3.14.4. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (двс)

Изучение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови насчитывает более чем полувековую историю. Большой вклад в изучение этой проблемы внесли отечественные исследователи: В.П. Балуда, З.С. Баркаган, М.С. Мачабели, В.П. Скипетров, З.Д. Фёдорова, А.Д. Макацария, В.А. Макаров, а также сотрудники нашей академии: Н.Н. Цыбиков, В.Г. Патеюк, Л.П. Малежик, Э.Д. Загородняя, В.А. Сизоненко, И.С. Пинелис, Ю.А. Витковский и мн. другие.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – нередкое явление, наблюдаемое при самых различных заболеваниях. В настоящее время описано более 150 заболеваний, при которых наблюдается ДВС-синдром. При этом наступает усиление агрегации тромбоцитов, стимуляция процесса свертывания крови и, в результате, образование агрегатов тромбоцитов и сгустков фибрина в сосудистом русле. ДВС-синдром наблюдается при акушерской патологии (плотное прикрепление или предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами, тяжелые гестозы и др.), Краш-синдроме (длительное сдавление конечности), сепсисе, онкологических заболеваниях, септическом шоке, массивных гемотрансфузиях, инфекционных заболеваниях, коллагенозах, травматических хирургических операциях, ожогах, отморожениях, выраженной кровопотере и др. ДВС-синдром также проявляется при массовом разрушении форменных элементов крови в циркуляции и, в частности, при лейкозах, несовместимых гемотрансфузиях, Rh-несовместимости матери и плода. Особенно часто ДВС-синдром возникает во время родов при плотном прикреплении или предлежании плаценты, наличии мертвого плода, эмболии околоплодными водами, кесаревом сечении и др.

Следует отметить, что ДВС-синдром на начальных этапах носит защитный характер, ибо микротромбообразование ограничивает очаг деструкции или воспаления и препятствует (создает барьер) распространению патогенной микрофлоры, бактериальных токсинов и продуктов деструкции тканей по организму. Следовательно, на начальных этапах внутрисосудистое свертывание крови должно ограничить внутрисосудистое свёртывание крови. При появлении в сосудистом русле тромбина от фибриногена отщепляются фибринпептиды А и В, обладающие антикоагулянтной активностью. При этом образуется фибринмономер, вступающий в комплексы с фибриногеном и фибронектином, предупреждающие свёртывание заблокированного фибриногена. Частичное растворение фибринмономера и легко растворимого фибрина приводит к образованию ПДФ, которые являются вторичными антикоагулянтами и соединениями, стимулирующими фибринолитическую активность крови.

Однако чаще всего начальная блокада микроциркуляторного русла бывает чрезвычайно массивной и распространенной, захватывающей не только прилегающие к очагам воспаления и деструкции участки, но и довольно далеко расположенные от этих очагов здоровые ткани. Подобные явления возникают при ожогах, отморожениях, травмах с массивным повреждением тканей, деструктивных заболеваниях легких и других патологических состояниях.

Развитию ДВС-синдрома способствует активация системы комплемента, приводящая к образованию мембранатакующего комплекса (МАК) с последующим разрушением ткани. К аналогичному эффекту ведет стимуляция клеточного иммунитета с вовлечением в ответную реакцию макрофагов, NK-лимфоцитов, CTLи эндотелиальных клеток. При этом появляющиеся в первые часы после развития патологического процесса провоспалительные цитокины (IL-1, IL-6, IL-8, TNF)стимулируют образование тканевого фактора и других прокоагулянтов моноцитами, макрофагами и эндотелиоцитами, а также снижают синтез естественных антикоагулянтов иPgI₂, что и приводит на первоначальных этапах к усиленной агрегации тромбоцитов и внутрисосудистому свертыванию крови. Эта реакция усиливается в результате всасывания продуктов распада тканей в общий кровоток.

