1.2 Основные возбудители внутрибольничных инфекций

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются одной из актуальных проблем современной медицины, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость. В последние годы в связи с реформированием здравоохранения и медицинской науки, внедрением новых технологий, развитием современных форм организации и оказания медицинской помощи населению в условиях недостаточного бюджетного финансирования отрасли требуются принципиально новые подходы к решению проблем профилактики ВБИ [Внутрибольничные инфекции…, 2015].

Условно можно выделить три вида ВБИ:

? у пациентов, инфицированных в стационарах;

? у пациентов, инфицированных при получении поликлинической помощи;

? у медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках [Акимкин, Манькович, Лившиц, 1998].

Многочисленные исследования, проведенные в различных странах, показывают, что за последние годы в этиологии внутрибольничных инфекций наряду с грамположительными кокками все большую роль играют грамотрицательные бактерии. По данным ВОЗ, среди возбудителей госпитальных инфекций, поражающих мочевыводящие пути, на долю кишечной палочки приходится до 38%, протея - 17,5%, синегнойной палочки - 11,6%, клебсиелл - 8,5% и энтеробактерий - 6,4% [Коротяев, Бабичев, 2002].

Проводимые в России с 1994 года многоцентровые исследования распространенности госпитальных штаммов показывают, что наиболее частыми внутрибольничными инфекциями, вызванными грамотрицательными бактериями, были раневые инфекции - 41% , инфекции дыхательных путей - 18%, мочевыводящих путей - 5% и другие - 23%. При инфекциях ран основными грамотрицательными возбудителями были Pseudomonas aeruginosa - 38%, E. coli - 19%, Proteus mirabilis - 14% [Стецюк, 2004].

Сниженная устойчивость организма госпитализированных больных ведет к тому, что в лечебных учреждениях возможно возникновение заболеваний, вызываемых микроорганизмами, но не только патогенными, а и условно-патогенными микроорганизмами. Список таких микроорганизмов весьма обширен, включает в себя различные виды стафилококков, стрептококки, пептострептококки, представителей семейств Neiseriaceae, Enterobacteriaceae (кишечная палочка, сальмонеллы, клебсиеллы и т.д.), семейства Pseudomonaceae (синегнойная палочка и др.) [Алешукина, 2003].

Значительное место в этиологии внутрибольничных инфекций занимают вирусы гриппа, аденовирусы, ротавирусы, энтеровирусы, возбудители вирусных гепатитов и другие вирусы [Каплан, Максименко, Федотов, 2008].

Стафилококки во многом усугубляют проблему внутрибольничных инфекций в хирургических, педиатрических и гинекологических стационарах. Из раневого отделяемого пациентов, в зависимости от специфики стационара и вида проводимых оперативных вмешательств, стафилококки выделяются от 30 до 83% случаев. При этом повсеместно устанавливается стремительная адаптация стафилококков к антибиотикам. Стафилококк обусловливает до 54% случаев сепсиса. Стафилококки внедряются в организм через кожные и слизистые покровы, распространяются воздушно-капельным путём. Сахарный диабет, авитаминоз, алиментарная дистрофия, травмы кожи профессионального характера способствуют развитию стафилококковой инфекции [Маслов, Рева, Гурбанов, 2007].

Различают патогенные и непатогенные стафилококки. В зависимости от степени патогенности выделяют три вида стафилококков: S. aureus (золотистый стафилококк), S. epidermidis (эпидермальный стафилококк) и S. saprophyticus (сапрофитный стафилококк). Основное значение для патологии человека имеет золотистый стафилококк (S. aureus). Инфекции, вызываемые S. aureus (золотистым стафилококком), имеют более 100 нозологических форм. Стафилококки способны поражать любые органы и ткани человека. Выделяют местные стафилококковые инфекции (пиодермию, фурункулез, омфалит, целлюлит, лимфаденит, гидраденит, раневую инфекцию) и инвазивные заболевания ? септицемию, пневмонию, плеврит, остеомиелит, артрит, менингит, эндокардит. Среди инфекций стафилококковой этиологии особое место занимают поражения, обусловленные действием токсинов микроба (эксфолиатинов), ? синдромы токсического шока, ошпаренной кожи. Отдельную группу составляют стафилококковые пищевые отравления [Рулева, 2013].

