logo search
1й раздел

20. Наркотические анальгетики. Острое и хроническое отравление. Принципы и средства лечения.

действие опиоидов обусловлено:

Действие опиоидов обусловлено их способностью взаимодействовать с опиатными рецепторами (μ, σ, κ, δ, υ), в результате чего:

а) активируется собственная антиноцицептивная система организма, активируются ее тормозящие влияния на ноцицептивную систему

б) тормозятся пути передачи болевых сигналов в ЦНС (в результате уменьшения возбудимости нейронов и снижения высвобождения нейромедиаторов из пресинаптических окончаний)

в) изменяется эмоциональное восприятие боли (в результате влияния опиоидов на опиатные рецепторы в лимбических структурах головного мозга)

Механизм анальгезирующего действия опиоидных анальгетиков.

активация μ-рецепторов (отвечают за супраспинальную анальгезию, эйфорию) и κ-рецепторов (отвечают за спинальную анальгезию, седативный эффект) →

а) активация антиноцицептивной системы и повышение ее тормозных влияний на ноцицептивную систему

б) повышение активности аденилатциклазы → образование цАМФ → активация цАМФ-зависимых протеинкиназ →

1. в пресинаптических окончаниях: инактивация кальциевых каналов → нарушение поступления кальция в пресинаптические окончания → нарушение выделения нейромедиатора → затруднение передачи импульсов в ноцицептивной системе

2. на постсинаптической мембране: инактивация кальциевых каналов и открытие калиевых каналов с выходом калия из нейронов → гиперполяризация мембраны, снижение возбудимости нейрона → затруднение восприятия болевого сигнала в ноцицептивной системе

в) активация опиатных рецепторов лимбических структур мозга → изменение эмоционального восприятия боли (боль воспринимается малозначительной)

Центральные эффекты наркотических анальгетиков.

Побочные эффекты наркотических анальгетиков.

Показания к применению наркотических анальгетиков.

Противопоказания к применению наркотических анальгетиков

Эффекты при передозировке опиоидов (острое отравление).

Острое отравление опиодами – следствие абсолютной их передозировки (умышленной или неумышленной).

Динамика изменений при остром отравлении:

1. Первые признаки отравления – через 20-30 мин после приема внутрь токсических доз опиоидов: головокружение, слабость, рвота, сонливость, эйфория, переходящая в ступор, резкое симметричное сужение зрачков, олигурия, гипотермия

2. Быстро наступает полная анальгезия, сон, затем – полная потеря сознания (кома)

3. Дыхание редкое (иногда 2-4 вдоха в минуту), аритмичное, часто дыхание Чейна-Стокса, сопровождается цианозом, иногда присоединяется отек легких вследствие гипоксии, коллапс.

4. Резкое падение АД, у детей возможны судороги

Патогномичные признаки отравления морфином: миоз, кома и угнетение дыхания с сохраненными и даже усиленными сухожильными рефлексами.

При неблагоприятном исходе смерть наступает в течение 6-18 часов в результате паралича дыхательного центра и дыхательной недостаточности.

При благоприятном исходе: переход комы в сон длительностью 24-36 часов с явлениями абстинентного синдрома на выходе (проявляется чувством разбитости, головной болью, рвотой).

Помощь при остром отравлении опиоидами (важна последовательность действий)

1. Меры восстановления и поддержания дыхания:

2. Тщательное наблюдение за больным для предупреждения повторного угнетения дыхания (например из-за того, что налоксон действует менее продолжительно, чем опиоиды) и синдрома абстиненции.

3. Иногда оправдано введение длительно действующего опиоидного антагониста типа налтрексона.

4. Симптоматическое лечение: восстановление сердечно-сосудистой деятельности и т.д.

Эффекты хронической интоксикации опиоидами.

При длительном применении морфин вызывает быстрое формирование:

а) психической зависимости - непреодолимое, неконтролируемое (компульсивное) стремление к повторным введениям морфина, связанное с его способностью вызывать эйфорию

б) физической зависимости - глубокая перестройка нейроэндокринных функций, при которой по механизму отрицательной связи тормозится синтез собственных эндогенных опиопептидов, при этом прекращение регулярного введения в организм опиоида вызывает болезненное состояние – синдром лишения или абстинентный синдром.

Постепенно нарастают следующие изменения:

Проявление абстинентного синдрома при морфинизме.

