Ятрогенная патология, связанная с действиями среднего и младшего персонала, и меры ее предупреждения

Ятрогенными называются заболевания, которые возникают у пациентов как следствие профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемых врачами и другими медицинскими работниками. Иначе говоря, под ятрогенией в широком смысле понимается любой вред или ущерб, наносимый больному медицинскими работниками без злого умысла.

Достаточно большое число ятрогений бывает связано с действиями и поведением среднего и младшего медицинского персонала, в том числе в процессе ухода за больными.

Недочеты в уходе за тяжелыми больными, находящимися на постельном режиме, могут стать основной причиной возникновения пролежней. Пролежень - это патологические изменения тканей язвенно-некротического характера, возникающие у лежачих ослабленных больных на местах, подвергающихся постоянному давлению. Чаще всего пролежни образуются на участках тела, где кожа прилегает к костным выступам. При положении на спине пролежни обычно возникают в области крестца, реже - в области остистых отростков, позвонков, лопаток и пяток. Образованию пролежней способствуют неопрятное содержание постели, белья, загрязненная, влажная кожа. Сначала появляется краснота кожи, затем на этом участке возникают пузыри. Пузыри лопаются, в результате чего обнажается сосочковый слой кожи. В дальнейшем происходит омертвение всей толщи кожи и подлежащих тканей. Очень часто присоединяется гнойная инфекция. Чтобы предотвратить образование пролежней, необходимо систематически (каждые 2–4 часа) менять положение больного. Необходимо следить, чтобы на постельном белье не было складок, а швы нательного белья не располагались на местах, где могут образоваться пролежни. Следует тщательно стряхивать с постели сор. Мокрое, загрязненное белье немедленно меняют. Кожу в месте вероятного развития пролежня постоянно протирают камфорным спиртом, 1% спиртовым раствором салициловой кислоты, 1-2% раствором танина и др. Протирание можно сочетать с легким массажем и ультрафиолетовым облучением. Кроме того надо пользоваться специальными приспособлениями, устраняющими давление постели. Чаще всего употребляют резиновые круги, которые надувают воздухом. Резиновые круги должны быть покрыты сухим бельем без складок, нельзя допускать, чтобы больной лежал прямо на резине. Эффективны в отношении предупреждения пролежней специальные противопролежневые матрасы (см. главу 7).

К числу ятрогенных заболеваний, возникновение которых имеет прямую связь с деятельностью среднего медицинского персонала, относятся постинъекционные абсцессы. Абсцесс - ограниченное скопление гноя в тканях. Как и другие гнойные процессы, абсцесс вызывается гноеродными бактериями (стафилококками, стрептококками и др.). При постинъекционных абсцессах возбудители гнойной инфекции попадают в ткани во время выполнения внутримышечных или подкожных инъекций. Такое может случиться, если для выполнения инъекции используются нестерильные (содержащие на себе микробы) шприцы и иглы. Работа медицинского персонала организуется таким образом, чтобы указанная возможность была полностью исключена. Кожу перед инъекцией для уничтожения находящихся на ней бактерий смазывают шариком из марли, смоченным спиртом. Причиной возникновения постинъекционного абсцесса может стать отсутствие должного внимания персонала к проведению мероприятий по обеспечению гигиены тела хирургического больного. В такого рода ситуациях кожа больного оказывается загрязненной большим количеством микробов и обычная ее обработка в месте инъекции может оказаться недостаточно эффективной. При сильном загрязнении кожу следует сначала обработать бензином или скипидаром, и лишь затем протереть спиртом. При инъекциях надо всегда в достаточной мере обнажить нужный участок тела, чтобы обработанное место не было снова загрязнено сдвинувшейся одеждой.

Ятрогенные повреждения тканей возможны при пункциях различных полостей и органов, а также при катетеризации мочевого пузыря и постановке клизм. Чтобы избежать такого рода осложнений, надо хорошо владеть методиками этих манипуляций и строго придерживаться правил и последовательности выполнения соответствующих технических приемов.

