Эндометрит после кесарева сечения

Возникает на 1 – 5 сутки после операции и характеризуется признаками общей интоксикации:

• увеличение температуры

• озноб

• тахикардия

И выраженные местные проявления:

• болезненная увеличенная матка

• лохии бурого цвета, мутные, а затем цвета мясных помоев

Очень часто эндометрит сочетается с другими осложнениями:

• расхождение и нагноение послеоперационного шва

• аднексит

• параметрит.

Длительность этой формы 16 – 17 дней.

Диагностика послеродового эндометрита

1. Клиника

2. Бактериальное исследование материала из полости матки с выделением вида возбудителя и количественным определением обсемененности. При легких формах эндометрита преобладают эшерихии, клебсиеллы, протеи в сочетании с анаэробами и общей обсемененностью 10³ – 10⁵ колоний/мл. А при тяжелых формах в основном анаэробы и общая обсемененность 10⁶ – 10⁸ колоний/мл.

3. Эхографическое исследование матки. УЗИ послеродовой матки позволяет оценить ее размеры, тонус, состояние рубца после операции кесарева сечения. Наличие в полости матки каких-то патологических включений.

4. Гистероскопия – помимо оценки состояния эндометрия дает возможность детализировать характер содержимого матки: сгустки крови или плацентарная децидуальная ткань, при этом возможен забор лохий и биопсия с диагностической целью, а с лечебной целью – удаление остатков тканей, оболочек, промывание матки антисептиками.

5. Определение кислотно-основного состояния лохий. Так как метаболические изменения лохий предшествуют появлению клиники эндометрита определение рН, напряженности углекислоты и кислорода лохий позволяют в ранние сроки диагносцировать заболевание. Характерны значения рН менее 7,0, напряженности углекислоты более 10 мм.рт.ст., напряженности кислорода менее 30 мм.рт.ст.

6. Гемограмма:

• увеличение СОЭ

• лейкоцитоз

• палочкоядерный сдвиг

• анемия

• умеренная лимфопения

7. Коагулограмма. Готовность к возникновению ДВС-синдрома – увеличение содержания фибриногена, снижение фибринолитической активности.

8. О состоянии иммунной реактивности организма можно судить по числу микробных колоний в посевах, отпечатках, в области проекции дна матки или надлобковой области. Увеличение числа микробных колоний на коже до 110 и более свидетельствует о снижении иммунной защиты организма.

Общие принципы лечения послеродовых септических заболеваний.

Лечение должно быть комплексным и должно включать:

1. воздействие на очаг инфекции

2. инфузионно-трансфузионную терапию

3. иммунокоррегирующую терапию

4. десенсибилизирующую терапию

5. гормональную терапию

6. симптоматическую терапию

7. витаминотерапию

8. антибактериальную терапию

1. В большинстве случаев лечение начинают до получения антибиотикограммы.

Назначают антибиотики широкого спектра действия. Оптимальным является сочетание антибиотиков с одним типом действия на микробную клетку.

Целесообразна комбинация:

Аминогликозиды, цефалоспорины с линкомицином, эритромицином, левомицетином.

Разовая доза:

• клофоран 1 г внутримышечно, внутривенно ( 2 – 4 г/сут)

• гентамицин 80 мг внутримышечно (160 – 320 мг/сут)

• кефзол 0,5 – 1 г внутримышечно ( 3 – 8 г/сут)

• линкомицин 0,6 г внутримышечно (1,8 – 2,4 г/сут).

Продолжительность курса лечения 6 – 7 суток при локализованной инфекции, 10 – 14 дней при генерализованной.

При отсутствии эффекта в течение 3 суток меняют антибиотики. Для профилактики кандидоза - нистатин 500 000 ед. 3 раза в день, леворин.

Сульфаниламиды – нарушают образование ростовых факторов.

Сульфадиметоксин – 2 г перорально первые сутки, затем однократно 1 г – 7 – 10 дней.

Бисептол, септрим, бактрим – 480 мг 2 раза в день.

Нитрофуран, фурадонин по 0,1 - 4 – 6 раз в день перорально 5 – 8 дней.

Фурагин 0,1 4 – 6 раз в день 7 – 10 дней.