Наиболее частыми возбудителями внутрибольничных инфекций являются представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные неферментирующие микроорганизмы, особенно P aeruginosa: в случае инфекций, вызванных этим микроорганизмом, летальность увеличивается до 75 % [Подсвирова, Батурин, Алиева, 2012].

P. aeruginosa является условно-патогенным микроорганизмом, который может инфицировать глаза, уши, ожоги и раны. Он также является основ- ной причиной приобретенных в больнице инфекций. Пациенты, проходящие курс лечения антибиотиками, особенно подвержены инфицированию P.aeruginosa [Инструкция…, 2013]. Pseudomonas aeruginosa - это оппортунистический патоген, обладающий способностью группового поведения, включая образование биопленки и плавающую активность [2-гептил-4-хинол - предшественник…, 2011]. Обладает комплексом регуляторных сетей, контролирующих вирулентность и выживание в неблагоприятных условиях, включая действие антибиотиков, которые взаимозависимы и разделяют общие регуляторные белки [Роль внутриклеточных протеаз…, 2012]. Инфекции, вызываемые этим микроорганизмом, потенциально более опасны, чем вызванные другими условно-патогенными микроорганизмами. Они развиваются у пациентов с ожогами, острым лейкозом, муковисцидозом, у находящихся по различным причинам на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Инфекция обычно локализуется в местах скопления и застоя жидкости: в трахеостомах, нижних отделах легких, постоянных катетерах мочевого пузыря, мокнущих ранах и др. Актуальной является проблема колонизации P.aeruginosa сосудистых катетеров. Чаще всего ГИ, вызванные P. aeruginosa, локализуются в нижних отделах дыхательных путей и в мочевыводящих путях, причем к наиболее серьезным из ГИ следует относить ИВЛ-ассоциированные пневмонии. Роль P. aeruginosa в этиологии интраабдоминальных инфекций, инфекций кожи и мягких тканей является независимым достоверным фактором риска неудачи лечения [Госпитальные инфекции, вызванные P. aeruginosa, 2014].

Наиболее клинически значимым видом рода Acinetobacter является Acinetobacter baumannii, который вызывает 2-10% грамотрицательных инфекций в Европе и США, до 1% всех нозокомиальных инфекций.

В качестве общих факторов риска инфекций, вызванных A. baumannii, выделяют: мужской пол; пожилой возраст; наличие сопутствующих заболеваний; длительность использования инвазивных методов лечения и мониторинга; длительное нахождения в стационаре или отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); предшествующая антибактериальная терапия с использованием цефалоспоринов, фторхинолонов или карбапенемов [Горбич, Карпов, Кречикова, 2011].

A. baumanii описан как возбудитель тяжелых инфекционных состояний, таких как сепсис, пневмония, менингит, раневая и уретральная инфекция. Летальность пациентов с ацинетобактерным сепсисом и вентилятор-ассоциированной пневмонией, вызванной A. baumanii, доходит до 52%, нейрохирургических больных с менингитом ? до 73%. Однако тяжелые основные заболевания пациентов интенсивных стационаров всегда оставляют сомнение в том, была ли Acinetobacter ? инфекция причиной или всего лишь свидетелем смерти больного. Так, было показано, что ассоциированная с Acinetobacter ? инфекцией летальность составляет от 7,8 до 23% [Деминовская, 2012].

