3.11.16. Основные направления иммуномодулирующей терапии

Назначение с лечебной или профилактической целью препаратов химической или биологической природы, обладающих иммунотропной активностью, при заболеваниях, связанных с нарушениями иммунной системы, называется иммунокоррекцией, а сами препараты можно разделить на 4 группы:иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы и иммунодепрессанты.

Иммуномодуляторы – лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функцию иммунной системы (эффективную иммунную защиту);

Иммунокорректоры – средства и воздействия, обладающие иммунотропностью, которые нормализуют конкретные нарушения того или иного звена иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного звена иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента). Иначе говоря, это иммуномодуляторы «точечного» действия.

Иммуностимуляторы – средства, усиливающие иммунный ответ (лекарственные препараты, пищевые добавки и другие).

Иммунодепрессанты – средства, подавляющие иммунный ответ.

Существуют 3 основные группы заболеваний иммунной системы: иммунодефициты, аллергические и аутоиммунные процессы.

Иммунодефициты чаще всего наблюдаются при инфекционных заболеваниях. При этом проявляются как первичные, так и вторичные иммунодефициты. Даже при первичных иммунодефицитах хорошо продуманная иммунотерапия может дать положительный эффект. Сказанное, в частности, относится к общей вариабельной иммунологической недостаточности, когда наблюдается генетическая несостоятельность образования всех классов иммуноглобулинов. При этом использование иммуномодуляторов может способствовать активации В-лимфоцитов и приводить к усилению выработки иммуноглобулинов.

Главной мишенью иммуномодулирующей терапии являются вторичные иммунодефициты, возникающие при трудно поддающихся лечению инфекционно-воспалительных заболеваниях различной локализации. Нет таких хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, при которых не страдала бы иммунная система. Однако исследование иммуннограммы часто не дает ответа, в каком звене иммунитета наблюдается дефект. Поэтому при наличии в организме инфекционно-воспалительного процесса и тяжелого течения заболевания можно назначать больному иммуномодулирующие препараты даже в тех случаях, когда серьезных нарушений в клеточном и гуморальном иммунитете не выявлено.

По механизму действия J.W.Hadden разделил иммуномодулирующие препараты с преимущественным эффектом на моноциты/макрофаги, В-, Т- иNK-клетки.

В преобладающем большинстве случаев мишенями для препаратов микробного происхождения (продегиозан, пирогенал, рибомунил, ликопид) являются фагоциты – моноциты, макрофаги и нейтрофилы. Активация макрофагов, в свою очередь, ведет к усилению синтеза практически всех цитокинов, вырабатываемых этими клетками, благодаря чему усиливаются реакции как клеточного, так и гуморального иммунитета. Условно этот тип воздействия на иммунную систему назван центростремительным.

Основными мишенями для действия тимических препаратов (тималин, тимоген, вилон, тактивин, тимозин, тимотропин, иммунофан и др.) являются Т-лимфоциты. Эти иммуномодуляторы должны усиливать пролиферацию Т-клеток за счет повышения продукции IL-2. Кроме того, тимические препараты должны оказывать иммуномодулирующее действие на синтез провоспалительных цитокинов и, в частности, на продукцию IL-6 иTNF. Названные цитокины обладают плейотропным действием на различные компоненты иммунной системы, приводя, в конечном итоге, к изменению их функциональной активности, вплоть до моноцитарно-макрофагальной системы. Условно этот путь воздействия названцентробежным, то есть он распространяется от центра к периферии.

Некоторые иммуномодуляторы, такие как миелопид, гемалин, бурсилин, способны действовать в обоих направлениях, т.е. оказывать влияние на клетки фагоциты и влиять на состояние клеточного иммунитета.

«Иммунная система "работает" по принципу сообщающихся весов, т.е. наличие груза на одной из чашек приводит в движение всю систему», – пишут Р.М. Хаитов и Б.В. Пинегин. Поэтому,вне зависимости от исходной направленности,в конечном итоге изменяется состояние иммунной системы в целом.

В комплексном лечении вторичных иммунодефицитов могут быть использованы препараты как центробежного, так и центростремительного действия. Однако более целесообразно применять иммуномодуляторы, влияющие на клетки моноцитарно-макрофагальной системы, т.е. действующие центростремительно от периферии (АПК) к центру (Т- и В-лимфоцитам).

