1.1 Санитарно-микробиологические исследования воздуха и объектов внешней среды в ЛПУ

Прогнозирование и предотвращение внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ), которые в последние годы занимают ведущее место в инфекционной патологии человека, влияют на качество оказываемой медицинской помощи и приводят к значительному экономическому ущербу, является первоочередной задачей национального здравоохранения. [Захарова, 2011].

При современной структуре и уровне медицинской помощи любое лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) является своеобразной искусственной экологической системой. Пациенты в больничной среде подвергаются комплексному воздействию физических, химических, биологических, социальных и других факторов. В свою очередь, окружающая среда любого ЛПУ отличается регулярным поступлением, изменением, распространением и накоплением инфекционных возбудителей за счет циркуляции микробиологических агентов от пациентов, ухаживающих за ними лиц, персонала; прессинге дезинфектантами и синтетическими моющими средствами; физическом воздействии; биологическом воздействии лекарственными препаратами [Яковенко, Владимиров, 2009].

Основными факторами возникновения ВБИ являются: увеличение числа носителей антибиотикоустойчивых штаммов среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсемененности воздуха, окружающих предметов, диагностические и лечебные манипуляции, не соблюдение правил дезинфекции и стерилизации, а также неудовлетворительная гигиена рук медицинского персонала [Микробиологическая оценка…, 2011].

Санитарно-эпидемиологический надзор за ВБИ - это система комплексного мониторинга за динамикой эпидемического процесса ВБИ, факторами и условиями, влияющими на их распространение, анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной системы мер борьбы и профилактики. Эпидемиологический надзор обеспечивает сбор, передачу и анализ информации с целью принятия управленческих решений. На результатах эпидемиологической диагностики базируется санитарный контроль, являясь системой эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций. [Банникова, 2009]. Система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями включает следующие составные элементы: учет и регистрацию внутрибольничных инфекций; расшифровку этиологической структуры внутрибольничных инфекций; санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды в лечебно-профилактических учреждениях; изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов; определение широты распространения и спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам; контроль за состоянием здоровья медицинского персонала; слежение за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении; эпидемиологический анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями [Методические указания, 1987].

Микробиологический мониторинг ? важный параметр эпидемиологического надзора, преследующий цель определить этиологическую структуру ВБИ, выявить циркуляцию госпитального штамма и оценить качество противоэпидемического режима. Микробиологический мониторинг осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями, оперативными отделами центров госсанэпиднадзора, дезинфекционными станциями [Краткий курс медицинской микробиологии, 2001]. Микробиологический мониторинг (или производственный контроль) в ЛПУ должен осуществляться по двум направлениям: в плановом порядке и при наличии предвестников эпидемического неблагополучия [Захарова, 2011].

Объектами исследования при проведении бактериологического контроля ЛПУ являются:

- Воздушная среда;

- Различные объекты внешней среды;

- Хирургический инструментарий;

- Шовный материал;

- Руки хирургов и кожа операционного поля [Прозоркина, Рубашкина, 2008].

Главным фактором контаминации условно-патогенными и патогенными микробами являются выделения больных людей или клинически здоровых микробоносителей. Показателями микробной контаминации считают общее микробное число, численность БГКП, а также протея, энтерококка, синегнойных бактерий, стафилококка и различных видов патогенных бактерий на поверхностях исследуемых объектов [Борисов, 2005].

По показателям общей обсемененности: санитарное состояние поверхности считается отличным, если ОМЧ на 1см² не превышает 100, хорошим ? при микробном числе от 100 до 1000, удовлетворительным - более 1000, плохим ? более 10000. В то же время выделение патогенных стафилококков в клиниках хирургического профиля и в родильных домах с предметов обихода и от персонала свидетельствует о санитарном неблагополучии. В этом случае проводится обязательное определение фаговаров и антибиотикограммы выделяемых стафилококков. При обследовании различных объектов на стерильность не должно быть роста во всех посевах [Инешина, Гомбоева, 2006].

Так исследования, проведенные в одном из многопрофильных ЛПУ Пермского края показали что, наиболее высокий уровень обсеменения госпитальными штаммами (22,3±1,7%) был обнаружен среди объектов, не прошедших дезинфекционную обработку. В их числе были предметы, близко контактирующие с больными (37,4±4,0%), перчатки и руки персонала (36,5±4,0%), медицинская аппаратура (12,3±2,6%). Значительное количество положительных высевов дали смывы с санитарно-технического оборудования (18,1±3,4%) и рабочие растворы дезинфектантов (15,4±2,8%) [Фельдблюм, Захарова, 2008].

А вот в г. Ярославль с момента открытия ОРИТ № 2 с 2009 года исследованы 146 смывов. Преобладала грамположительная флора ? 78%. Удельный вес S. aureus, чувствительного к оксациллину составил 5,5%, метициллинрезистентных штаммов S. epidermidis ? 1,4% (руки персонала). Удельный вес грамотрицательной полирезистентной флоры: Kl. pneumonia составил 2,1% (халат врача, руки санитарки в перчатках), E. coli ? 2,1% (одеяло пациента). A. baumanii выявлен в 2,7% случаев (халат медсестры, мойка для обработки суден, руки медсестры), Providenzae spp. ? в 1,4%(халат санитарки, аппарат искусственной вентиляции легких) [Результаты микробиологического мониторинга…, 2012].