Из семейств энтеробактерий наиболее патогенными для человека являются представители следующих родов: сальмонелл, шигелл, эшерихий, протейя, иерсиний, клебсиелл. Степень патогенности этих микроорганизмов и их способность к эпидемическому распространению чаще коррелирует-

ся [Энтеробактерии в этиологической структуре..., 2012]. Клиническое значение различных представителей семейства Enterobacteriaceae далеко неравнозначно. Общеизвестны возбудители дизентерии (S. flexneri, S. sonnei, S. dysenteriae, S.boydii), брюшного тифа (S. typhi), паратифов; S. typhimurium, S. enteritidis в последнее время нередко являются причиной внутрибольничных вспышек инфекции. Эшерихии вызывают энтероколиты. Контаминация пищевых продуктов сальмонеллами, бактериями рода Proteus, а также другими условно-патогенными энтеробактериями может стать причиной пищевых токсикоинфекций. Кроме того бактерии рода Proteus, Providencia нередко являются причиной инфекций мочевыводящих путей, а также холециститов, хронических энтероколитов. K. pneumoniae, K. oxytoca, E. cloacae, E. aerogenes, M. morgannii, S. marcescens нередко обуславливают тяжелые внутрибольничные инфекции, особенно у лиц с ослабленной резистентностью и недоношенных детей [Меньшиков, 2002].

В последние годы появилось много сообщений о возрастающей роли одной из представителей условно-патогенных энтеробактерий ? Klebsiella pneumoniae при внутрибольничных инфекциях. Долевое участие клебсиелл в структуре внутрибольничных инфекций может достигать 30%, причем заболевания нередко протекают с высокой летальностью [Распространение клебсиелл…,1991].

Увеличилось также количество внутрибольничных инфекций, вызванных E. coli. Частота обнаружения кишечной палочки в процессе операции составила 25%, протея ? 15% [Кавкало, Горшевникова, 1986].

Среди энтеробактерий в отделении гнойной хирургии ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы преобладали представители родов Proteus (30,5% всех энтеробактерий), Escherichia (27%), Klebsiella (20,9%) и Enterobacter (12,2%). В десятку ведущих патогенов входят Proteus mirabilis и Escherichia coli (по 5,9%), Klebsiella pneumonia subsp. pneumonia (4%), Enterobacter cloacae (1,9%). С 2005 года наблюдается рост высеваемости Enterobacter cloacae [Жилина, Миронов, Поликарпова, 2008].

Так в результате микробиологического исследования 3 676 проб различных видов клинического материала от больных, лечившихся в трех реанимационных отделениях НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского в 2012 году в 64,9% проб получен рост этиологически значимых микроорганизмов. Выделено 3857 штаммов микроорганизмов, в данное исследование включен 2471 штамм. Ведущими возбудителями ВБИ являлись Acinetobacter sp. (20,5%), K. pneumoniae (14,5%), P. aeruginosa (11,6%), S. aureus (9,5%), Candida sp. (9,6%), Enterococcus sp. (7,6%). Большинство штаммов стафилококков метициллин-резистентные: S. aureus ? 84%, среди коагула-зонегативных ? 78,6%. Все штаммы стафилококков чувствительны к ванкомицину и линезолиду. Среди Enterococcus sp. устойчивыми к ванкомицину были 5,7% штаммов. Большинство штаммов Acinetobacter sp. являлись полирезистентными. Устойчивыми ко всем тестируемым антибиотикам были 87% штаммов P. aeruginosa. Продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра были 97% штаммов K. pneumonia [Возбудители гнойно-септических внутрибольничных инфекций…, 2013].

По данным Краевой Клинической Больницы (июль-август 2011?12гг.) на долю грамположительных микроорганизмов приходится 34,3% от общего количества выделенных штаммов; 55,3% ? грамотрицательных бактерий и грибов рода Candida ? 12,4%. В ожоговом реанимационном отделении также преобладает грамотрицательная микрофлора, 68,9% от общего количества выделенных бактерий, а количество грамположительных бактерий составляет в среднем около 27?30%, грибов рода Candida примерно 4%. Наиболее часто из грамотрицательных бактерий выделялись Pseudomonas aeruginosa (25,5%), Acinetobacter baumannii (20,9%). На втором месте по высеваемости - Klebsiella pneumonia (14,5%) и E. coli (6,3%). Из грамположительных микроорганизмов основная роль принадлежала Staphylococcus aureus (16,4%). Таким образом, ведущее место в этиологии гнойно-септических осложнений принадлежит грамотрицательным бактериям [Этиологическая роль грамположительных…, 2014].

инфекция бактериологический стерилизация