logo
лекции по акушерству и гинекологии

Нарушенная внематочная беременность:

а) трубный аборт – труба перистальтирует и плодное яйцо изгоняется, при этом возможна его гибель (иногда и нет!), тут продолжается кровотечение, так как тип плаценты у человека – гемохориальный.

Б) разрыв трубы – когда имплантация происходит в истмический отдел трубы. Ворсинки разрушают стенку фаллопиевой трубы, а там имеются кровеносные сосуды, из которых может

быть значительное кровотечение.

Клиника трубного аборта менее выражена, задержка месячных 2-3 недели, тошнота, молочная железа увеличивается, появлятся схваткообразные боли в брюшной полости. Имеется кровь в брюшной полости. Перитубарная гематома. Позадиматочная гематома (похоже на маточный аборт, ДМК и др.)

При разрыве трубы – яркая клиника, резкая боль, потеря сознания, симптом «плавающей матки», выпячивание. В дугласовом пространстве – темная, несворачивающаяся кровь, сгустками. Помогает в диагностике УЗИ, эхо-графия. Лапароскопия – оптический прибор вводится в брюшную полость, при этом тактика направлена на сохранение трубы.

Подозрение требует госпитализации в стационар. Можно лечить консервативно при ненарушенной трубе (местно дают метотрексат, или per os). Симптом Щеткина-Блюмберга тут не выражен, а остальные – хорошо проявляются. Крайне редко встречаетя у детей и подростков.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА (разрыв яичника).

Данная ситуация может быть и в подростковом возрасте, если есть внутренее кровотечение и нет травмы – то это апоплексия. Может быть разрыв кисты желтого тела, овуляция происходит в середине менструального цикла. Вследствие застойной гиперемии, варикозногорасширения сосудов увеличивается их ломкость и хрупкость. Возможно появление клиники и в полном покое. По преобладанию клиники выделяют две формы – болевую и анемическую. Может быть также и смешанная форма. При влагалищном исследовании матка не изменена, придатки – пальпируются болезненные образования. При внематочной беременности после 2-3 дней появляется темная кровь – децидуальная оболочка. Гистология обычно ничего не дает.

Диагностика – УЗИ выявляет изменния в яичниках. При проведении лечебно-диагностической лапаротомии в брюшной полости обнаруживается кровь. Оперативное лечение показано при продолжающемся кровотечении. Если разрыв небольшой и края не пропитаны, то яичник ушивается. Если кровь свежая, не инфицированная (при давности 6-8 часов) проводится ее реинфузия. При пропитывании краев яичника производится иссечение, при полном геморрагическом пропитывании яичника – он удаляется. У девочек стараются сохранить яичники, особенно правый – он является «лидером».

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ кисты яичника.

Различают полный (пережимаются артерии) и неполный (пережимаются только вены) перекрут ножки. При полном перекруте возникает некроз кисты. Здесь симптом Щеткина-Блюмберга более выражен. У детей он может быть обусловлен опухолью яичника.В диагностике важное место отводится УЗИ, лапароскопии. Анатомически ножка представляет собственная связка яичника, a/ ovarica, брызжека с нервами и лимососудами. При хирургическом лечении все это вместе с трубой удаляется. Зажимы накладываются ниже места перекрута , все дистальное удаляется. У детей проводят максимально сохраняющие операции.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ процессы.

Основную роль в генезе острого живота играет гнойный сальпингит. При этом гной попадает в брюшную полость, может возникнуть пельвиоперитонит. В лечении лучше сразу при бегать к

лапароскопии и лапаротомии, накладяывают дренажи, как правило, сохраняют трубу. Другими причинами могут быть пиосальпинкс, пиовар. Лишь в случаях, когда в области маточных труб образуются необратимые изменения (при пио- и гидросальпинксе), производится оперативное удаление трубы.

ЛЕКЦИЯ №5. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ

(Vкурс) КРОВОТЕЧЕНИЯ (ДМК).

Больные ДМК составляют от 4 до 19% от всех гинекологических больных. Это заболевание характеризуется длительным рецидивирующим течением и нередко приводит к нарушению генеративной функции, гиперпластическим, опухолевым и предопухолевым процессам в матке и молочных железах.