По течению выделяют молниеносные, острые, подострые, рецидивирующие и хронические формы ДВС-синдрома. В основе подобного деления лежит скорость наступления основных признаков ДВС. В последние годы высказываются предложения назвать хронический ДВС-синдром гиперкоагуляционным, на фоне которого создаются наиболее благоприятные условия для развития острого ДВС (А.И. Воробьев и др.).

В патогенезе большинства видов острого ДВС основную роль играет диссеминированное, но не пристеночное внутрисосудистое свертывание крови, обусловленное гипертромбинемией, циркуляцией в крови так называемого растворимого фибрина или растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), истощением естественных антикоагулянтов – PrC, A-III,тромбомодулина, TFPIи блокадой микроциркуляции в шок-органах или органах мишенях с их дисфункциями и дистрофическими изменениями.

В патогенезе острого ДВС-синдрома выделяют фазу гиперкоагуляции, которая, если во-время не купируется внутрисосудистое свёртывание крови, сменяется фазой гипокоагуляции.

При развитии ДВС в результате появления свободного (не связанного антикоагулянтами) тромбина происходит не только агрегация, но и потребление тромбоцитов, а также многих факторов свертывания крови, в том числе фибриногена, в результате чего развивается выраженная гипокоагуляция, которая может усиливаться появлением вторичных естественных антикоагулянтов и возникновением кровоточивости различной степени тяжести. Кровотечения, в первую очередь, возникают из поврежденных сосудов, травмированных тканей и пораженных патологическим процессом органов. Если такие локальные кровотечения не ликвидируются, то проявляется распространенный геморрагический синдром. Он характеризуется синяками, кровоподтеками и гематомами на коже, подкожной и забрюшинной клетчатке, носовыми, желудочно-кишечными, легочными и почечными кровотечениями, кровоизлияниями в различные органы, диффузным пропотеванием крови в плевральную и брюшную полость.

Обильные и длительно продолжающиеся кровотечения приводят к развитию анемии, а в тяжелых случаях – к геморрагическому шоку.

Патогенез кровоточивости при ДВС чрезвычайно сложен и связан не только с развитием выраженной гипокоагуляции, но и «протеолитическим взрывом». Установлено, что при остром ДВС концентрация в крови трипсина возрастает во много раз, что приводит к протеолизу не только факторов свертывания крови, но и белков сосудистой стенки, в результате чего последняя становится «дырчатой». Этому также способствует резкое падение числа тромбоцитов. Вот почему при остром ДВС кровотечения возникают даже при незначительных повреждениях сосудов.

Остановить такое кровотечение можно, лишь восстановив израсходованные факторы свертывания крови и предотвратив дальнейшее их потребление. С этой целью рекомендуется ежедневное введение свежезамороженной плазмы (до 1,0-2,0 литров в сутки) под прикрытием гепарина (500-1000 ед./час). Безусловно, предпочтение следует отдавать низкомолекулярным гепаринам (надропарин, кальципарин, фраксипарин), которые в меньшей степени для своего действия требуют наличия A-III, редко вызывают появление тромбоцитопении, а также усиливают выделение мощного естественного антикоагулянта из сосудистого эндотелия –TFPI. Для подъёма кровяного давления эти действия могут быть подкреплены переливанием солевых растворов или растворов альбумина. При необходимости вливание свежезамороженной плазмы следует повторить через 5-6 часов. Только в крайнем случае при ярко выраженной анемии дополнительно переливается эритроцитарная масса (обязательно одногруппной крови и совместимая поRh-фактору) в количестве 1/5 от введенной плазмы.

При массивной острой кровопотере у родильниц в связи с быстрым развитием ДВС гиперкоагуляционную фазу часто уловить не удается. Вместе с тем, клиническая картина настолько ярка, что наличие ДВС-синдрома не вызывает сомнения: при ясном сознании отмечается заторможенность, на вопросы ответ односложен, жалобы на сухость во рту, кожа и слизистые бледны, артериальное давление снижено, отмечается вялая перистальтика кишечника. Едва лишь при кровопотере (и не только у родильниц!) появляются указанные признаки, следует немедленно перелить не менее 1 литра свежезамороженной плазмы в течение 40-60 мин, добавив в неё 1000 ЕД гепарина, не дожидаясь, когда врач-лаборант подтвердит наличие ДВС. В дальнейшем суточная доза гепарина определяется показателями коагулограммы, но редко превышает 10000-15000 ЕД.