Не «тоскливое состояние», а смерть медленная овладевает морфинистом, лишь только вы на час или два лишите его морфия. Воздух не сытный, его глотать нельзя… в теле нет клеточки, которая бы не жаждала… Чего? Этого нельзя ни определить, ни объяснить. Словом человека нет. Он выключен. Движется, тоскует, страдает труп. Он ничего не хочет, ни о чем не мыслит, кроме морфия. Морфия! Смерть от жажды – райская, блаженная смерть по сравнению с жаждой морфия. Так заживо погребенный, вероятно, ловит последние ничтожные пузырьки воздуха в гробу и раздирает кожу на груди ногтями. Так еретик на костре стонет и шевилится, когда первые языки пламени лижут его ноги…М.А. Булгаков. «Записки молодого врача. Морфий»

Абстинентный синдром (синдром лишения) возникает через 6-10 часов после выполнения последней инъекции и достигает максимума ко 2 суткам, после чего ослабевает к 5-7 дню, проявляется развитием эффектов обратных тем, которые наблюдаются при введении морфина:

Несмотря на кажущуюся тяжесть абстинентного синдрома, он редко заканчивается летальным исходом (в отличие от барбитурового абстинентного синдрома).

Патогномична постоянная триада признаков при абстинентном синдроме:

1) расширение зрачка (мидриаз)

2) пиломоторная реакция («гусиная кожа»

3) дегидратация организма, сопровождаемая кетозом, нарушением КЩР, иногда коллапсом.

Средства помощи при морфинной абстиненции.

1. β-адреноблокаторы (надолол, соталол)

2. нейролептики (дроперидол)

3. М-холинолитики (атропина сульфат, дицикловерин, гиосцин бутилбромид)

4. препараты, способствующие детоксикации организма (гемодез, витамины группы В, натрия сульфат)

Морфин, тримеперидин (промедол), фентанил, бупренорфин, буторфанол, налоксон, налтрексон.

МОРФИН (Morphinum).

Применяют морфина гидрохлорид (Morphini hydrochloridum).

Синонимы: Моrphine hydrochloride, Morphinum hydrochloricum

Морфин является основным представителем группы наркотических аналгетиков. Он отличается сильным болеутоляющим действием. Понижая возбудимость болевых центров, он оказывает также противошоковое действие при травмах. В больших дозах вызывает снотворный эффект, который более выражен при нарушениях сна, связанных с болевыми ощущениями.

Морфин вызывает выраженную эйфорию, и при его повторном применении быстро развивается болезненное пристрастие (морфинизм).

Морфин оказывает тормозящее влияние на условные рефлексы, понижает суммационную способность ЦНС, усиливает действие наркотических, снотворных и местноанестезирующих средств. Он понижает возбудимость кашлевого центра.

Морфин вызывает также возбуждение центра блуждающих нервов с появлением брадикардии. В результате активации нейронов глазодвигательных нервов под влиянием морфина у людей появляется миоз. Эти эффекты снимаются атропином или другими холинолитиками.

Рвота, которая может наблюдаться при применении морфина, связана с возбуждением хеморецепторных пусковых (триггерных) зон продолговатого мозга (см. Рвотные и противорвотные средства центрального действия). Морфин угнетает рвотный центр, поэтому повторные дозы морфина и рвотные средства, вводимые после морфина, рвоты не вызывают.

Под влиянием морфина повышается тонус гладкой мускулатуры внутренних органов. Наблюдается повышение тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта, повышается тонус мускулатуры антральной части желудка, тонкого и толстого отделов кишечника, ослабляется перистальтика, замедляется продвижение пищевых масс, что приводит к развитию запора. Отмечается спазм мускулатуры желчевыводящих путей и сфинктера Одди. Повышается тонус сфинктеров мочевого пузыря. Может увеличиться тонус мускулатуры бронхов с развитием бронхиолоспазма.

Под влиянием морфина тормозится секреторная активность желудочно-кишечного тракта. В связи со стимуляцией выделения антидиуретического гормона возможно уменьшение мочеотделения.

Основной обмен и температура тела под влиянием морфина понижаются.

Характерным для действия морфина является угнетение дыхательного центра. Малые дозы вызывают урежение и увеличение глубины дыхательных движений; большие дозы обеспечивают дальнейшее урежение и уменьшение глубины дыхания со снижением легочной вентиляции. Токсические дозы вызывают появление периодического дыхания типа Чейна - Стокса и последующую остановку дыхания.

Возможность развития наркомании и угнетение дыхания являются крупными недостатками морфина, ограничивающими в ряде случаев использование его мощных аналгезирующих свойств.

Морфин быстро всасывается как при приеме внутрь, так и при подкожном введении. Действие развивается через 10 - 15 мин после введения под кожу и через 20 - 30 мин после перорального введения. Действие однократной дозы продолжается 3 - 5 ч.