ДМК обусловлена ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ нарушениями в системе “кора -- гипоталамус – гипофиз – яичник – матка”. В этой основе лежит нарушение ритмической секреции половых гормонов. Диагноз “ДМК” ставится путем исключения, так как изменения происходят на микроорганном уровне, это мы рассматриваем как дисфункцию, пока не отрегулируем или не найдем органическую патологию.

ДМК – это полиэтиологическое заболевание, ведущей причиной которого является неблагоприятное воздействие на репродуктивную систему на различных этапах становления, формирования и развития женского организма. Различают ДМК:

В возникновении ДМК играют роль:

Наиболее часто встречаются ДМК в пубертатном и климактерическом периоде ввиду недостаточности развития репродуктивной системы и инволютивными изменениями соответственно, ввиду старения и перестройки всей системы. На климактерический возраст приходится 50-60% всех кровотечений, в детородном возрасте 20-30%. Особенность клиники ДМК в детородном возрасте – высокая частота сопутствующего эндокринного беслодия.

ПАТОГЕНЕЗ Д М К.

Механизм развития сложен и до сих пор мало изучен. В резулььтате действия причинного фактора функциональные изменения могут возникать на различных уровнях системы “кора – гипоталамус – гипофиз”, а затем и “яичник – матка”, и наоборот. В результате этого изменяется ритмическая секреция гормонов яичника, гипофиза и гипоталамуса, а в матке происходят структурно-функциональные изменения. Таким образом, в основе патогенеза лежит нарушение одного или нескольких звеньев регуляции менструального цикла, что приводит к изменениям гормонального гомеостаза.

Особая роль при этом придается нарушениям функции гипоталамуса, который посредством релизинг-факторов контролирует гонадотропную функцию гипофиза, тормозя или стимулируя выработку гормонов в яичнике. Уточнить, а порой и обнаружить изменения в гипоталамусе практически невозможно, но современные методы исследования позволяют оценить их характер. При ДМК имеется как нарушение уровня, так и ритма секреции ЛГ, изменение состава ЛГ и ФСГ (в сторону ЛГ) на фоне общей активации гонадотропной функции гипофиза.

ДМК подразделяют на:

  1. ановуляторные – обусловлены отсутствием овуляции и возникают на фоне персистирующего или атретического фолликула

  2. овуляторные – здесь происходит изменение, чаще укорочение, лютеиновой фазы.

ДМК, as a rule, характеризуется наличием ановуляторных кровотечений. В яичниках нарушается, а затем и прекращается овуляция, патогенетические изменения протекают по типу персистенции или атрезии фолликула, на фоне гиперэстрогении, либо на монотонном гипоэстрогенном фоне.

Зреющие фолликулы могут длительно или кратковременно персистировать, повышая уровень эстрогенов, выделяя их в значительном количестве. Это приводит к перманентной стимуляции эндометрия, в нем происходят функциональные и структурные изменения.

При атрезии фолликула количество секретируемого гормона падает, теряет длительный волнообразный характер, и в результате отсутствия гасящего действия прогестерона – также происходят гиперпластические процессы в эндометрии. Оба типа фолликулов подвергаются обратному развитию, секреция эстрогенов еще уменьшается, это приводит к маточным кровотечениям из эндометриям.

Большая роль принадлежит изменениям в сосудистой стенке, которая весьмачувствительна к гормональным воздействиям. Специфическое действие эстрогенов проявляется в полнокровии матки, увеличения проницаемости сосудов, при длительной стимуляци – извращение сосудистой реакции (тромбоз, отек и полнокровие микрососудов). В эндометрии возникают участки некроза, неравномерное и затрудненное отторжение слизистой приводит к маточным кровотечениям.

ДМК сопровождается изменениями гемокоагуляции и фибринолиза в сосудистом русле., а также повреждается маточный гемостаз, падает тромбопластическая активность крови, увеличивается ионизация продуктов фибринолиза, гипофибриногенемия, снижение тромбоцитов. Возникают изменения маточного кровотока, что играет существенную роль в механизме возникновения нероза и кровотечений.