Метранидазол (трихопол, флогил, клион, метрогил) – перорально 0,2 – 0,5 (сточная доза 1,2 – 1,5 г/сут) курс 7 – 15 дней. Или внутривенно капельно 0,5 % раствор метронидазола – 100 мл. Суточная доза 300 мл, курс 3 – 7 дней.

Антисептик - диоксидин - внутривенно капельно 0,5 % раствор развести в 5 % растворе глюкозы или физиологическом растворе до концентрации 0,1 – 0,2 %. Суточная доза 600 – 900 мг номером 2 – 3. При полостном введении диоксидин 1 % раствор 10 – 30 мл/сут с новокаином – в 2 приема.

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Должна быть направлена на поддержание ОЦК, устранение анемии, гипопротеинемии, коррекция нарушений водно-электролитного обмена. Количество жидкости при нормальной функции почек 30 мл/кг массы больного в сутки.

При увеличении температуры на 1^оС к расчету прибавляют 5 мл жидкости/кг, то есть в среднем в сутки это 2,5 – 3 литра, а при тяжелых до 4 – 6 л/сутки. Под контролем диуреза и гематокрита.

- Используется гемодез, реополиглюкин, желатиноль, полиглюкин, обладающие дезагрегантными свойствами и улучшающими микроциркуляцию. Вводят до 400 – 1000 мл.

- Для ликвидации гипопротеинемии – белковые средства из расчета 1 – 1,5 г нативного белка/кг массы. Альбумин 5 – 10 – 20 % -200 – 500 мл. Плазма сухая, нативная, свежезамороженная 250 – 500 мл, протеин, аминокислоты.

- По показаниям можно эритромассу, которая устраняет анемию, гипоксию, восстанавливает гемодинамику. Стимулирует иммунозащитные силы организма.

- Кристаллоиды: глюкоза 5 – 10 – 20 % - 1000 – 1500 мл с инсулином 1 ед. На 3 – 4 г сухого вещества глюкозы.

Солевые растворы – дисоль, трисоль, Рингер-Локка.

- При метаболическом ацидозе – раствор гидрокарбоната натрия – 4 % раствор 200 – 400 мл.

- При гипокалийемии – в зависимости от содержания калия в крови назначают 10 % раствор калия хлорида – 60 – 100 мл предварительно развести во всей вводимой в течение суток жидкости. Но при почечной недостаточности всвязи с гиперкалийемией его введение не показано, поэтому назначаем 10 % раствор хлористого кальция или глюконата кальция по 10 – 15 сл/сут.

- Для устранения нарушений микроциркуляции и ДВС-синдрома показана гепаринотерапия от малых профилактических доз по 2500 Ед. – 4 раза в день внутримышечно до 20 000 Ед/сут.

- Всвязи со снижением глюкокортикоидной функции коры надпочечников показан преднизолон. При длительных тяжелых локальных формах инфекции приеднизолон в дрзе 60 – 80 мг/день – 3 суток с последующим снижением дозы. При генерализованных формах инфекции 800 –1200 мг в первые сутки с последующим снижением дозы под контролем диуреза и артериального давления.

- С целью стимуляции защитных сил:

• иммуномодуляторы – гамма-глобулин – 3 мл внутримышечно через день номером 4 – 6.

• Лизоцим – 100 мг внутримышечно 3 – 5 дней

• Т-активин – 100 мг подкожно 1 раз в день 3 – 5 дней или перорально декарис, или нуклеинат натрия по 0,5 2 – 3 раза в день в течение 3 – 5 дней после родов

- Десенсибилизирующая терапия – димедрол, супрастин, диазолин, пипольфен по 0,025 2 раза или 2,5 % раствор 1 мл 2 раза внутримышечно. Тавегил по 1 мг 2 раза перорально или 2 мл 2 раза внутримышечно.

- Витаминотерапия. Витамин С – 0,5 4 раза в день перорально или 5 % раствор 10 мл внутривенно. Витамины группы В.

- При эндометрите лечение дополняют введением утеротоников: мамофизин, стинцицин, метилэргометрин 1 мл 2 раза внутримышечно, окситоцин – 5 ед. Внутривенно капельно на 5 % растворе глюкозе или физиологическом растворе – так как он не только сокращает матку, но и усиливает действие антибиотиков. Плюс на низ живота по схеме прикладывают пузырь со льдом на 15 – 20 минут – каждые 2 – 3 часа.