Применяют морфин как болеутоляющее средство при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся сильными болевыми ощущениями (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и др.), при подготовке к операции и в послеоперационном периоде, при бессоннице, связанной с сильными болями, иногда при сильном кашле, сильной одышке, обусловленной острой сердечной недостаточностью.

Для обезболивания родов морфин обычно не применяют, так как он проходит через плацентарный барьер и может вызвать угнетение дыхания у новорожденного.

Морфином иногда пользуются в рентгенологической практике при исследовании желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря. Введение морфина повышает тонус мышц желудка, усиливает его перистальтику, ускоряет его опорожнение и вызывает растяжение двенадцатиперстной кишки контрастным веществом. Это способствует выявлению язвы и опухолей желудка, язвы двенадцатиперстной кишки. Вызываемое морфином сокращение мышцы сфинктера Одди создает благоприятные условия для рентгенологического исследования желчного пузыря (см. также Ацеклидин, Метоклопрамид).

Детям в возрасте до 2 лет морфин не назначают.

При применении морфина возможны тошнота, рвота, угнетение дыхания и другие побочные явления, связанные с особенностями его влияния на разные органы и системы организма (см. ранее). Для уменьшения побочных явлений часто назначают вместе с морфином атропин, метацин или другие холинолитики.

В последние годы при наличии у больных острых и хронических болей стали назначать морфин (и другие опиаты) эпидурально. Эффект проявляется через 10 - 15 мин; через 1 - 2 ч наблюдается сильно выраженный болеутоляющий эффект, сохраняющийся в течение 8 - 12 и более часов.

Имеются данные о применении эпидуральной аналгезии морфином у больных с острым инфарктом миокарда. Вводили первоначально 4 мг морфина в 8 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем 2, 5 мг морфина в 8 мл изотонического раствора в течение 7 дней. Наблюдали улучшение клинической картины и ограничение зоны некроза.

Морфин противопоказан при общем сильном истощении, недостаточности дыхательного центра.

Осторожность необходима при применении морфина у больных старческого возраста (замедлены обмен и выведение морфина; наблюдается более высокое содержание морфнна в плазме крови).

ПРОМЕДОЛ (Promedolum). 1, 2, 5-Триметил-4-пропионилокси-4-фенилпиперидина гидрохлорид.

Синонимы: Trimeperidini hydrochloridum, Trimeperidine hydrochloride.

Промедол является синтетическим производным фенилпиперидина и по химическому строению может рассматриваться как аналог фенил-N-метилпиперидиновой части молекулы морфина.

Промедол обладает сильной аналгезирующей активностью. Он быстро всасывается и действует как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении.

По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Подобно другим аналгетикам понижает суммационную способность ЦНС, усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков. Оказывает снотворное влияние (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. 0казывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки.

Применяют промедол как болеутоляющее средство при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся болевыми ощущениями, при подготовке к операциям и в послеоперационном периоде и т.п. Весьма эффективен при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, стенокардии, инфаркте миокарда, кишечных, печеночных и почечных коликах, дискинетических запорах и других заболеваниях, при которых болевой синдром связан со спазмами гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов.

В акушерской практике применяют для обезболивания и ускорения родов; в обычных дозах промедол не оказывает побочного влияния на организм матери и плода.

Назначают под кожу, внутримышечно и внутрь. При парентеральном применении болеутоляющий эффект более выражен. При необходимости вводят также в вену.

Действие промедола наступает через 10 - 20 мин и продолжается обычно после однократной дозы в течение 3 - 4 ч и более.

При болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры (стенокардия, печеночные, почечные, кишечные колики и т. д.), промедол можно назначать вместе с холинолитическими и спазмолитическими средствами: атропином, метацином, папаверином и др.

Широко пользуются промедолом в анестезиологической практике. Он является одним из основных компонентов премедикации. Для премедикации вводят под кожу или внутримышечно. Для экстренной премедикации препараты вводят в вену. Во время наркоза применяют промедол в качестве противошокового средства дробными дозами внутривенно. Введение промедола, незначительно углубляя наркоз, усиливает аналгезию, что способствует уменьшению тахикардии и нормализации артериального давления. Промедол может применяться вместе с нейролептическими, противогистаминными препаратами, холинолитиками при общей и местной анестезии. В сочетании с дроперидолом или другими нейролептиками промедол используют для центральной аналгезии.

В послеоперационном периоде промедол применяют (при отсутствии нарушения дыхания) для снятия болей и как противошоковое средство.

Промедол удобен для применения в анестезиологии, так как он относительно слабо угнетает дыхание. Отсутствие у него спазмогенного влияния на гладкую мускулатуру и сфинктеры (и даже наличие спазмолитического действия) уменьшает возможность задержки мочеиспускания и газов в кишечнике в послеоперационном периоде.

Промедол обычно хорошо переносится. В редких случаях могут быть легкая тошнота, иногда головокружение, слабость, ощущение легкого опьянения.

Эти явления проходят самостоятельно. Если побочные явления отмечаются при повторном применении препарата, необходимо уменьшить дозу.

При применении промедола возможно развитие привыкания (ослабление действия) и болезненного пристрастия.

Промедол противопоказан при угнетении дыхания.

ФЕНТАНИЛ (Phentanylum). 1-(2-Фенилэтил)-4-(N-пропионилфениламино)-пиперидин.

Выпускается в виде цитрата (Phentanyli citras, Phentanylum citricum).

Синонимы: Сентонил, Fentanil, Fentanylcitrat, Fentanyli citras, Fentanyl citrate, Fentanest, Haldid, Leptanal, Sentonyl, Sublimaze.

Фентанил является синтетическим аналгетиком, производным фенилпиперидина. По химической структуре частично сходен с промедолом. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) аналгезирующее действие.

После внутривенного введения максимальный эффект развивается через 1 - 3 мин и продолжается 15 - 30 мин. После внутримышечного введения максимальный эффект наступает через 3 - 10 мин.

Применяют главным образом для нейролептаналгезии в сочетании с нейролептиками (см. Дроперидол). Является составной частью комбинированного препарата таламонал (см.).

Для медикаментозной подготовки к наркозу (премедикации) фентанил вводят.

Для достижения нейролептаналгезии предварительно вводят нейролептик, затем. Вводят препарат медленно - внутривенно. Для вводного наркоза могут быть использованы вдвое меньшие дозы фентанила с последующим введением уменьшенных доз барбитуратов или других средств для наркоза (комбинированная индукция).

Как правило, после применения нейролептика и фентанила больному вводят мышечный релаксант, интубируют трахею и проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию легких кислородом или смесью кислорода с закисью азота или другими ингаляционными анестетиками в уменьшенных концентрациях.

При непродолжительных внеполостных операциях, когда не требуется применения мышечных релаксантов и нейролептаналгезия проводится с сохранением спонтанного дыхания. При этом надо следить за адекватностью спонтанного дыхания. Необходимо иметь возможность произвести, если надо интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких. При отсутствии условий для искусственной вентиляции легких использование фентанила для нейролептаналгезии недопустимо.

При операциях под местной анестезией фентанил (обычно в комбинации с нейролептиком) может быть применен как дополнительное обезболивающее средство.

Фентанил может быть использован для снятия острых болей при инфаркте миокарда, стенокардии, инфаркте легкого, почечных и печеночных коликах.

Инъекции фентанила повторяют через 20 - 40 мин, а после операции через 3 - 6 ч.

При применении фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено внутривенным введением налоксона (см.).

Могут наблюдаться двигательное возбуждение, спазм и ригидность мышц грудной клетки и конечностей, бронхиолоспазм, гипотензия, синусовая брадикардия. Брадикардия устраняется атропином.

Применение фентанила противопоказано при операции кесарева сечения (до экстракции плода) и при других акушерских операциях (в связи с повышенной чувствительностью к угнетающему действию фентанила дыхательного центра новорожденных), при выраженной гипертензии в малом круге кровообращения, при угнетении дыхательного центра, пневмонии, ателектазе и инфаркте легкого, бронхиальной астме, склонности к бронхиолоспазму, заболеваниях экстрапирамидной системы.

Больным, леченным инсулином, кортикостероидами и гипотензивными средствами, вводят в меньших дозах.

К фентанилу могут развиться привыкание и болезненное пристрастие.

БУПРЕНОРФИН (Buprenorphine). 17-(Циклопропилметил) -7, 8-дигидро-7- [( 1S) -2-гидрокси-3, 3-диметилбутил-2] -6-метокси-О-метил-6, 17-этано-17-норморфина гидрохлорид.

Синонимы: Анфин, Норфин, Anfin, Buрrеnаl, Вuprenex, Buprex, Lepetan, Norfin, Norphine, Temgesic.

По структуре и действию близок к нальбуфину.

Показания к применению, противопоказания, меры предосторожности такие же, как для других аналогичных наркотических аналгетиков.