Гипокоагуляционная фаза у родильниц при массивной кровопотере характеризуется тем, что не только из половых путей, но и из всех повреждённых сосудов течет кровь, не свёртывающаяся в пробирке, или образующая рыхлые, быстро лизирующиеся сгустки. При этом на коже появляются кровоподтёки, напоминающие трупные пятна, систолическое кровяное давление резко падает, тоны сердца приглушены.

Следует помнить, что если через некоторое время после родов или кесарева сечения из влагалища начинает вытекать несвёртывающаяся на простыне кровь, то диагноз гипокоагуляционной фазы ДВС не должен вызывать сомнения.В этих случаях необходимо немедленно за 30-40 мин перелить не менее 1 литра свежезамороженной плазмы. Несмотря на анемию, ни в коем случае не следует одновременно с плазмой вводить эритроцитарную массу и, тем более, кровь, так как причиной тяжелого состояния служит не анемия, а блокада микроциркуляторного русла, которое необходимо как можно быстрее разблокировать. Бледность же родильниц связана не с уменьшением массы эритроцитов, а со спазмом и запустением сосудов кожи, слизистых и мышц.

При выраженной гиповолемии после переливания плазмы с целью стабилизации кровяного давления следует приступить к введению кристаллоидов в объеме 1-2 литров. Если после этого продолжается кровотечение, то переливание плазмы (до 1 литра) следует повторить. При кровопотере более 2 литров показано переливание эритроцитарной массы. Соотношение объема переливаемой плазмы и эритроцитарной массы, как правило, соответствует 3-5 к 1.

Необходимо помнить, что при быстром переливании плазмы и эритроцитов может наступить цитратная интоксикация и гипокальцемия (цитрат предупреждает свёртывание крови, связывая ионы Са²⁺), что требует введения 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

К сожалению, до сих пор при акушерском ДВС-синдроме и при непрекращающейся кровопотере акушеры удаляют матку, ошибочно принимая диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови за атонические кровотечения. Делать это ни в коем случае не следует, ибо после подобной операции кровопотеря вскоре возобновляется из «неповрежденных» сосудов, которые стали «дырчатыми». Правильно проведенная терапия свежезамороженной плазмой и гепарином приводит к нормализации свертываемости крови и эффективному гемостазу.

Разумеется, для спасения жизни больного чрезвычайно важно быстрое и как можно более раннее устранение причин, вызвавших острый ДВС. В связи со сказанным следует помнить, что наиболее частой причиной острого ДВС являются инфекционно-септические процессы, а также массивные некрозы тканей.

Хронический (гиперкоагуляционный) ДВС-синдром может протекать субклинически и долгое время (иногда годы и даже десятилетия) не проявляться геморрагиями или тромбозами. В то же время хронический ДВС-синдром легко может быть выявлен лабораторно. На его наличие указывает диссоциация в коагулограмме, увеличение или уменьшение концентрации фибриногена, усиление или спонтанная агрегация тромбоцитов, снижение концентрации A-III, PrC,наличие продуктов паракоагуляции (продуктов деградации фибрина или ПДФ, положительные этаноловый, протаминсульфатный и орто-фенантролиновый тесты), фрагментация эритроцитов, депрессия фибринолиза и др.

При хроническом ДВС-синдроме наступает нарушение микроциркуляции, что значительно затрудняет доступ лекарственных препаратов, кислорода и питательных веществ к очагу повреждения, а также удаление токсических продуктов и продуктов обмена. В подобной ситуации, как правило, возникает рефрактерность к обычной терапии. Ликвидация ДВС-синдрома снимает явление рефрактерности и приводит к быстрому купированию патологического процесса.