Немедикаментозные средства, которые стимулируют сократимость матки:

• акупунктура

• вибромассаж

• электростимуляция и другое.

В последние годы используется местная терапия эндометрита: длительное проточное промывание полости матки охлажденным раствором фурацилина – на курс от 2 до 4 – 5 процедур. Фурацилин – 50 мл в концентрации 1:5000 за 2 – 3 часа до процедуры помещают в морозильную камеру холодильника до образования первых кристаллов льда. Эта первая порция фурацилина вводится струйно в течение 20 минут, что вызывает гипотермический эффект, а затем вводят со скоростью 10 мл/мин. На одну процедуру можно использовать 2,5 – 3 литра фурацилина. Общая продолжительность промывания от 90 до 120 минут.

Показания:

• хориоамнионит в родах

• безводный промежуток более 24 часов при наличии двух или более факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний

• субинволюция матки.

Противопоказания:

• эндометрит после кесарева сечения с клиникой несостоятельности шва на матке

• наличие гнойно-воспалительного процесса в области малого таза за пределами матки.

Сроки проведения:

• после родов на 3 – 4 сутки

• после кесарева сечения на 5 – 6 сутки.

При наличии патологических включений в полости матки остатки децидуальной или плацентарной ткани показана вакуум-аспирация или бережное выскабливание матки.

В последние годы используют гипербарическую оксигенацию, гемосорбцию, УФО крови. К сожалению не всегда терапия эффективна, поэтому от консервативного лечения приходится переходить к оперативному.

Показания к экстирпации матки с маточными трубами:

0. Перитонит после кесарева сечения

1. Неэффективная терапия септического шока в течение 2 – 4 часов

2. Сепсис с почечно-печеночной недостаточностью

3. Некротический эндометрит.

ЛЕКЦИИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ ЗА V КУРС

ЛЕКЦИЯ №1. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ. (V курс)

Организация гинекологической помощи женщинам в настоящее время склоняется к п

реимущественному обслуживанию детей и подростков. С каждым годом число детей и подростков, нуждающихся в гинекологической помощи, становится всё больше.

От всех своевременно диагностированных и вылеченных заболеваний зависит дальнейшее формирование здоровья женщин. Ведь даже заболевания матери в антенатальном периоде может повлиять на здоровье и развитие гинекологических заболеваний у девочки.

Современное оказание гинекологической помощи девочкам, подросткам и женщинам предполагает ступенчатое разделение на уровни:

• 1-я ступень – оказание медицинского обслуживания в детских садах, яслях, школах, интернатах, средних учебных заведениях, детских санаториях и т.д.

• 2-я ступень – амбулаторно-гинекологическое наблюдение детскими гинекологами в рабочих кабинетах при детских поликлиниках.

• 3-я ступень – специализированная гинекологическая помощь в стационарах и консультативная гинекологическая помощь.

Каждой ступени гинекологического обслуживания присущи свои определенные задачи:

1. Первая ступень – санпросветработа среди девочек, их родителей, воспитателей, профосмотры и выявление среди них нуждающихся в углубленном обследовании. Знакомят взрослых также с АФО (анатомо-функциональными особенностями девочек, обучают специальной гигиене и методах профилактики гинекологических заболеваний; проводят моральное воспитание.

2. Вторая ступень – диагностика и лечение гинекологических заболеваний у детей и подростков; а также девочкам, которым нужно лечение в стационаре – для долечивания и реабилитации, необходимо их выявление и направление на стационарное лечение; участие в руководстве первой ступенью, за их работой.

3. Третья ступень – диагностика и лечение гинекологических больных в условиях стационара; руководство районными детскими отделами; подготовка кадров для первой и второй ступени; проведение научных исследований; подготовка детских гинекологов из педиатрических или гинекологических кадров.

Ныне ещё действует Приказ №186 от 15 ноября 1991 года, где имеется «временное положение о враче – детском гинекологе», указание о направлении девочек к гинекологу, рекомендации об их диспансеризации.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ гинекологических заболеваний: