92. Антигельминтные средства.

По основной локализации гельминтов в организме человека различают ки­шечные и внекишечные гельминтозы, в качестве возбудителей которых могут быть круглые червы (нематоды), плоские черви, к которым относятся ленточ­ные черви (цестоды) и сосальщики (трематоды).

Т.о., механизму действия противоглистные средства подразделяют на ряд групп:

1) клеточные яды — четыреххлористый этилен;

2) средства, нарушающие функцию нервно-мышечной системы у круглых червей, — пирантела памоат, пиперазин и его соли, дитразин, левамизол, наф-тамон;

3) средства, парализующие нервно-мышечную систему преимуществен­но у плоских червей и разрушающие их покровные ткани, — фенасал, битио-нол;

4) средства, действующие преимущественно на энергетические процес­сы гельминтов, — аминоакрихин, пирвиния памоат, левамизол, мебендазол.

При нематодозе кишечника — аскаридозе — препаратами выбора явля­ются мебендазол, пирантела памоат, левамизол.

Производное имидазола мебендазол оказывает угнетающий эффект в отношении большинства круглых гельминтов (особенно активен при трихоце-фалезе, аскаридозе и энтеробиозе). Угнетает утилизацию гельминтами глюко­зы и парализует их. Оказывает губительное действие на яйца власоглава, аска­рид и анкилостом. Тем не менее, в больших дозах может быть использован для лечения внекишечных гельминто­зов — трихинеллеза и эхинококкоза. Быстро метаболизируется в печени.

Значительный интерес представляет бензимидазольное производное альбендазол. Обладает широким спектром антигельминтного дейст­вия. Эффективен при лечении кишечных нематодозов, а также при эхинококкозе и цистицеркозе. Блокирует захват гельминтами глюкозы, что приводит к их параличу и гибели. Оказывает губительное действие и на яйца аскарид, анки­лостом и власоглава. При длительном приеме (при лечении эхинококкоза курс длится 3 месяца) могут быть более выраженные и серьезные осложнения (лейкопения, абдоминальные боли, алопеция, рвота, кожные высыпания).

При инвазии круглыми гельминтами с успехом используется и пиран­тела памоат. Он нарушает нервно-мышечную передачу, угнетает холинэстеразу и вызывает у гельминтов спастический паралич. Наиболее часто применяется при аскаридозе, энтеробиозе и анкилостомидозе. Переносится хорошо. Побочные эффекты наблюдаются редко и выражены в небольшой степени (снижение аппетита, головные боли, тош­нота, понос).

Высокой эффективностью при аскаридозе обладает левамизол. Дегельминтизация обусловлена тем, что препарат парализует гельмин­тов. Связано это с деполяризацией их мышц. Кроме того, левамизол угнетает фумарат-редуктазу и таким путем нарушает метаболизм гельминтов. Одно­кратное введение левамизола приводит к дегельминтизации у 90 - 100% паци­ентов независимо от степени их инфицирования. Специальной диеты и приме­нения слабительных не требуется. В применяемых дозах левамизол практически не вызывает побочных эффектов.

При аскаридозе и энтеробиозе достаточно широко применяют пиперазин и его соли (адипинат, гексагидрат). Чаще всего используют пиперазина адипинат. На нематод пиперазин оказывает парализующее действие. По­следнее препятствует активному продвижению их по кишечнику, а также про­никновению в желчные ходы. Кроме того, при этом создаются благоприятные условия для выведения гельминтов из кишечника. Выделяются они в живом состоянии. Всасывается пиперазин из кишечника хорошо. Препарат и продук­ты его превращения выделяются преимущественно почками.

Активным препаратом этой группы является также моночетвертичное ам­мониевое соединение нафтамон (бефения гидроксинафтоат, алкопар). У гельминтов он вызывает контрактуру мышц, которая сменяется параличом. Из желуд очно-кишечного тракта всасывается плохо. Применяют нафтамон в основном при лечении анкилостомидоза и аскаридоза. При аскаридозе менее эффективен, чем левамизол и пиперазин. Соблюдение диеты при использова­нии нафтамона не требуется. Препарат обладает легким послабляющим эф­фектом, в связи с чем в назначении слабительных нет необходимости.