В стоматологической практике очень часто встречаются местные нарушения микроциркуляции, связанные с агрегацией тромбоцитов и образованием фибриновых сгустков в сосудах пародонта. В таких случаях следует говорить не о ДВС, а о местном тромбогеморрагическом синдроме, или ТГС. Положительный терапевтический эффект в подобных случаях может быть достигнут при восстановлении микроциркуляции в очаге поражения.

Лечение хронического ДВС-синдрома направлено на ликвидацию образования агрегатов и фибриновых сгустков в сосудистом русле. С этой целью применяются прямые и непрямые антикоагулянты, дезагреганты, а в тяжелых случаях переливание свежезамороженной плазмы.

Исходя из того, что существует тесная связь между системами иммунитета и гемостаза, нами и нашими сотрудниками разработаны методы лечения хронического ДВС и местного ТГС с помощью цитомединов и цитогенов, обладающих иммуномодулирующим действием, –тималина, тимогена, вилона, эпиталаминаи других. Восстанавливая нормальные показатели иммунограммы, снижая уровень провоспалительных и увеличивая содержание противовоспалительных цитокинов, эти препараты приводят к нормализации свертывания крови, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и фибринолиза. Кроме того, сами цитомедины обладают слабым антикоагулянтным действием. Наконец, все перечисленные препараты усиливают лимфоток, т.е. значительно повышают дренажную функцию интерстициальной жидкости и лимфы и тем самым приводят к лучшему снабжению пораженного органа кислородом, питательными веществами, лекарствами и способствуют удалению из него токсических продуктов. Применение указанных препаратов оправдано еще и тем, что при ДВС наступает свертывание не только крови, но и тканевой жидкости и лимфы.

Только в тяжелых случаях хронического ДВС (глубокие и распространённые ожоги и отморожения, тяжелые травмы, хронические воспалительно-деструктивные заболевания легких, тяжело протекающие инфекции) к этим препаратам для деблокирования микроциркуляторного русла подключается переливание свежезамороженной плазмы и малые дозы гепарина (лучше низкомолекулярного и не более 15000 ед./сутки). Многочисленные наблюдения, проведенные в нашей академии на тысячах больных, показывают, что подобная терапия значительно улучшает результаты лечения, сокращает процент осложнений и переходов заболевания в хроническую форму, резко снижает летальность и сроки пребывания больных в стационарах.

При хронических воспалительных заболеваниях с преобладанием пролиферативно-склеротических процессов недостаточность локальной циркуляции может быть преодолена только введением тромболитических препаратов – фибринолизина, активатора плазминогена, урокиназы. В то же время З.С. Баркаган предупреждает, что применение этих препаратов при острых процессах, особенно протекающих с деструкцией тканей, чрезвычайно опасно из-за угрозы развития тяжелых геморрагических осложнений, в том числе кровоизлияний в мозг и другие органы, массивных кровотечений из участков деструкции тканей. В этих случаях для деблокады микроциркуляторного русла следует применять гепарин, а при тяжелых состояниях больного – криоплазму.

При лечении хронического ДВС-синдрома всегда подбирается индивидуальная доза гепарина, достаточная для ликвидации гипертромбинемии и достижения лечебного эффекта. Наиболее часто в клинике с этой целью определяют содержание мономеров или олигомеров фибрина, обозначаемых в литературе последних лет как «растворенный фибрин» (dilute fibrin). Для этого проводят этаноловый, протаминсульфатный или ортофенантролиновый тесты. Резкое снижение концентрации мономеров и олигомеров фибрина или их полное отсутствие говорит об эффективности и достаточности дозы применяемых антикоагулянтов.

В заключение следует предупредить, что применение гепарина (особенно нефракционированного) усиливает агрегацию кровяных пластинок и может привести к выраженной тромбоцитопении, которая нередко служит одной из причин развития кровоточивости, возникающей на фоне ДВС. Вот почему при использовании гепарина, в какой бы дозе он ни применялся, необходимо ежедневно определять количество тромбоцитов.