БУТОРФАНОЛ (Butorphanolum)* ( - ) -17- (Циклобутилметил) -морфинан-3, 14-диол.

Синонимы: Морадол, Moradol, Stadol, Torate, Torbugesic, Torgesic, Torbutrol, Verstadol.

Буторфанол является сильным аналгетиком для парентерального применения. Относится к группе антагонистов-агонистов опиатных рецепторов и близок в этом отношении к пентазоцину и нальбуфину. По силе действия, скорости наступления эффекта и длительности действия близок к морфину, но эффективен в меньших дозах, чем морфин; доза буторфанола 2 мг вызывает сильную аналгезию. Сравнительно с морфином обладает низким наркогенным потенциалом, меньшей способностью вызывать физическую зависимость.

Применяют буторфанол главным образом при сильных болях: в послеоперационном периоде, у онкологических больных, при почечных коликах, сильных травмах и т. д.

Вводят внутримышечно или внутривенно.

В анестезиологической практике применяют для премедикации, во время операции и в послеоперационном периоде.

При применении буторфанола возможны угнетение дыхания примерно такое же, как при приеме морфина (в эквиэффективных дозах), сонливость, головокружение, слабость, потливость, тошнота. Наблюдается повышение давления в легочной артерии и систолического артериального давления, усиление сердечных сокращений, повышение внутричерепного давления. Возможно возникновение крапивницы.

Буторфанол следует применять с большой осторожностью при дыхательной недостаточности, черепно-мозговых травмах, нарушении функции печени и почек. Следует соблюдать осторожность у больных с повышенным артериальным давлением.

Не назначают препарат больным в возрасте до 18 лет (из-за отсутствия достаточного опыта изучения действия препарата у детей и подростков).

Не следует назначать препарат больным с физической зависимостью от наркотиков.

НАЛОКСОН (Naloxonum) . (-)N-Аллил-14-оксинордигидроморфинон, или ( - )-17-аллил-4, -эпокси 3, 14-дигидроксиморфинан-6-он.

Синонимы: Naloxone hydrochloride, Narcan, Narcanti.

Фармакологически налоксон отличается тем, что является <<чистым>> опиатным антагонистом, лишенным морфиноподобной активности. Действует он по типу конкурентного антагонизма, блокируя связывание агонистов или вытесняя их из опиатных рецепторов. Наибольшее сродство налоксон имеет к m - и х-рецепторам. В больших дозах препарат может давать небольшой агонистический эффект, не имеющий, однако, практического значения.

Вводят налоксон внутримышечно или внутривенно, при приеме внутрь малоэффективен, так как быстро метаболизируется в печени. При парентеральном введении действует быстро (через 1 - 3 мин), но относительно непродолжительно (от 0, 5 до 3 - 4 ч) в зависимости от дозы и способа применения.

Применяют налоксон главным образом при острой интоксикации наркотическими аналгетиками. Он эффективен также при алкогольной коме и различных видах шока, что связано, по-видимому, с активацией при шоке и некоторых формах стресса эндогенной опиодной системы, а также со способностью налоксона уменьшать гипотензию.

Кратковременность действия налоксона ограничивает возможность его применения для терапии наркоманий (см. Налтрексон).

Введение налоксона страдающим наркоманией вызывает характерный приступ абстиненции, чем иногда пользуются для выявления заболевания.

Применяют налоксон в качестве антагониста <<чистых>> агонистов обычно в дозе 0, 4 - 0, 8 мг. Для снятия явлений интоксикации при применении агонистов-антагонистов (пентазоцина, нальбуфина, буторфонала) требуются большие дозы налоксона (до 10 - 15 мг).

Для диагностики наркомании вводят 0, 5 мг налоксона при употреблении <<чистых>> агонистов и более высокие дозы при употреблении агонистовантагонистов.

НАЛТРЕКСОН (Naltrexonum) .

N-Циклопропилметил-14-оксинордигидроморфинона гидрохлорид.

Синонимы: Antaxone, Nalorex, Naltrexone hydrochloride, Trexan.

Химически отличается от налоксона наличием в молекуле вместо аллильной группы циклического (метилциклопропильного) радикала.

Фармакологически является <<чистым>> антагонистом опиатных рецепторов. По сравнению с налоксоном отличается большей активностью; эффективен при приеме внутрь. Действие при приеме внутрь наступает через 1 - 2 ч и продолжается до 24 - 48 ч.

В связи с длительностью действия может применяться для терапии пристрастия к опиатам.

Назначают внутрь обычно в дозе 50 мг в день.