении вдыхания средства для наркоза хирургический наркоз сменяется стадией пробуждения. Пробуждение после наркоза эфиром, который выделяется легкими в неизмененном виде, происходит постепенно (около 30 минут). Однако для полного восстановления функций головного мозга требуется несколько часов.

При передозировке препарата наступает агональная стадия, связанная с резким угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.

Зрачки в агональной стадии резко расширены. Если не предпринять соответствующие меры, больной погибает от паралича дыхательного центра и последующей остановки сердца.

Механизм действия средств для наркоза:

Ни одна из существующих теорий не объясняет механизм угнетающего действия средств для наркоза.

Все основные проявления действия средств для наркоза связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. При этом нарушается передача афферентных импульсов, изменяются корково-подкорковые взаимоотношения, функция промежуточного мозга, среднего мозга, спинного мозга и т. д. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, и обусловливает развитие наркоза.

Очевидно, происходит неспецифическое физикохимическое связывание их с мембранами нейронов за счет взаимодействия с липидами или белками, а также, возможно, с молекулами воды, покрывающими мембраны. это приводит к нарушению функции мембраны, и возможно, к обратимым изменениям ее ультраструктуры. Одним из проявлений взаимодействия средств для наркоза с постсинаптической мембраной является изменение проницаемости ионных каналов (например, для ионов калия) , что нарушает процесс деполяризации и следовательно межнейронную передачу импульсов.

Ряд средств для наркоза может увеличивать внутриклеточную концентрацию ионов кальция, уменьшая их захват митохондриями. Это вызывает гиперполяризацию мембраны, повышение проницаемости для ионов калия и в целом - снижение возбудимости нейронов.

Не исключено также пресинаптическое действие этих препаратов, приводящее к снижению высвобождения возбуждающих медиаторов (например, ацетилхолина).

Практичеки все ингаляционные и неингаляционные средства для наркоза (за исключением кетамина) в наркотических концентрациях взаимодействуют с ГАМКА- бензодиазепин- барбитуратовым рецепторным комплексом и потенцируют действие ГАМК.

При этом увеличивается время активирования состояния хлорного ионофора, связанного с этим рецепторным комплексом.

Были предложены биофизические и биохимические теории, объясняющие наркоз.

Противопоказания:

лихорадка, резкая сердечно-сосудистая недостаточность, поражение легких, почек, печени.

Необходимо соблюдать большую осторожность при назначении средств старым и истощенным животным, при анемиях и беременности. В случае проведения рискованных операций и возможного вынужденного убоя нельзя применять препараты, придающие мясу убойного животного специальный запах и привкус (хлороформ, эфир, хлоралгидрат и др.).

Средства для ингаляционного наркоза.

Для ингаляционного наркоза применяют летучие жидкости (фторотан, эфир для наркоза и др.), легко переходящие в парообразное состояние, а также газообразные вещества (азота закись, циклопропан). Обычно для облегчения вдыхания паров используют специальные маски, которые надевают на лицевую часть, либо на верхнюю челюсть животного.

При вдыхании средств для ингаляционного наркоза они путем диффузии поступают из легких в кровь. Адсорбция препарата зависит от его концентрации во вдыхаемом воздухе, объема и частоты дыхания, поверхности и проницаемости альвеол, растворимости средств для наркоза в крови и скорости кровотока в малом круге кровообращения. Все это определяет скорость нарастания концентрации препарата в крови и тканях, от которой зависит скорость развития наркоза.

Большинство средств для ингаляционного наркоза распределяется в организме более или менее равномерно. Некоторые различия связаны с неодинаковым кровоснабжением органов и тканей. Выделяются эти вещества легкими, в основном в неизмененном виде. Особенно быстро выделяются газообразные средства для наркоза.

К недостаткам данной группы средств можно отнести:

1 необходимость наличия специальной аппаратуры и масок для наркотизации;

2 наличие специфического запаха;

3 ярко выраженная стадия возбуждения, а следовательно необходимость фиксации животного;

4 раздражающее действие на слизистые дыхательных путей;

5 взрывоопасность.

Преимущество - Легко управлять глубиной ингаляционного наркоза, быстрота действия вещества, быстрое выведение вещества из организма.

К ингаляционным средствам для наркоза относят летучие жидкости - эфир, хлороформ, фторотан, хлорэтил и газы - азота закись, циклопропан.

Эфир для наркоза

Aether pro narcosi.

Этиловый или диэтиловый эфир.

Бесцветная , прозрачная, весьма подвижная, летучая жидкость своеобразного запаха, жгучего вкуса.

Форома выпуска - по 100 и 150 мл.

Наркотизирование наступает при концентрации 3,2 - 3,5 об.% (содержание в крови 110 - 120 мг %) через 20 - 35 мин.

Пары эфира могут вызывать раздражение слизистой оболочки дыхательных путей, усиление слюноотделения и секреции бронхиальных желез.