При кишечных цестодозах нашли применение празиквантель, фенасал, аминоакрихин.

Широким спектром антигельминтного действия обладает празикван­тель. Он высокоэффективен при кишечных цестодозах, а также при внекишечных трематодозах и цистицеркозе. По химическому строению может быть отнесен к производным пиразиноизохинолина. Наруша­ет обмен кальция у гельминтов, что приводит к нарушению функции мышц и параличу.

Фенасал угнетает окислительное фосфорилирование у цестод и парализует их. Кроме того, он снижает устойчивость ленточных гель­минтов к протеолитическим ферментам пищеварительного тракта, которые разрушают цестоды. В связи с этим препарат не рекомендуется применять при тениозе, возбудителем которого является вооруженный (свиной) цепень, так как при этом может возникнуть цистицеркоз¹.

Для терапии кишечного трематодоза (метагонимоза) применяют четы­реххлористый этилен (перхлорэтилен). Кроме того, этот препарат эф­фективен при анкилостомидозе. Из кишечника всасывается в небольшой сте­пени. В период подготовки и проведения дегельминтизации и 1 - 2 дня спустя дают пищу, богатую углеводами (без жиров; противопоказаны алкогольные на­питки). После приема препарата через 15-30 мин принимают солевое слаби­тельное.

Из внекишечных нематодозов наиболее распространенными являются разные филяриатозы.

К препаратам, губительно действующим на микрофилярии, относится дитразина цитрат. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация его в плазме крови накапливается через 3 ч. Выделяется почками в виде метаболи­тов и частично в неизмененном виде в течение первых 2 сут. Применяют внутрь при ряде филяриатозов разной локализации. Побочные эффекты (головные боли, слабость, тошнота, рвота) довольно часты, но быстро проходят. Возможно, что часть из них связана с разрушением филярий и дейст­вием продуктов их распада.

Внекишечные трематодозы основным средством лечения шистосомозов является празиквантель. Он эффективен и при других внекишечных трематодозах. При шистосомозах приме­няют также препарат сурьмы — антимонилнатрия тартрат (винносурьмянонатриевая соль). Вводят его внутривенно (медленно). Препарат ток­сичен и часто вызывает побочные эффекты. Наиболее серьезны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, стойкая рвота, артриты, анафилакти­ческая реакция. Антимонил-натрия тартрат противопоказан при заболеваниях печени, недостаточности сердца, беременности. При отравлении препаратом в качестве его антагониста используют унитиол.

Мебендазол, албендазол, пирантел, пиперазин, левамизол, празиквантель, никлозамид.

МЕБЕНДАЗОЛ (Меbendazolum). 5-Бензоил-2-метоксикарбониламино-бензимидазол.

Синонимы: Вермокс, Аntioх, Меbensole, Меbutar, Меdosil, Multielmin, Neсаmin, Nemasole, Оvitelmin, Раntelmin, Pluriverm, Sirben, Теlmin, Vеrmirax, Vеrmох, Vertex, Vormin и др.

Мебендазол является высокоэффективным противоглистным средством. Действует на различные виды гельминтов, но наиболее эффективен при энтеробиозе и трихоцефалезе. Может также применяться при аскаридозе, анкилостомидозе, тениидозе и смешанных инвазиях.

Препарат избирательно поражает цитоплазматические микротубулы гельминтов, угнетает усвоение гельминтами глюкозы и тормозит образование в их организме АТФ.

Препарат плохо всасывается в кишечнике и почти полностью выделяется с калом (лишь в незначительных количествах с мочой).

Назначают мебендазол внутрь. Предварительного голодания, специальной диеты и применения слабительного не требуется.

При энтеробиозе взрослые и подростки принимают однократно.

