5.6.1. Этиопатогенез нарушений мозгового кровообращения

В последние десятилетия проблема нарушений мозгового кровообращения становится все более актуальной. Достаточно сказать, что в России до 82% людей в возрасте 30 – 39 лет уже имеют такие нарушения, а угроза мозгового инсульта существует у каждого десятого взрослого. Потери от сосудистых поражений мозга превышают смертность от всех онкологических болезней. Из‑за них снижается общая и профессиональная работоспособность больного, развиваются многие вторичные нарушения, сказывающиеся на поведении и даже на проявлении его личностных качеств. В конечном итоге эти нарушения могут привести к мозговому инсульту – острому нарушению мозгового кровообращения. Насколько опасны его последствия, говорит тот факт, что 40% перенесших острое нарушение мозгового кровообращения умирают в течение года, 48% становятся инвалидами и только 20 – 25% возвращаются к трудовой деятельности.

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения. Он может быть результатом одного из двух возможных основных механизмов.

Ишемический инсульт отмечается примерно у 90 – 96% больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Он преимущественно связан с развивающимся в мозговых сосудах атеросклерозом, но может произойти и вследствие закупорки мозгового сосуда тромбом или занесенным в сосуд эмболом (например, жировой каплей, попавшей в русло кровообращения в результате травмы трубчатой кости с разрушением костного мозга).

Тромбозу атеросклеротической бляшкой предшествует постепенное увеличение здесь их числа, из‑за чего нервные клетки плохо снабжаются кислородом и питательными веществами. В этом случае у человека возникают головные боли, головокружение, шум в ушах, расстройства памяти, снижение умственной и физической работоспособности. Особенно отчетливо эти признаки (или часть их) проявляются при усиленной умственной работе, утомлении, недостатке кислорода. В зависимости от локализации повреждения сосудов поражаются различные отделы мозга, что и обусловливает различие симптоматики последствий. В конечном же итоге наступает полная закупорка мозгового сосуда, которая, собственно, и является ишемической формой мозгового инсульта. Последствиями этого тяжелого поражения могут быть нарушения вегетативных и соматических функций. Особенно часто ишемические инсульты бывают у людей тучных, с атеросклерозом, низким АД и высокой свертываемостью крови.

Геморрагический инсульт связан с разрывом мозгового сосуда и истечением из него крови в мозговую ткань и полость черепа.

При кровоизлиянии в мозг нарушается питание нервных клеток участка, лишенного кровоснабжения, очаг кровоизлияния сдавливает окружающие нервные клетки и тем самым лишает их нормальной функции и питания.

Геморрагические инсульты встречаются гораздо реже ишемических – 5 – 8% всех случаев. Вместе с тем именно они являются наиболее частой причиной смерти (до 200 случаев на десять тысяч человек) или тяжелой инвалидности.

Геморрагический инсульт обусловлен давней и тяжелой гипертонией и атеросклеротическим поражением стенок артерии. Такая артерия неэластична, жестка, хрупка, и при резком повышении АД (из‑за эмоций, физической нагрузки или даже в результате натуживания или перегрева) может произойти разрыв сосуда и истечение крови в мозговую ткань. Клинические данные показывают, что при АДmax 200 мм по сравнению со 140 мм возможность геморрагического инсульта повышается в 13 раз, а при 160 – 200 мм – в восемь – девять раз.

Мозговые клетки крайне чувствительны к недостатку кислорода, поэтому уже через несколько минут в очаге инсульта происходят необратимые изменения. При этом больной ощущает как бы удар в голову и теряет сознание, у него нарушается дыхание и кровообращение. Локализация инсульта уточняется по симптомам. При повреждении определенных корковых центров нарушается память, возможны глубокие изменения в нервно‑психической сфере и т.п. Инсульт в области задней центральной извилины обусловливает потерю чувствительности, а в области передней – двигательной сферы. В зависимости от определенных особенностей нарушения движения могут быть как с повышенным тонусом мышц (спастические), так и с пониженным их тонусом (вялые параличи и парезы). Может быть поражена одна конечность (моноплегия – монопарез), две конечности одной стороны тела (гемиплегия – гемипарез), две верхние или две нижние конечности (параплегия – парапарез), три и даже все четыре конечности. При гемиплегии и гемипарезе в период от нескольких дней до двух недель после возникновения инсульта развиваются повышенный тонус мышц и контрактуры. Нарушения движения часто сопровождаются цианозом, снижением температуры в области парализованных конечностей, развитием отека, болезненности и тугоподвижности в суставах.

При разрыве сосуда и истечении крови в левое полушарие страдают функции правой стороны, а у правшей в этом случае еще и нарушена речь (афазия).

Прогноз после мозгового инсульта сделать бывает трудно. Восстановление идет от периферии к центру геморрагии; у молодых оно идет успешнее.

Первая помощь при мозговом инсульте заключается в строгом постельном режиме, холоде на голову, стимуляции свертывания крови, снижении АД. Иногда приходится прибегать и к оперативному удалению гематомы.

Восстановительный период после мозгового инсульта, в процессе которого у больного могут восстановиться утраченные функции, продолжается около двух – трех месяцев. Если же в течение этого времени нормализации функций не произошло, то в дальнейшем возможно лишь их частичное восстановление, причем этот процесс может продолжаться неограниченно долго как в условиях специализированных отделений реабилитации, так и в домашней обстановке.