К грубым техническим ошибкам, имеющим в большинстве случаев тяжелые последствия для больного, относится незапланированное оставление во время операций и перевязок инородных тел в тканях и полостях организма.

В результате выполнения ряда восстановительных операций в тканях в виде инородных тел остаются металлические скобки, сетки из инертных тканых материалов, пластмассовые и металлические эндопротезы и др. В травматологии, например, для соединения костных фрагментов при переломах используются стальные шурупы, пластинки, стержни, спицы. Такого рода инородные тела обычно не вызывают у больного каких-либо осложнений.

Значительно хуже обстоит дело тогда, когда инородное тело оставлено случайно вследствие особого стечения обстоятельств. Как дефект ухода за больными может быть расценено оставление инородных тел (дренажей, выпускников, салфеток и т.д.) в глубине раны при перевязках. Последнее возможно в случае невнимательного отношения к больным врача и перевязочной сестры, излишней торопливости при работе, что является не допустимым.

Ошибки такого же рода при операциях прямого отношения к уходу за больными не имеют, однако в их профилактике роль среднего и младшего медперсонала достаточно велика. Инородные тела, оставляемые в зоне оперативного вмешательства, могут быть самыми разнообразными: марлевые салфетки и тампоны, лигатуры, дренажи, пеленки, пинцеты, ножницы, иглы, зажимы и др. В большинстве случаев инородные тела оставляются при операциях на органах брюшной полости, что вызывает ряд осложнений, иногда тяжелых и опасных для жизни больного: абсцессы, свищи, перитонит, непроходимость кишечника, кровотечения и др.

Основными причинами случайного оставления инородных тел в ранах или полостях во время операции являются:

- недостаточная квалификация участников операции (хирурга, его ассистентов и операционной сестры);

- недостаточное обезболивание и, как результат, беспокойное поведение больного, напряжение мышц;

- небольшие разрезы, дающие недостаточный доступ к объекту операции;

- плохое освещение операционного поля;

- наличие излишне большого количества инструментов и перевязочных материалов;

- применение в глубоких полостях не закрепленных зажимами салфеток или тампонов.

Чаще инородные тела оставляются в случае возникновения тех или иных тяжелых и опасных осложнений по ходу операции (шок, асфиксия, кровотечение, остановка сердечной деятельности), что, разумеется, создает крайне напряженную обстановку, вызывает вынужденный перерыв в выполнении операции из-за необходимости проведения экстренных мер по спасению жизни больного. Уместно отметить, что в большинстве случаев инородные тела оставляются во время сложных, длительных операций, а также в случаях, когда состояние больного вынуждает хирурга торопиться с окончанием операции.

Учитывая особую серьезность и опасность случайного оставления инородных тел в операционных ранах и полостях, следует считать крупной ошибкой несоблюдение профилактических мероприятий против оставления инородных тел при различных операциях. Они состоят прежде всего в исключении перечисленных выше причин осложнения. Активным участником этих мероприятий должен быть средний и младший медицинский персонал. От операционной сестры во многом зависит создание во время операции условий, сводящих к минимуму риск оставления инородных тел. Операционная сестра должна рационально расходовать перевязочный материал, следить за тем, чтобы к каждому вводимому в рану тампону фиксировался зажим и т.д. Операционная сестра и санитарка обязаны точно учитывать, какие инструменты и в каком количестве готовились к операции, использовались при ее проведении и остались после окончания вмешательства. Аналогичным образом учитывается и перевязочный материал. Непреложным правилом при выполнении любой операции должен быть контрольный подсчет инструментов и перевязочного материала перед зашиванием операционной раны.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Какие из перечисленных требований имеют прямое отношение к технике

безопасности при работе с медицинской аппаратурой?

а) применение только стандартного оборудования

б) работа в резиновых или пластиковых фартуках

в) предварительный и периодические (1 раз в год) медицинские осмотры

персонала

г) использование предупреждающих надписей и знаков

д) запрет на ношение в рабочее время колец и перстней

Варианты ответа: 1 а г, 2 б в, 3 в д, 4 б д, 5 б в д.

2. Чаще всего неправильная эксплуатация медицинской техники приводит:

а) к механической травме

б) к термическим ожогам

в) к химическим ожогам

г) к поражению ионизирующим излучением

д) к поражению электрическим током

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

3. Основные правила техники безопасности при работе с медицинской аппаратурой (укажите все эти правила):

а) должно применяться только стандартное оборудование

б) к работе может допускаться только специально обученный персонал

в) работающий с аппаратурой должен быть не моложе 18 лет

г) перед допуском к работе должен быть проведен инструктаж

д) необходимо назначение ответственных лиц по эксплуатации аппаратуры

Варианты ответа: 1 а б, 2 а б г, 3а б д, 4 а б в г, 5 а б в г д .

4. Назовите минимальный возраст работника, который может быть допущен

к эксплуатации медицинской аппаратуры:

а) 16 лет

б) 18 лет

в) 19 лет

г) 20 лет

д) 21 год

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д .

5. Поражения электротоком при работе с медицинским оборудованием происходят вследствие:

а) нарушения изоляции токонесущих частей прибора

б) нарушения заземления прибора

в) неисправности защитных или блокирующих устройств прибора

г) повышенной влажности воздуха помещения, в котором установлено

оборудование

д) высокой запыленности помещения, в котором установлено оборудование

Варианты ответа: 1 а г, 2б в д, 3б вг, 4 г д, 5а б в.

6. Для того, чтобы реально обеспечить своевременное выявление возгорания

в стационаре лечебного учреждения, необходимо:

а) назначить ответственного по палатам

б) назначить ответственного по отделению

в) оборудовать отделение автоматической системой сигнализации

г) всем сотрудникам иметь постоянно противопожарную

настороженность

д) все перечисленное верно

Варианты ответа: 1а б, 2 а б в, 3 в, 4 г, 5 д.

7. Основными причинами пожаров в лечебных учреждениях являются:

а) курение

б) использование электронагревательных приборов

в) неправильная эксплуатация прикроватных светильников

г) неправильное складирование белья, матрасов, подушек

д) отсутствие источников индивидуального освещения

Варианты ответов: 1а д, 2а б в г, 3а б д, 4 в г д, 5 в д.

8. Что из перечисленного относится к правилам противопожарной безопасности?

а) для курения в лечебном учреждении должны быть выделены специальные места

б) обработку изделий медицинского назначения дезсредствами необходимо

производить в помещениях, оборудованных приточно-вытяжной вентиляцией

в) в хирургическом отделении необходимо иметь исправно работающую

стационарную установку для кипячения питьевой воды

г) электрооборудование хирургического отделения должно быть в исправном

состоянии

д) в хирургическом отделении необходимо поддержание оптимального

воздухообмена

Варианты ответа: 1 а в г, 2 а б в г, 3 а б в г д, 4 б г д, 5 б д

9. Взрыв в операционной может произойти при:

а) использовании для наркоза эфира

б) использовании для наркоза фторотана

в) равномерном повышении температуры горючей газонаркотической смеси

до 40–50°С

г) равномерном повышении температуры горючей газонаркотической смеси

до 80–100°

д) кратковременном воздействии интенсивного тепла на небольшую часть

горючей газонаркотической смеси

Варианты ответа: 1 а в, 2 б г, 3 а д, 4 а г, 5 б д.

10. При наркозе эфиром в целях уменьшения опасности взрыва

целесообразно во время операции исключить применение:

а) спиртовок

б) электроножа

в) коагулятора

г) новокаина

д) хлорсодержащих антисептиков

Варианты ответа: 1а б в, 2 г, 3 д, 4 б г, 5 в д.