Стероиды яичника оказывают специфическое действие на органы-мишени – эндометрий, шейку матки, молочные железы. В шейке матки протекает эндоцервицит, псевдоэрозии и истинные эрозии.

Развитие и функционирование молочных желез определяется ритмическим выбросом гормонов гипофиза и яичников. Эта особенность обуславливает изменения при ДМК – цикличность нарушается и в этом органе формируются гиперпластические процессы – фиброзно-кистозная мастопатия.

К Л И Н И К А.

Дмк, AS A RULE, ВОЗНИКАЮТ ПОСЛЕ ОЛИГОМЕНОРЕИ ОТ НЕСКОЛЬКИХ ДНЕЙ ДО НЕСКОЛЬКИХ МЕСЯЦЕВ. Очень редко носят циклический характер, интенсивность и продолжительность вариабельны. Тяжесть определяется степенью анемизации. Особенность ЛМК детородного возраста – высокая частота эндокринного бесплодия.

ДИАГНОСТИКА и дифференциальная диагностика.

Достаточно сложна, так как маточные кровотечения могут быть обусловлены как симптомы многих гинекологических и экстрагениталь ных заболеваний:

В связи с этим необходимо исключать органическую патологию гениталий, симптоматические маточные кровотечения. Для уточненния диагноза проводится изучение характера функциональных нарушений в системе регуляции всех 5 звеньев с использованием сложных современных методов диагностики.

Клинически имеет значение анамнез и жалобы больной, объективно – общий осмотр и гинекологические методы исследования, раздельное выскабливание слизистой эндометрия и цервикального канала, сплошное выскабливание +гистероскопия, гистеросальпингография.

С целью дифференциальной диагностики для исключения патологии других органов и систем необходимы снимки черепа и турецкого седла и др., для исключения заболеваний крови – полное обследование системы гемостаза и крови, консультация гематолога, для оценки функции печени УЗИ и биохимический анализ крови. Патология надпочечников является редкой причиной кровотечения, поэтому иногда приходится производить УЗИ надпочечников, 17-кетостероиды мочи. Для исключения патологии щитовидной железы (гиперфункции) определяют содержание в крови гормонов Т3 и Т4, УЗИ щитовидной железы.

Таким образом, исключение экстрагенитальной патологии является первейшим этапом в диагностике ДМК.

Далее проводят тесты функциональной диагностики – монофазная базальная температура, кариопикнотический индекс 50-60 %, при гипоэстрогении – монотонно низкий 20-30%. Симтом «зрачка» +++ (++++), выделения слизистые, обильные. Симптомы «натяжения» до 10 см (гиперэстрогения) или 2-3 см (гипоэстрогения).

При наличиии патологии щитовидной железы изменяется выброс всех гормонов в крови, продукты распада обнаруживаются в моче. Гистологические изменения соскоба эндометрия являются наиболее информативным тестом.

Л Е Ч Е Н И Е .

ТЕРАПИЯ больных с ДМК – комплексная и индивидуальная – с позиции целостного организма, его особенностей, возраста пациента. В соответствии с этими особенностями проводится и гормональная терапия. Тактика такова, что лечение ДМК начинают с симптоматической и патогенетической терапии, сюда включаются седативные прпараты, а также:

По показаниям проводится гормонотерапия, основными принципами которой является учет возраста, учет тяжести больной. Имеет 2 этапа – 1) гормональный гемостаз 2) профилактика последовых кровотечений.

В ювенильном возрачсте гормональный гемостаз не рекомендуется до 13 летнего возраста. В репродуктивном и климактерическом возрасте гормональный гемостаз проводится либо перед, либо после диагностического выскабливания

При гиперэстрогенных кровотечениях в ювенилььном или репродуктивном возрасте используются натуральные гормоны. В возрасте 40-45 лет можно давать чистые эстрогены, или синтетические эстроген-гестагены. После 45 лет – эстрогены, эстроген-гестагены, андрогены, после 50 лет – андрогены.