Рекомендуют применять кошкам и собакам. Куры плохо переносят.

Иногда применяют подкожно для возбуждения дыхания:

лошадям и крупному рогатому скоту - 10 - 25 мл;мелкому рогатому скоту и свиньям - 3 - 5 мл;собакам - 0,1 - 0,5 мл.

При этом он раздражает ткани, вызывает болевые ощущения и рефлекторно усиливает и учащает дыхание, стимулирует работу сердца и повышает кровяное давление. В месте инъекции абсцессы не образуются.

Хлороформ (трихлорметан)

Chloroformium.

Бесцветная , прозрачная, тяжелая, подвижная, летучая жидкость с характерным запахом и сладким жгучим вкусом.

Форма выпуска - во флаконах из оранжевого стекла по 100 мл.

У собак наступает наркоз через 8 - 12 минут при содержании во вдыхаемом воздухе 1,7 об %.

При длительном или повторном применении возможно применение печени, почек, миокарда.

Применяют для наркоза лошадей, свиней, собак и кур.

Жвачным противопоказано, т. к. у них бурно протекает стадия возбуждения, обильно выделяется слюна и бронхиальный секрет, развивается тимпания.

Лошадям - 80 - 250 мл; жеребенку - 10 - 20 мл; свиньям - 20 - 100 мл; собакам - 20 - 50 мл; курице - 20 - 100 капель.

В медицине исключен из номенклатуры “наркозных” лекарственных средств, но продолжает применяться в качестве наружного раздражающего средства.

Фторотан

Phthrothanum.

Бесцветная, прозрачная, легко летучая жидкость с запахом, напоминающим запах хлороформа, сладким и жгучим вкусом. Не горит и не воспламеняется. Не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей; угнетает секрецию, расслабляет дыхательную мускулатуру.

Форма выпуска - склянки из оранжевого стекла по 50 мл.

Применяют для наркотизации свиней и собак (концентрация 0,5 - 1 об %).

Хлорэтил (этил хлорид)

Aethylii chloridum.

Газообразное вещество. В сжатом состоянии- прозрачная, бесцветная, легко летучая жидкость со своеобразным запахом. Огнеопасен.

При концентрации хлорэтила во вдыхаемой смеси 3 - 4 об % наступает хирургическая стадия наркоза через 2 - 3 минуты. Стадия возбуждения непродолжительная. Пробуждение наступает быстро.

Форма выпуска - в стеклянных баллонах по 20 и 30 мл и в аэрозольных баллонах по 180 и 320 мл.

Применяют при кратковременных хирургических операциях (экстрация зуба, всрытие абсцесса) или для местной анестезии путем орошения кожи струей хлорэтила.

Имеет малую наркотическую широту и короткое действие.

Азота закись (“веселящих газ”)

Nitrous oxyde.

Бесцветный газ, тяжелее воздуха, имеющий характерный запах.

Для наркотизации животных обычно пользуются смесью азота закиси с кислородом в соотношении 4 : 1. Анальгезия наступает еще до потери сознания, наркоз через 30 - 60 с, пробуждение через 2 - 5 минут.

Применяют для проведения кратковременных хирургических операций.

Форма выпуска - в металлических баллонах вместимостью 10 л под давлением 50 атм в сгущенном состоянии.

Циклопропан

Сyclopropane.

Бесцветный горючий газ с характерным запахом, напоминающим запах петролейного эфира, едкого вкуса. Чрезвычайно огнеопасен. Сильнее закиси азота в 6 раз и не уступает эфиру.

Применяют для всех видов хирургических операций.

Может использоваться при заболеваниях легких, печени, диабете, т. к. индифферентен по отношению к тканям организма.

Быстро выводится из организма в неизменном виде с выраженным воздухом.

Форма выпуска - стальные баллоны вместимостью 1 и 2 л под давлением 5 атм.

Средства для ингаляционного наркоза

В тех случаях, когда возникает необходимость оперативного вмешательства на органах дыхательного аппарата или оперировать больных с заболеваниями дыхательных путей и легких ингаляционный наркоз неприемлем: возможны серьезные осложнения как во время наркотизации, так и в послеоперационный период.

Впервые неингаляционный путь введения в организм наркотического вещества был применен Н.И. Пироговым в 1847 г (ректальный наркоз - эфир в масляных растворах).

Внутривенный наркоз получил широкое распространение после введения в хирургическую практику гексенала и тиопентала-натрия, а затем натрия оксибутирата, пропанидида, кетамина и других средств.

Для получения наркоза нелетучие вещества могут вводиться также в/м; в/бр, реже подкожно, перорально.

Их достоинства:

1. Не взрывоопасны;

2. Не нуждаются в специальной аппаратуре или приспособлениях для их применения;

3. Не загрязняет воздух;

4. Не требует особой фиксации животного;

5. Стадия возбуждения отсутствует.

Недостатки:

1. Невозможность управлять глубиной наркоза;

2. Трудность оказания лечебной помощи при их передозировках и остановке дыхания.