При заражении другими гельминтами или при смешанных инвазиях назначают по 0, 1 г 2 раза в день в течение 3 дней. При тениидозе и стронгилоидозе взрослым дают по 0, 1 г 2 - 3 раза в день, детям - по 0, 1 г 2 раза в день в течение 3 дней.

При применении мебендазола могут наблюдаться аллергические реакции.

Препарат противопоказан при беременности.

ПИРАНТЕЛ (Руrantel). 1, 4, 5, 6-Тетрагидро-1-метил-2-[транс-2-(2-тиенил)-винил]-пиримидин.

Синонимы: Комбантрин, Немоцид, Аguipiran, Вifantrel, Соbantril, Соmbantrin, Неlmex, Меdintel, Nеmocid, Раmех, Раmintel, Раmotrin, Реlmintrel, Руrantel еmbonate, Strongid Р, Тrilombrin и др.

Выпускается в виде памоата (3-окси-2-нафтоата) или эмбоната .

Отечественное название эмбоната пирантеля - эмбовин.

Эффективен при энтеробиозе, аскаридозе, анкилостомидозе, некаторозе и в меньшей степени при трихоцефалезе.

В связи с высокой эффективностью и низкой токсичностью его широко применяют при лечении энтеробиоза у детей.

Принимают препарат внутрь (без приема слабительного) 1 раз в день (после завтрака) в виде таблеток или сиропа. Таблетки перед проглатыванием следует тщательно разжевать.

При энтеробиозе и аскаридозе назначают однократно.

Препарат обычно хорошо переносится; в отдельных случаях возможны тошнота, рвота, понос, головная боль, головокружение.

Препарат противопоказан при беременности.

ПИПЕРАЗИН (Piperazinum).

Диэтилендиамин.

Пиперазин и его соли оказывают противоглистное действие на различные виды нематод, особенно вызывающие аскаридоз и энтеробиоз (инвазии острицами). Они действуют как на половозрелых, так и на неполовозрелых особей обоего пола.

Пиперазин вызывает паралич мускулатуры гельминтов; в последующем они выводятся перистальтическими движениями кишечника. В 90 - 95 % случаев пиперазин освобождает организм от паразитов, при повторном применении можно достигнуть почти 100 % дегельминтизации.

Препараты пиперазина быстро всасываются при приеме внутрь. Выделяются в основном почками. Их применение не требует предварительной подготовки больных или содержания на специальной диете. Слабительные средства назначают лишь при склонности к запорам; дают их в дни приема пиперазина вечером.

Препараты пиперазина малотоксичны и в терапевтических дозах побочных явлений обычно не вызывают; могут применяться в амбулаторных условиях. Иногда наблюдаются легкая тошнота, боли в животе, скоропреходящая головная боль. При передозировке возможны мышечная слабость, тремор. У больных с нарушениями выделительной функции почек могут возникнуть нейротоксические явления.

Противопоказания: органические заболевания ЦНС.

Основным препаратом пиперазина, применяемым в качестве противоглистного средства, является пиперазина адипинат.

Пиперазина адипинат (Piperazini adipinas).

Синонимы: Adipalit, Adiprazina, Entacyl, Entazin, Helmirazin, Heltolan, Nematocton, Nometan, Oxurasin, Piperascat, Piperazine adipate, Piperazinum adipinicum, Vermicompren, Vermitox и дp.

При лечении аскаридоза назначают препарат 2 дня подряд по 2 раза в день за 1 ч или спустя 1/2 - 1 ч после еды.

Можно также принимать препарат в течение одного дня.

При лечении энтеробиоза необходимо строгое соблюдение гигиенического режима.

ЛЕВАМИЗОЛ (Levamisolum). (-) 2, 3, 5, 6-Тетрагидро-6-фенилимидазо-[2, 1-b]-тиазола гидрохлорид.

Синонимы: Аdiafor, Аscaridil, Саsydrol, Decaris, Еrgamisol, Кеtrax, Levasole, Lеvоripercol, Levotetramisol, Nilbutan, Sitraх, Теnisol и др.

Первоначально этот препарат был предложен в качестве противоглистного средства, так как он весьма эффективен в борьбе с аскаридами (см. Противоглистные средства). Лечебный эффект отмечается также при некаторозе, стронгилоидозе, частично при анкилостомидозе. Назначают при гельминтозах однократно перед сном. Соблюдения диеты не требуется.

Механизм антигельминтного действия основан на специфическом ингибировании сукцинатдегидрогеназы, в связи с чем блокируется важнейшая для нематод реакция восстановления фумарата и нарушается течение биоэнергетических процессов гельминтов.

При изучении антигельминтного действия левамизола было обнаружено, что он повышает общую сопротивляемость организма и может быть использован как средство для иммунотерапии. Опыты на изолированных клетках и наблюдения за здоровыми и больными людьми показали, что препарат способен восстановить измененные функции Т-лимфоцитов и фагоцитов и вследствие своего тимомиметического эффекта может регулировать клеточные механизмы иммунологической системы. Более подробные исследования продемонстрировали, что левамизол, избирательно стимулируя регуляторную функцию Т-лимфоцитов, может выполнять функции иммуномодулятора, способного усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослаблять сильную и не действовать на нормальную.

В связи с этими свойствами, левамизол был предложен для лечения различных заболеваний, в патогенезе которых придают значение расстройствам иммуногенеза: первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, аутоиммунные болезни, хронические и рецидивирующие инфекции, опухоли и др.

Наиболее изучено действие левамизола при ревматоидном артрите. Препарат относится к базисным средствам, действует при длительном применении; эффект развивается медленно (начиная примерно с 3-го месяца). Назначают препарат внутрь в суточной дозе 150 мг ежедневно (иногда дают прерывистыми курсами по 3 последующих дня в неделю).

Терапевтический эффект отмечен также у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, получавших по 150 мг левамизола через день или по 100 мг в день. Выраженные клинические результаты и положительные сдвиги в иммунологических показателях отмечены у больных хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом, принимавших левамизол по 150 мг 3 раза в неделю.

Включение левамизола (2 - 2, 5 мг/кг в сутки в течение 3 дней с перерывами между курсами 5 - 6 дней; всего 2 - 4 курса) в комплексную противоязвенную терапию благоприятно влияло на клиническое течение и рубцевание язвы двенадцатиперстной кишки у больных с неблагоприятным, часто рецидивирующим и затянувшимся течением заболевания. Помимо неблагоприятного течения заболевания, показанием к применению препарата служило снижение клеточного иммунитета (уменьшение количества Т-лимфоцитов, повышение количества В-лимфоцитов в периферической крови).

Имеются данные о положительном действии левамизола в комплексной терапии токсоплазмоза (в случаях хронического токсоплазмоза) со вторичным иммунодефицитом, связанным с нарушением активности Т- и В-лимфоцитов. Таким больным назначали левамизол по 150 мг 3 дня подряд с перерывами 1 нед между циклами, всего 2 - 3 цикла. Также использовали препарат для лечения кожных болезней - вульгарных и розовых угрей, псориаза.

Положительный эффект отмечен при применении левамизола в комплексной терапии больных с трудно поддающимися лечению формами шизофрении.

Левамизол, как иммуностимулируюший препарат может быть эффективен в комплексной терапии различных заболеваний. Однако, применять его необходимо с осторожностью и при соответствующих показаниях, в первую очередь, при показанном уменьшении активности Т-системы иммунитета. Дозы должны быть тщательно подобраны, так как при превышении доз, возможно не иммуностимулирующее, а иммунодепрессивное действие, причем в некоторых случаях от малых доз левамизола.

Препарат может вызывать различные побочные явления. При однократном применении (для лечения гельминтозов) выраженных явлений не отмечено, однако при повторном применении, могут наблюдаться головная боль, нарушения сна, повышение температуры тела, изменение вкусовых ощущений, диспепсические явления, обонятельные галлюцинации (изменение запахов), аллергические кожные реакции, агранулоцитоз.