К натуральным эстрогенам относятся – фолликулин (микрофоллин), эстрадиола дипропионат, этинилэстрадиол; к синтетическим эстрогенам – синэстрол и октэстрол. В больших дозах вызывают блокаду ФСГ, увеличивают плотность сосудистых стенок. Например, используются следующие дозировки:

Противопоказаниями служат – хронические заболевания печени, почек, тромбоэмболические заболевания, нарушения кровообращения, декомпесации заболеваний, нарушения функции молочных желез, и возраст старше 45 лет.

Гестагены – прогестерон (17-оксипрогестерона капронат 12,5%) по 1 мл,

Проводится так называемый медикаментозный кюретаж матки, при наличии анемии гестагены назначать нельзя. Широко применяются в качестве регуляторов во 2-ую фазу цикла с 16 по 25 день (18-25 дней), либо после 16 дня диагностического выскабливания, а в более позднем возрасте – в качестве лечебного средства, то делается выскабливание.

Синтетические эстроген-гестагены (синтетические прогестины) – например, бисекурин, нон-овлон, авидон и др. лечебный эффект объясняют разнообразным действием, ингибируют функцию гипоталамуса и гипофиза. В качестве гемостаза применяют 4-6 таблеток в течение суток после еды. Гемостаз на 3-4 таблетках с интервалом в 3-4 часа, затем снижают дозу по 1 таблетке в день, продолжительность приема – по 21-ый день цикла (если с 5 дня после выскабливания). Противопоказания те же.

Норстероиды (производные тестостерона) – норколут, туринал и др. По эффекту сходны с прогестеронами. Если в течение 3-6 циклов нет эффекта при лечении в репродуктивном возрасте, в пременопаузе – меностаз, то проводят пересмотр изменений в организме.

ЛЕКЦИЯ №6. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ. (V курс)

Под нейроэндокринным синдромом понимают симптомокомплекс, возникающий в результате изменения обмена веществ, приводящее к нарушениям полового аппарата у женщин.

В этом отношении выделяют две важные формы нейроэндокринного синдрома:

1) предменструальный синдром

2) климактерический синдром.

3) альгодисменорея.

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ – это диэнцефальный нейроэндокринный симптомокомплекс, возникающий в результате нарушения адекватной реакции гипоталамических центров по циклическим изменениям, связанным с менструальным циклом, в результате нарушения функции гипоталамуса.

ПАТОГЕНЕЗ. Увеличивается содержание ФСГ, пролактина аденогипофиза, снижен уровень ЛГ, а также изменено соотношение эстрогена и прогестерона – возникает относительная гиперэстрогения.

Снижение прогестерона возникает во вторую фазу цикла, так как он является антагонистом альдостерона, то возникает одновременно вторичный гиперальдостеронизм. Это приводит к задержке воды и натрия в организме и способствует проявлению отёчного синдрома.

Вегетативные изменения приводят к понижению порога возбудимости симпатической нервной системы, но это снижает адаптационные возможности организма, имеющаяся при этом недостаточность ГГНС (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы) понижает адекватность реакции на цикл.

В нормальном менструальном цикле женщины изменения гормонального фона не вызывают болезненных состояний, так как это компенсируется нервной системой. При наличии врожденной или приобретенной неполноценности гипоталамуса может возникнуть предменструальный синдром. Возникновению предменструального синдрома могут способствовать:

Частота предментсруального синдрома составляет от25 до 60%, встречается в любом возрасте, но у молодых меньше проявляется, поле 30-40 лет бывают тяжелые формы.

К Л И Н И К А. Проявляется достаточно разнообразным набором симптомов, их выделяют 3 основные группы:

  1. Психоэмоциональные нарушения – легкая возбудимость, ощущение тревоги, беспокойства, навязчивый страх, раздражительность, агрессивность, апатия, депрессия, постоянная плаксивость, очень заметна умственная и физическая утомляемость, снижение памяти, сна.

  2. Вегетативно-сосудистые расстройства – носят диэнцефальный характер: познабливание, гипертермия, головокружение, периодическая тахикардия, кожный зуд, тошнота, рвота, метеоризм. Нередко наблюдается ургентная клиника.

  3. Обменно-эндокринная симптоматика – болезненное нагшрубание молочных желез, отёки, увеличение массы тела.

Комплекс симптомов всегда проявляется за 2-14 дней до менструации. Различают легкое и тяжелое течение предменструального синдрома.

