Соединения костей нижней конечности

Тазовые кости соединяясь с кресгцом и между собой образуют таз (pelvis), имеющий важное практическое значение особенно в аку­шерстве. Соединение подвздошной кости с крестцом образует крес-тцово-подвздошный сустав (art. sacroiliaca). Он образован ушко-видными поверхностями крестца и подвздошной кости. Капсула сустава сильно натянута и подкреплена: передними (ligg. sacroiliaca ventralia), задними (ligg. sacroiliaca dorsalia) и межкостными (ligg. sacroiliaca interossea) крестцово-подвздошными связками. Крес-тцово-подвздошный сустав плоский, хорошо укреплен связками, поэтому малоподвижен. В нем возможны лишь незначительные сме­щения сочленяющихся костей.

Лонные кости, соединяясь между собой, образуют лонное сра­щение или лобковый симфиз. Между лобковыми костями распола­гается межлобковый хрящевой диск, в центральной части которого часто бывает щелевидная полость, но капсула вокруг этого соедине­ния отсутствует. Поэтому лобковый симфиз относят к полусуста­вам.

Лонное сращение подкрепляется: верхней лобковой связкой (lig. pubicum supenus) и дугообразной связкой лобка (lig. arcuatum pubis).

Таз в целом укрепляют следующие связки: 1) подвздошно-пояс-ничная (lig. iliolumbale) — натянута между поперечными отростка­ми IV и V поясничных позвонков и гребнем подвздошной кости; 2) крестцово-бугорная (lig. sacrotuberale) — идет от верхушки крест­ца к седалищному бугру; 3) крестцово-остистая (lig. sacrospinale) — протягивается от крестца к седалищной ости. Благодаря наличию этих связок вырезки седалищной кости превращаются в большое и малое седалищные отверстия (foramen ischiadicum minus et foramen ischiadicum majus). Запирательное отверстие закрыто соединитель­нотканной перепонкой — запирательной мембраной (membrena obturatoria).

Тазовые кости, крестец, копчик и 5-й поясничный позвонок, со­единенные связками, образуют таз (pelvis). В нем различают два от­дела: 1) большой таз (pelvis major) и 2) малый таз (pelvis minor). Большой таз ограничен по бокам крыльями подвздошных костей, а сзади V-м поясничным позвонком с подвздошно-поясничньши связками. Граница между большим и малым тазом хорошо вы­ражена и образована: 1) мысом, 2) пограничной линией и 3) верхни­ми краями лонных костей. В малом тазу различают верхнее и ниж­нее тазовые отверстия и полость таза. Верхнее отверстие таза являет­ся границей между большим и малым тазом, а нижнее тазовое от­верстие ограничено: 1) нижним краем симфиза, 2) ветвями седалищ­ных и лобковых костей и 3) верхушкой копчика. Полость малого таза ограничена спереди лобковыми костями, сзади — тазовой повер­хностью крестца и копчика, а по бокам — седалищными и подвздош­ными костями, запирательными перепонками, крестцово-бугорной, крестцово-остистой связками. Таз представляет собой отдел скелета, где резче всего выражены половые различия. Мужской таз — высо­кий и узкий, женский — низкий и широкий. Вход в таз у мужчин имеет сердцевидную форму вследствие сильного выступления вперед мыса, а у женщин он овальный. Подвздошные кости у мужчин тол­ще и более параллельны, у женщин они тоньше и более развернуты. Выход из таза у женщин шире, чем у мужчин. Лонный угол у муж­чин острый, а у женщин тупой и имеет форму дуги (arcus pilbis). Практическое значение в акушерстве имеет определение размеров женского таза, т.к. через полость таза во время родов проходит плод и, следовательно, размеры таза должны быть достаточными для его прохождения. Измерения таза производят с помощью большого тол­стотного циркуля называемого тазомером. Практическое значение имеют измерения большого таза, которые можно легко произвести на живом человеке. По этим размерам косвенно судят и о размерах малого таза, которые непосредственно измерить нельзя. Размеры большого таза:

1. distantia spinarum — расстояние между обеими передне-верх­ ними подвздошными остями — 25,0-27,0 см;

2. distantia cristarum — расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей — 28,0-29,0 см;

3. distantia trochantcrica — расстояние между правым и левым большими вертелами бедренных, костей — 30,0-32,0 см.

Размеры входа в малый таз: 1) прямой размер — расстояние от симфиза до углубления между V-м поясничным и 1-м крестцовым позвонками — 20-21 см.

Если из прямого размера вычесть 9,5-10 см (толщину костей и тканей), то получится истинная или гинекологическая конъюгата равная 11 см;

2. косой размер — расстояние между крестцово-подвздошным суставом с одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением с другой равна 12 см;

3. поперечный размер — из distantia cristarum вычитают 14 - 15 см — равен 13,5-15 см.

Размеры выхода из малого таза

1) поперечный размер — расстояние между внутренними края­ми седалищных бугров и к полученной цифре 9,5 см прибавляют толщину мягких тканей 1,0-1,5 см, получается 11 см;

2) прямой размер — расстояние между верхушкой копчика и ниж­ним краем симфиза (12-12,5), из которого вычитают толщину крест­ца и мягких тканей (1,5 см) — 9-11 см.

Тазобедренный сустав (art. coxae) образован головкой бедренной кости и вертлужной впадиной, причем край последней дополняется губой (labrum acetabulare), которая перебрасываясь через вырезку вертлужной впадины в виде поперечной связки (lig. transversum acetabuli). Внутри сустава располагается связка головки бедра (lig. capitis femoris). Суставная сумка подкрепляется связками: подвздош-но-бедренной (lig. illiofemoraie), лобково-бедренной (lig. pubofemorale) и сёдалищно-бедренной (lig. ischiofemorale). Капсула тазобедренного сустава укрепляется круговой зоной (zona orbicularis) которая петлей охватывает шейку бедра и прикрепляет­ся к подвздошной кости. По форме тазобедренный сустав относится к чашеобразному суставу (разновидность шаровидного сустава). Движения в нем возможны вокруг трех осей: сгибание и разгибание, отведение и приведение, вращение и круговое движение, однако дви­жения в тазобедренном суставе более ограниченные, чем в шаровид­ном (плечевом) суставе.

Коленный сустав (art. genus) образован мыщелками бедренной кости, верхними суставными поверхностями мыщелков болынебер-цовой кости и суставной поверхностью надколенника. Следователь­но, это сложный сустав. Суставные ямки мыщелков большеберцо-вой кости мелкие и не соответствуют выпуклостям мыщелков бед­ренной кости. По форме сустав мыщелковый. Несоответствие сус­тавных поверхностей выравнивается благодаря наличию между мыщелками бедренной и больше-берцовой костей двух хрящевых менисков (медиального и латерального) (meniscus medialis et meniscus lateralis) имеющих полулунную форму. Их периферический край утолщен и срастается с суставной капсулой, а обращенный внутрь сустава край заострен и свободен. Концы менисков прикрепляются к межмыщелковому возвышению, а впереди они соединены попереч­ной связкой колена (lig. transversum genus). Внутри сустава находят­ся передняя и задняя крестообразные связки (ligg. cruciatum anterius et posterius). Передняя крестообразная связка начинается от лате­рального мыщелка бедренной кости, идет вниз и медиально при­крепляется к переднему мыщелковому полю большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка начинается от медиального мыщелка бедренной кости, идет вниз, назад и латерально, прикрепляясь к зад­нему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Капсула сус­тава обширна, фиксируется к краям суставных поверхностей бед­ренной, большеберцовой костей и надколенника. Капсулу коленно­го сустава укрепляют: 1) по бокам — коллатеральные большеберцо-вая и малоберцовая связки (lig. collaterale tibiale et lig. collaterale fibulare); 2) сзади — косая и дугообразная связки (lig. popliteum obliquum et lig. popliteum arcuatum); 3) спереди в капсулу сустава вплетается сухожилие четырехглавой мышцы бедра, которое ниже коленной чашечки называют связкой надколенника (lig. patellae), ко­торая прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Вокруг коленного сустава имеется ряд синовиальных сумок, которые в боль­шинстве случаев не сообщаются с полостью сустава и служат для уменьшения трения сухожилий мышц и являются вспомогательны­ми аппаратами мышц. Движения в коленном суставе возможны по двум осям: 1) вокруг фронтальной оси — сгибание и разгибание, 2) вокруг вертикальной оси — вращение (возможно только при со­гнутом колене).

Таким образом, коленный сустав является комбинацией блоко-видного и вращательного суставов.

Соединения костей голени. Проксимальные эпифизы большебер­цовой и малоберцовой костей соединяются при помощи межберцо-вого сустава (art. tibiofibularis), который является плоским, мало­подвижным сочленением. Капсула его укреплена передней и задней связками головки малоберцовой кости (lig. capitis fibulae anterius et lig. capitis fibulae posterius). Обе кости по протяжению соединяются межкостной перепонкой (membrana interossea cruris). Дистальные эпифизы костей голени соединяются между собой посредством син­десмоза. Это межберцовый синдесмоз (syndesmosis tidiofibularis).

Голеностопный сустав (art. talocruralis) образован суставными поверхностями дистальных концов большеберцовой и малоберцо­вой костей и суставными поверхностями блока таранной кости. Кости голени, благодаря выступающим лодыжкам, образуют подо­бие вилки, которая охватывает блок таранной кости. Голеностоп­ный сустав — блоковидный, в нем возможны движения вокруг фрон­тальной оси — сгибание и разгибание или тыльное и подошвенное сгибание. Связки, укрепляющие голеностопный сустав, расположе­ны по бокам сустава. На медиальной стороне — медиальная связка (lig. mediale), волокна, которой идут веерообразно от медиальной лодыжки к ладьевидной, таранной и пяточной костям. На латераль­ной стороне расположены три связки. Две из них передняя и задняя таранно-малоберцовые связки (lig. talofibulare anterius et lig. talofibulare posterius) идут от малоберцовой кости к таранной, а третья — пяточно-малоберцовая связка (lig. calcaneofibulare) тянет­ся от пяточной кости к малоберцовой.

Соединения между костями стопы образуют сложную систему многочисленных суставов, укрепленных связочным аппаратом и мышцами стопы. С практической точки зрения наибольшее значе­ние имеют поперечный сустав, предплюсны (art. tarsi transversa) или Шопаров сустав и предплюсно-плюсневые суставы (artt. tarsometatarsea) или Лесфранков сустав. По линии этих суставов можно производить ампутацию передней части стопы. Для того, чтобы успешно вскрыть поперечный сустав стопы, необходимо пе­ресечь так называемую раздвоенную связку (lig. bifurcatum), состоя­щую из двух связок: 1) пяточно-ладьевидной (lig. calcaneonaviculare) и 2) пяточно-кубовидной (lig. calcaneocuboideum). Раздвоенную связ­ку хирурги называют «ключом Шопарова сустава».

Внутри предплюсно-плюсневых суставов имеются крепкие меж­костные связки клино-плюсневьге связки (lig. cuneometatarsea interossea), идущие от клиновидной кости к плюсне. Рассечение этих связок позволяет легко вычленить стопу по этим суставам, поэтому их называют «ключом, Лисфранкова сустава».

Плюсно-фаланговые суставы (artt. metatarsophalangeae) прибли­жаются к элипсовидным, движения в которых осуществляются вок­руг фронтальной (сгибание и разгибание) и вертикальной (отведе­ние и проведение) осей.