11. Для обеспечения успешных действий при пожаре должны соблюдаться

следующие правила (укажите все правила):

а) ключи от всех закрываемых помещений и выходов должны храниться

в известном и доступном для дежурного персонала месте

б) выходы из отделения должны быть свободны

в) в отделении необходимо иметь источники индивидуального освещения

(электрические фонари)

г) в отделении должны быть вывешены схемы эвакуации больных и персонала

д) персонал должен уметь пользоваться огнетушителями

Варианты ответа: 1 а б, 2 а б в, 3 в г, 4 д, 5а б в г д.

12. Последовательность действия медицинской сестры при пожаре:

а) сообщить о пожаре дежурному врачу

б) вызвать по телефону пожарную охрану

в) раздать больным электрические фонари (в ночное время)

г) приступить к тушению пожара

д) начать эвакуацию больных

Варианты ответа: 1а в д, 2 а б, 3б в д, 4а б г, 5 а б в г д.

13. Последовательность действий дежурного врача при пожаре:

а) сообщить о пожаре главному врачу

б) сообщить о пожаре руководителю управления здравоохранения

администрации населенного пункта, в котором находится больница

в) собрать сотрудников отделения (больницы) для экстренного совещания

г) принять решение об эвакуации больных, либо о тушении

пожара силами сотрудников

д) при решении эвакуировать больных дать указание открыть все выходы

из отделения, обеспечить указание пути эвакуации ходячим больным,

организовать вынос лежачих больных

Варианты ответа: 1а, 2 а б, 3а б в, 4 г д, 5а б в г д.

14. Назовите неблагоприятные факторы внешней среды, действующие

на медицинских работников хирургического отделения:

а) наличие в отделении пациентов с контагиозными формами инфекции

б) загрязнение помещений отделения патогенными микроорганизмами

в) загрязнение помещений отделения лекарственными средствами

г) контакт с препаратами, использующимися при уборке помещений,

обработке предметов ухода за больными, инструментов и других изделий

медицинского назначения

д) все перечисленное верно

Варианты ответа: 1а, 2 а б, 3 б в, 4 а в г, 5д.

15. Воздух в помещениях хирургического отделения в условиях летнего режима

считается чистым, если в 1 м³ его содержится:

а) 1500 микроорганизмов

б) 2000 микроорганизмов

в) 3000 микроорганизмов

г) 4000 микроорганизмов

д) 4500 микроорганизмов

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

16. Воздух в помещениях хирургического отделения в условиях зимнего режима

считается чистым, если в 1 м³ его содержится:

а) 1500 микроорганизмов

б) 2000 микроорганизмов

в) 3000 микроорганизмов

г) 4000 микроорганизмов

д) 4500 микроорганизмов

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д

17. Для обеспечения чистоты воздуха в лечебном учреждении могут

применяться:

а) естественная вентиляция

б) обработка воздуха ультрафиолетовым излучением

в) влажная уборка помещений с использованием дезинфектантов

г) кондиционирование воздуха с освобождением от бактерий с помощью

специальных фильтров

д) обработка воздуха гамма-излучением

Варианты ответа: 1а д, 2б д, 3б в г д , 4б г д, 5а б в г.

18. Аллергическое заболевание – это патологический процесс, в основе

которого лежит:

а) воздействие химических веществ на центральную нервную

систему

б) воздействие пищевых токсинов на стенку кишечника

в) повреждение тканей, вызванное иммунными реакциями с

аллергенами

г) повреждение гепатоцитов

д) повреждение базального слоя кожного эпителия

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

19. Укажите правильную последовательность этапов предстерилизационной

очистки хиругических инструментов:

а) ополаскивание проточной питьевой водой

б) мойка в моющем растворе при помощи ерша

в) сушка горячим воздухом

г) замачивание в моющем растворе.

д) дистиллированной водой

Варианты ответа: 1 г б а д в, 2 а б в г д, 3 а д б в г, 4 б в д г а, 5 а б в д г.

20. Объединение дезинфекции изделий медицинского назначения с

предстерилизационной очисткой в один процесс возможно при условии:

а) отсутствия на изделии визуально определяемых загрязнений

б) наличия у используемых средств антимикробных свойств

в) низкой патогенности микробов, загрязняющих изделие

г) наличия у используемых средств свойства адсорбировать токсины

д) все перечисленное верно

Варианты ответа: 1 авг, 2 б, 3 ав, 4 вг, 5 д.

21. Сушка инструментов в суховоздушном шкафу в конце их

предстерилизационной обработки проводится при температуре:

а) 75°С

б) 85°С

в) 95°С

г) 105°С

д) 115°С

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

22. Индивидуальной защите медицинских работников от неблагоприятных

факторов производственной среды служат:

а) медицинский халат

б) резиновые перчатки

в) обработка рук кремом

г) клеенчатый фартук

д) марлевые маски или универсальные респираторы

Варианты ответа: 1 а б в, 2 б в г д, 3 в г д, 4 а в г, 5 а б г д.

23. При поражении кожи формальдегидом необходимо обмыть ее:

а) 5% раствором нашатырного спирта

б) водой

в) 5% раствором соды

г) 70% этиловым спиртом

д) молоком

Варианты ответа: 1а, 2б, 3б в, 4в, 5д.

24. Если хлорсодержащие препараты попадают в желудок, то:

а) вводят сердечные средства

б) промывают желудок 2% раствором гипосульфита

в) дают внутрь 5-15 капель нашатырного спирта с водой, молоко, питьевую

соду

г) делают очистительную клизму

д) назначают мочегонные препараты

Варианты ответа: 1а б, 2 а в г, 3 а в д, 4б в, 5 б г д.

25. Ятрогенная патология в современном понимании – это:

а) психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических

ошибок медицинских работников

б) любой вред, нанесенный больному медицинскими работниками

сознательно

в) любой вред, нанесенный больному медицинскими работниками без злого

умысла

г) послеоперационные осложнения, обусловленные техническими ошибками

хирурга при выполнении вмешательства

д) осложнения медикаментозного лечения больных

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

26. Для профилактики пролежней у тяжелого больного необходимо (укажите

все необходимые мероприятия):

а) следить за тем, чтобы на постельном белье больного не было складок

б) тщательно стряхивать с постели больного сор

в) протирать кожу больного в месте вероятного развития пролежней

камфорным спиртом

г) пользоваться специальными приспособлениями, устраняющими давление

постели на ткани больного (подкладной резиновый круг, противопролежневые

матрасы)

д) проводить с больным санитарно-просветительную работу по вопросам

механизма образования и профилактики пролежней

Варианты ответа: 1а д, 2б в г д, 3 д, 4 г д, 5а б в г.

27. К ятрогениям можно отнести:

а) заболевание больного в стационаре гриппом

б) развитие постинъекционного абсцесса

в) повреждение мочеиспускательного канала при катетеризации

мочевого пузыря

г) повреждение пищевода при эзофагогастроскопии

д) оставление во время операции в полостях перевязочного

материала, инструментов и прочих инородных тел

Варианты ответа: 1 а б в, 2 а, 3а б в г, 4 б в гд, 5 а б в г д.

28. Профилактике оставления инородных тел при различных операциях

служат (укажите все возможные меры):

а) рациональное расходование во время операции перевязочного материала

б) фиксация зажима к каждому вводимому в операционную рану тампону

в) промывание операционной раны растворами антисептических

препаратов

г) контрольный подсчет тампонов, использовавшихся при проведении

операции

д) контрольный подсчет инструментов, использовавшихся при проведении

операции

Варианты ответа: 1 а в г, 2 а б г д, 3 а б в г д, 4 а б в, 5 б в г д.