В большинстве случает эти средства вызывают глубокий сон, граничащий с наркозом. Полный наркоз наступает от доз, близких к токсическим.

В качестве средств для неингаляционного наркоза применяют производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрий, метогекситал), пропанидид, кетамин, этамидат, предион и др.

Условно к этой группе относятся также хлоралгидрат и этиловый алкоголь, которые могут вызвать глубокий сон, позволяющий проводить операции на крупных животных.

а) Барбитураты.

Гексенал (гексабарбитал натрия)

Hexenalum (Hexobarbitalum natricum).

Белый или слегка желтоватый порошок или пенообразная масса.

Форма выпуска - В запаянных ампулах или фл. по 0,5 и 1,0

Применяют для в/в наркоза. Наркоз настуапет через 1 - 1,5 мин, продолжается 10 - 20 минут.

При пробуждении возможно беспокойство. Чтобы избежать этого, сразу по окончании операции рекомендуется ввести в/в кальция хлорид, ускоряющий пробуждение. При п/к попадании возможны инфильтраты и некроз.

Растворы готовят ex tempore (быстро портится) асептически на свежей, бидистиллированной воде, изотоническом растворе натрия хлорида (2 - 10 %) и не ранее чем за 1 час до применения.

Свиньям в/б или в/м;

Тиопентал-натрий

Thiopentalum-natrium.

Порошок или сухая пористая масса, от желтоватого до зеленоватого оттенка, со слабым запахом серы.

Форма выпуска - во флаконах по 0,5 и 1,0 вместимостью 20 мл.

Тиопентал, как и гексенал, оказывает снотворное и наркотическое действие. По фармацевтическим свойствам близок к гексеналу, однако действует несколько сильнее (на 1/3). Вызывает более сильное мышечное расслабление, чем гексенал.

Предпочтительнее плотоядным и всеядным.

У жвачных вызывает обильную саливацию, парез задних конечностей (применяют для получения легкого наркоза).

Продолжительность наркоза и сна (15 мин 1 час) зависит от степени упитанности животного.

Применяют в 5 %- 10 % растворах, приготовленных ex tempore на бидистилляте или 0,85 % натрия хлориде.

В/в, п/к, в/м, свиньям в/б в дозе от 0,025 до 0,06 г/кг.

б) Небарбитуратовые препараты.

Кетамина гидрохлорид (калипсол)

Ketamini hydrochloridum.

Производное хлорфенилциклогексана.

Белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде. Наркозное средство короткого действия.

После в/в введения в дозе 2 мг/кг наркоз длится 10 - 15 мин, в/м 6 - 8 мг/кг - 30 - 40 мин без расслабления скелетных мышц.

Возможно беспокойство в посленаркозный период.

Для ветеринарных целей выпускают под названием “калипсовет” и “наркамон”.

Хлоралгидрат

Chloralumhydratum.

Относится к средствам алифатического ряда.

Бесцветные прозрачные кристаллы или мелкокристаллический порошок с острым запахом, слабогорьким жгучим вкусом.

Это успокаивающее, анальгезирующее, противосудорожное, снотворное и наркотизирующее средство.

Наркотическая широта очень мала, поэтому его опасно применять для получения хирургического наркоза.

Лучше переносят лошади, ослы, свиньи, собаки, хуже - жвачные.

У лошадей продолжительность наркоза 1 - 2 часа, сна - 6 - 8 часов.

Применяют в/в не более чем 10 % концентрации.

При п/к попадании - инфильтраты, перифлебиты, некроз тканей.

Ректально за 30 мин до операции на слизистых отварах в 5 % концентрации.

Внутрь или через зонд в желудок в 1 % концентрации с обволакивающими.

Пробуждение от хлоралгидратного сна и наркоза можно вызвать кокаином.

Спирт этиловый

Spiritus aethylicus.

Внешняя картина его действия и последовательность вовлечения в торможение различных отделов ЦНС сходны больше с действием ингаляционных наркотиков.

Продолжительность стадии возбуждения больше, чем от ингаляционных наркотиков.

Как наркотическое средство можно применять в 33 % концентрации в/в жвачным.

Предион Predionum.

Белая или с желтоватым оттенком пористая масса, растворимая в воде, растворах солей и глюкозы.

По сравнению с барбитуратами имеет меньшую (в 3 раза) токсичность и большую наркотическую широту (11 против 4).

Сон и наркоз после в/в введения развиваются медленно, но спокойно, без стадии возбуждения.

Наркоз наступает через 20 - 25 мин и продолжается 40 - 50 мин с 1,5 ч послеоперационным сном.

Недостаток - раздражающее действие на ткани.

Вводят в/в в 2,5 - 5 % растворах на 0,85 % растворе натрия хлорида, 5 % растворе глюкозы, 0,25 % растворе новокаина.

Форма выпуска - флаконы по 0,5 г или ампулы.