При легком течении отмечаются 1-2 симптома, при средне-тяжелом 3-4 симптома, при тяжелом – от 5 до 12 симптомов.

2 – 5 из них являются ведущими, остальные выявляются при сборе анамнеза.

Условно можно выделить 4 следующих клинических форм предменструального синдрома:

Диагностика частично бывает проста, иногда затруднительна. Нужно обращать внимание на цикличность симптомов. В первую фазу все нормально, но во вторую фазу – возникает клиника, у одной категории больных в начале, у других – в конце. Внешне цикл не меняется, иногда присоединяются болезненные менструации, редко обильные. Болезненные – в ювенильном периоде, обильные – в климактеричском периоде. У 2\3 больных цикл двухфазный, но с неполноценной лютеиновой фазой. У 1\3 встречается однофазный цикл, протекающий с гиперэстрогенией.

Л Е Ч Е Н И Е предменструального синдрома.

Проводится консультация гинеколога, функциональные тесты, симптоматическое лечение. Если это возникло на фоне экстрагенитальной патологии – проводится одновременная активная терапия у специалиста. На этом фоне привлекаются компоненты, регулирующие менструальную функцию, в том числе и психотерапия. Показана также:

АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ.

Частота встречаемости до 25 % у женского населения. Выделяют:

  1. Первичная альгодисменорея – конституциональная, связана с функциональным нарушением в организме,

  2. Вторичная альгодисменорея – обусловленная эндометриозом, воспалительными заболеваниями женских половых органов, их аномалиями, опухоли, половой инфантилизм.

Для первичных и вторичных альгодисменорей характерно:

КЛИНИКА первичных альгодисменореи.

Характерны схваткообразные боли внизу живота, в крестце, в заднем проходе, в паховой области и т. п. Боли возникают до и в самом начале менструального кровотечения, могут сопровождаться головной болью, тощнотой, рвотой. Возможны выраженные депрессивные состояния, агрессивность, потливость, ознобы и предменструальный синдром, полиурия.

Различают три типа альгодисменорей:

  1. Первый – встречается в более старших возрастах, прекращается после отторжения и выделения эндометрия – перепончатая форма альголисменореи. Нередко это принимают за выкидыш. Показано лечение эстрогенами в 1 фазу менструального цикла, во время менструаций – спазмолитики. Лечение направлено на подавление овуляции.

  2. Второй тип – центрального генеза, чаще возникает в результате переутомления, стресса, у таких больных отмечаются явления астении. Для лечения требуются – седативная терапия (реланиум, триоксазин, элениум), десенсибилизирующая (димедрол, пипольфен). Рекомендуются мочегонные за 1-2 дня до менструаций (К+ -сберегающие), иногда психотерапия либо психотропные препараты.

  3. Ановуляторные – в результате ановуляторного менструального цикла. Здесь принципом лечения является: спазмолитики+восстановление двух-фазного менструального цикла (эстроген-гестагенные препараты).

При всех видах альгодисменорей показаны витаминные препараты – С,Е.

ВТОРИЧНЫЕ альгодисменореи – возникают чаще, если есть эндометриоз. В клинике может быть острый живот, рвота, дефанс, кишечная непроходимость, и с годами эти боли прогрессируют. Проводят лечение эндометриоза, гормональное лечение, либо – хирургическое лечение. Если альгодисменорея возникла на фоне полового инфантилизма, то возникает недостаточная эластичность матки, затруднение эвакуации выделения через инфантильный цервикальный канал. Здесь причина – аномалия иннервации матки, приводящая к дискоординированному сокращению матки во время менструаций. Тут отмечаются чаще запоздалые менструальные функции (позже 15 лет), диагностируется по внешним проявлениям, habitus aegroti, данных влагалищного исследования, УЗИ.

ЛЕЧЕНИЕ.

  1. способствование созреванию половых органов у таких девочек, общеукрепляющая диета сочетается с активным лечением (витамины В1, В2, С, Е, СЕДАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ – это улучшает фон для нормальной циклической деятельности, вторым компонентом является десенсибилизирующая терапия, 3-им – гормонотерапия (3-6 циклов).

  2. Обязательно должно быть физлечение