В процессе лечения левамизолом следует периодически (не менее чем через 3 нед) проводить анализы крови.

Препарат противопоказан в случае, если через 10 ч после первого приема в дозе 150 мг, количество лейкоцитов уменьшится ниже 3*10 9 /л (или при уменьшении количества нейтрофильных гранулоцитов до 1*10 9 /л).

ПРАЗИКВАНТЕЛЬ (Рraziquantel). 2-(Циклогексилкарбонил)-1, 2, 3, 6, 7, 11b-гексагидро-4Н-пиразино [2, 1-а] -изохинолин-4-он.

Синонимы: Biltride, Сеsol, Сеstox, Сistricid, Droncit, Рyquiton.

Отечественное название "Азинокс" (Аzinox) .

Белый кристаллический порошок, горький на вкус.

Является высокоэффективным средством для лечения шистосоматозов и трематодозов.

Быстро всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в плазме крови наблюдается через 1 - 2 ч. Быстро метаболизируется и выводится до 80 % в виде метаболитов почками в течение 4 сут, при этом 90 % выводится в первые 24 ч.

В механизме действия празиквантеля важное значение имеет повышение под его влиянием проницаемости клеточных мембран паразитов для ионов кальция. Препарат вызывает сокращение мускулатуры паразитов, переходящее в спастический паралич.

Назначают празиквантель внутрь в течение 1 - 2 дней. Принимают в сутки обычно по 25 мг/кг 3 раза или 30 - 40 мг/кг 2 раза.

Препарат дает высокий лечебный эффект (до 100 %) и обычно хорошо переносится. В отдельных случаях наблюдаются тошнота, головная боль, боли в эпигастральной области. Эти явления проходят обычно после окончания приема препарата.

По сравнению с хлоксилом празиквантель более эффективен и лучше переносится.

ФЕНАСАЛ (Рhenasаlum). 5, 2'-Дихлор-4'-нитросалициланилид.

Синонимы: Йомезан, Йомесан, Аtеn, Аtenase, Вiоmеsаn, Сеstocid, Copharten, Devermin, Grandal, Нelmiantin, Jometan, Kontal, Lintex, Niclosamidum, Radeverm, Teniarene, Vermitin, Yomesan и др.

Применяют как противоглистное средство при тениаринхозе (инвазии бычьим или невооруженным, цепнем), дифиллоботриозе (инвазии широким лентецом) и гименолепидозе (инвазии карликовым цепнем). По современным данным, фенасал является одним из наилучших противотениаринхозных средств.

Назначают фенасал внутрь.

При тениаринхозе и дифиллоботриозе принимают препарат утром натощак или вечером через 3 - 4 ч после легкого ужина. В день лечения рекомендуется жидкая или полужидкая, легкоусвояемая обезжиренная пища (жидкие каши, пюре, кисели, фруктовые соки и др.). Перед приемом фенасала дают 2 г натрия гидрокарбоната (питьевой соды).

Суточную дозу фенасала принимают однократно. Таблетки тщательно разжевывают или тщательно размельчают в теплой воде (1 таблетку в 1/4 стакана теплой воды).

Через 2 ч выпивают стакан сладкого чая с сухарями или печеньем. Слабительное не назначают.

При гименолепидозе суточную дозу фенасала делят на 4 разовые дозы, принимают через каждые 2 ч (в 10, 12, 14 и 16 ч). Пищу принимают в 8, 13 и 18 ч. Фенасал назначают в течение 4 дней. Через 4 дня курс лечения повторяют. Контрольное исследование проводят через 15 дней после окончания лечения и в последующем ежемесячно. При рецидиве заболевания лечение по указанной схеме повторяют; контрольные исследования проводят в течение 6 мес, а в упорных случаях - до 12 мес.

При тениозе принимают суточную дозу фенасала натощак, а через 2 ч солевое слабительное. Через 1 мес прием препарата повторяют. Слабительное не назначают.

Обычно фенасал хорошо переносится, но возможны тошнота, аллергические реакции, обострение нейродермита.