Опыт применения иммуномодуляторов тималина, тимогена и вилона в Читинской медицинской академии при самых различных инфекционных (гепатиты А и В, рожистое воспаление, брюшной тиф, инфекционный менингит и др.) и воспалительных заболеваниях (гнойные разлитые перитониты, абсцессы, флегмоны, деструктивные заболевания легких, острые и хронические бронхопневмонии, эндометриты, холециститы, остеомиелиты, ожоги и отморожения, осложненные септицемией, септические состояния) свидетельствует о том, что применение иммуномодуляторов значительно улучшает состояние больных, уменьшает процент осложнений и летальности и значительно сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

Аллергические заболевания.Использование иммуномодуляторов при аллергических заболеваниях целесообразно в тех случаях, когда основной патологический процесс осложняется вторичными иммунодефицитами. Примерами таких состояний может служить атопическая бронхиальная астма с явлениями гнойно-обструктивного бронхита, атопический дерматит с пиодермией, рецидивирующая герпетическая или цитомегаловирусная инфекция. При этом использование иммуномодуляторов приводит к ликвидации осложнений, что значительно продлевает сроки ремиссии и улучшает течение основного заболевания. При аллергических заболеваниях происходит активация Тх2, благодаря чему повышается продукцияIL-4, IL-5, IL-10 и IL-13. Известно, что IL-5 является фактором роста и активации эозинофилов, тогда как IL-4 и IL-13 индуцируют В-клетки к синтезуIgE. Из сказанного вытекает вывод, что одной из причин аллергических заболеваний является повышение активности Тh2. Если иммуномодулирующие препараты будут снижать активность этих клеток, то можно ожидать улучшение состояния больных.

Наблюдениями, проведенными в нашей академии, показано, что использование тималина и тимогена при атопической бронхиальной астме у детей в межприступный период приводит к удлинению сроков ремиссии (до 1 года и более) и значительному улучшению состояния больных (отсутствие астматического статуса).

Аутоиммунные заболевания.При аутоиммунных заболеваниях с успехом применяются иммунодепрессанты, действие которых направлено на подавление остроты воспалительного процесса. Их использование дает нередко хороший клинический эффект. Вряд ли подобное лечение можно считать этиотропным: оно направлено на симптоматику, а не причину заболевания.

В основе этиопатогенеза многих аутоиммунных заболеваний лежит дисбаланс Тh1/Тh2. При рассеянном склерозе, ревматоидном артрите, аутоиммунных тиреоидитах наблюдается повышенная активность Тh1, при системной красной волчанке, аутоиммунных васкулитах и некоторых видах анемий – Тh2. Если опираться на сказанное, то можно прийти к выводу, что иммуномодуляторы, нормализующие соотношение Тh1/Тh2, должны оказывать благоприятный эффект на течение аутоиммунных процессов. Однако в настоящее время такие препараты не созданы и не обнаружены среди арсенала лекарственных средств. Вот почему при аутоиммунных заболеваниях иммуномодуляторы применяются лишь для ликвидации присоединившегося инфекционного процесса.

Обнадеживающим при аутоиммунных заболеваниях и, в частности, при рассеянном склерозе и красном плоском лишае оказалось использование If, снижающего продукциюIfи TNF. При псориазе, являющемся Тh1 опосредованным процессом, в последнее время используется противовоспалительный цитокин IL-10. Исследованиями, проведенными в стенах нашей академии, показано, что при псориазе значительное улучшение наблюдается при комбинированном применении иммуномодулятора тималина и нейрогуморального корректора эпиталамина (Исаева М.П.).

Мы считаем, что при аутоиммунных заболеваниях иммуномодуляторы необходимо применять с чрезвычайной осторожностью, дабы не навредить больному.

В заключение следует сформулировать общие принципы использования иммуномодуляторов в клинической практике у больных с недостаточностью противоинфекционной защиты:

1. Иммуномодуляторы обязательно назначать в комплексе с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными и противовирусными препаратами.

2. Целесообразным является раннее назначение иммуномодуляторов, с первого дня применения химиотерапевтического этиотропного лечения.

3. При гнойных разлитых перитонитах назначать иммуномодуляторы следует не ранее, чем через 3 дня, а при ожогах и отморожениях – на 5-7 сутки после получения термической травмы.

4. Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено системы иммунитета, при инфекционных и воспалительных заболеваниях можно применять без учета показателей иммунограммы, исходя из тяжести состояния больного.

5. Иммуномодуляторы следует использовать у ослабленных взрослых и детей с профилактической целью для предупреждения некоторых инфекционных заболеваний (ОРВИ, грипп и др.).