Содержание микрофлоры в воздухе, наряду с другими параметрами внутренней среды помещения, определяет его комфортность и безопасность. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в лечебно-профилактических учреждениях наиболее эффективно при реализации профилактических, предупреждающих мероприятий, в том числе для профилактики ВБИ, которые могут распространяться воздушным и воздушно-капельным путем. [Юзбашев, Криштафович, Криштафович, 2006]. Целью обеспечения бактериологической чистоты воздуха в медицинских учреждениях является:

? снижение риска послеоперационных осложнений из-за попадания микроорганизмов в открытую рану при проведении операций, парентеральных манипуляций;

? снижение (исключение) риска инфицирования больного при нахождении в палате;

? предотвращение распространения ВБИ [Чернякова, 2014].

В составе микрофлоры воздуха преобладают различные виды кокков, споры бацилл, грибов, дрожжи. Могут встречаться патогенные и токсикогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, туберкулезные палочки и так далее) [Микробиологические исследования…, 2010].

Одним из направлений в решении данной проблемы является организация изолированного воздушного режима. Оборудование помещений с организацией изолированного воздушного режима (ИВР) («чистые помещения»), как метод значительного снижения ВБИ описан и продемонстрирован в 1960 г., в Англии, где использовали операционную с вертикальным однонаправленным потоком воздуха. В результате показано достоверное снижение частоты гнойно-септических осложнений с 9% до 1,3% [Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей..., 1997].

Отбор проб воздуха для бактериологического исследования проводят в следующих помещениях: операционных блоках, перевязочных, послеоперационных палатах, отделениях и палатах реанимации и интенсивной терапии и других помещениях, требующих асептических условий.

Поэтому при оценке экологического состояния воздуха закрытых помещений в зависимости от задач исследования определяется:

? общее микробное число;

? количество золотистого стафилококка;

? количество плесневых и дрожжевых грибов [Микробиологические исследования…, 2010].

По эпидемиологическим показаниям спектр выявляемых в воздухе возбудителей может быть расширен. Пробы воздуха отбирают аспирационным методом с использованием аппарата Кротова. Вполне допускается использование седиментационного метода Коха [Зверев, Бойченко, 2010].

В одном из исследований изучили степень контаминации воздушной среды микроорганизмами в помещениях стационаров разного профиля Санкт-Петербурга. Наиболее высокие показатели загрязненности воздуха отметили в отделении интенсивной терапии многопрофильного стационара (концентрация аэрозоля 5202,2±456,4 КОЕ/м³, мода 4793 КОЕ/м³; коэффициент вариации 48,1%), наименее загрязненным был воздух в родильном зале (концентрация аэрозоля 915,3±93,8 КОЕ/м³, мода 593 КОЕ/м³; коэффициент вариации 58,9%). В остальных обследованных помещениях достоверных различий обсемененности воздуха микроорганизмами не было [Баранцевич, Гоик, Баранцевич, 2010].

Количество микромицетов в воздухе помещений палат стационара инфекционного профиля в городе Пермь варьирует от 115,6 до 8 816,8 КОЕ/м³, в помещениях другого функционального назначения от 30,5 до 138,3 КОЕ/м³. Максимальным содержанием плесневых грибов в воздухе отличилась палата с видимыми признаками биоповреждений, где основным источником поступления спор в воздух является зараженный отделочный материал. Кроме того, высокая концентрация грибных спор в воздухе может быть связана с повышенной влажностью потолка, стен, мебели, некачественной дезинфекцией, загрязнением вентиляционной системы. Контаминация плесневыми грибами в палатах без биоповреждений составляет в среднем 500,0 КОЕ/м³. Дрожжеподобные грибы присутствуют в образцах воздуха в количестве от 0,3 до 53,3 КОЕ/м³. Выделенные плесневые грибы представлены родами Aspergillus, Penicillium, Cladosporium, Acremonium, Alternaria и другие, количественно преобладали микромицеты родов Cladosporium, Aspergillus, Penicillium [Четина, Баландина, 2013].

Исследование микробной обсемененности воздуха в отделении челюстно-лицевой хирургии города Витебска с помощью аппарата Кротова подтвердило данные бактериологической лаборатории областной больницы, полученные седиментационным методом, о том, что помещения по этому показателю соответствуют принятым санитарно-гигиеническим нормам. (Наибольшее количество микроорганизмов выделено в гнойной палате (микробное число ? 550/400, соответственно до и после работы), наименьшее ? в чистой перевязочной (микробное число ? 183/266). Микрофлора в палатах и перевязочных отличалась по микробному спектру. В палатах выделен S. aureus, а в перевязочных патогенные штаммы стафилококков не определялись. Необходимо отметить, что наибольшее количество КОЕ (колониеобразующих единиц) золотистого стафилококка выявлено в чистой палате [Кабанова, Окулич, Косинец, 2005].