logo
лекции по акушерству и гинекологии

Климактерический синдром

Это состояние возникает в период возрастной инволюции. Этот переходный период сопровождается изменениями в системе «гипоталамус-гипофиз», затем в половых органах, и прежде всего –в яичниках.

Климактерический период может начинаться от 45 лет, либо позднее, но со своими проявлениями. Сами проявления возникают в возрасте старше 40 лет, первые изменения начинаются в гипоталамусе: он начинает перестраиваться с циклического на тонический ритм, изменяется секреция гонадотропных гормонов – в крови увеличивается содержание ФСГ, изменяется соотношение ЛГ : ФСГ. К 50 годам его потенциальные возможности резко падают, начальные проявления – с изменения функционального состояния яичников, чаще развивается ановуляторный цикл, количество примордиальных фолликулов падает. В яичниках отмечается склероз и дегенерация яичниковой ткани, всё это протекает в течение длительного периода. На первом этапе прекращается овуляция, но не каждого цикла, возможна также беременность через 2-3 месяца задержки менструаций.

Менопауза – прекращение менструальных кровотечений, начинается на фоне гипоэстрогении, падает уровень прогестерона. Все половые органы подвергаются регрессированию, часть сосудов в них запустевает, уменьшается размер яичников, атрофируется эндометрий истинная – в период менопаузы (до 65 лет). Изменения во влагалище, его эпителия, гипо- и атрофические изменения, часто до однослойного – часто травмируется, легко проницаем для микрофлоры, -- возникают так называемые сенильные вульвовагиниты.

Создаются условия для дезадаптации вегетативной нервной системы – встречаются различные психические процессы, обострения – сенильный психоз. Дисгормональная перестройка является пусковым моментом для опухолевых процессов, этому также способствует эстрогенное влияние. Не требуется медикаментозного лечения.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ – чувство прилива к голове, к лицу, жара, повышенная потливость, локальное расширение сосудов. Могут быть задолго до всех клинических проявлений, возможны выраженные болезненные состояния. Обострения экстрагенитальной патологии ведут к началу климактерического синдрома до окончания менструаций, но чаще протекает после окончания менструальных функций. Симптоматология характеризуется тремя группами проявлений:

  1. Вегето-сосудистые проявления: приливы жара к лицу, к верхней части туловища, тахикардия. Длительность 1-1,5 минуты, затемвозникает обильное потоотделение, выраженное головокружение. После этого отмечается слабость, очень выраженная утомляемость.

  2. Нервно-психические проявления: бессонница, ведущая к раздражительности, агрессивности и т.д.

  3. Эндокринно-обменные проявления: ожирение, выраженный атеросклероз, выраженные артралгии, остепороз. Здесь можно подразделить на три группы:

  1. ранние симптомы – климактерические вазомоторные нарушения, другая группа – эмоционально-психические изменения,

  2. средне-временные симптомы – это урогенитальные изменения, сопровождающиеся сухостью во влагалище, болью при половом акте, зуд и жжение; уретральный синдром – присоединение инфекционной цисталгии; изменения кожи и её придатков – сухость и ломкость ногтей, трещины, сухость и выпадение волос

  3. поздние обменные нарушения – в глубокой менопаузе, за 60 лет – остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания.

Естественные эстрогены не способствуют пролонгированию процесса («овестин», «прогинова», «прелгарин»).

ЛЕКЦИЯ №7 / V курс. ЭНДОМЕТРИОЗ. (Антоненко Б.Н.)

Эндометриоз – это такое патологическое состояние, когда ткань, подобная эндометрию матки, распространяется в толщу матки, либо разрастается в толщу матки, во влагалище, или в трубах, слизистой глаза, рубце. Это гормонально-зависимое заболевание, развивается на фоне нарушения иммунного статуса, разрастается ткань, похожая на эндометрий, но локализуется в нетипичном месте, за пределами слизистой матки.

Независимо от локализации, в этих очагах происходят те же процессы, что и в нормально расположенном эндометрии – пролиферация, секреция, десквамация. В матке отделяемое отходит через цервикальный канал, а в гетеротопических очагах оно образует капсулы.

Тем не менее, эндометриоз является общим заболеванием организма.

Существует несколько теорий происхождения эндометриоза:

  1. эмбриональная – смещение участков зародышевого материала за пределы матки

  2. имплантационная – «кусочки» эндометрия отторгаются и заносятся в другие области тела, там и приживаются, например, в брюшной полости.

  3. Миграционная теория – клетки эндометрия попадают в кровеносное русло, и по нему разносятся в различные органы.

Большое значение придается нарушению иммунитета, изменению баланса половых гормонов. Довольно часто отмечают явления гиперэстрогении (абсолютная или относительная), нередко на фоне ановуляторного цикла происходит пролиферация эндометрия. Часто встречается бесплодие (относительная гиперэстрогения – это как «маленькое» желтое тело).

По КЛАССИФИКАЦИИ эндометриоза выделяют:

  1. Генитальный (половой) эндометриоз – до 95%, где очаги поражения локализуются в пределах половых органов.

  2. Экстрагенитальный (внеполовой) эндометриоз – около 5%, очаги могут быть в самых различных органах.

Генитальный эндометриоз подразделяют на а)внутренний (70%) и б)наружный (около 30%).

Экстрагенитальный эндометриоз может локализоваться в толстом кишечнике, брюшине, пупке, в рубцах, легких, даже в глазу и т.д.

Особенности очагов эндометриоза – отсутствует соединительно-тканная капсула, образуются так называемые эндометриозные кисты, имеющие погружной, инфильтративный рост. Возможно даже метастазирование, если эндометриоз хирургически удалитьь неполностью, могут быть и рецидивы. Хотя в целом клинически это вполне доброкачественное образование.

Эндометриозный очаг функционирует до тех пор, пока функция яичников сохраняется и прекращается с климаксом, однако изредка может продолжаться и после него. Эта ткань более чувствительна, чем сам эндометрий, поэтому ей достаточно эстрогенов, которые вырабатываются надпочечниками. В принципе возможно перерождение в злокачественную опухоль.

Характеризуется длительным, рецидивирующим течением, у женщин возникают неврозоподобные состояния, астено-невротический и астено-ипохондрический синдромы.

Длительный прием препаратов нарушает функцию печени, формируются устойчивые изменения баланса гормонов, развитие кандидозов, дисбиоза, анемии. Часто встречаются аллергические состояния.

Имеется синдром взаимоотягощаемости – пояснично-крестцовый радикулит, геморрой, проктит, который усиливается при эндометриозе, этому нередко предшествуют воспалительные процессы без участия микробного фактора.

К Л И Н И К А .

Ведущий синдром при эндометрозе – болевой, который в зависимости от локализации, сопутствующих заболеваний выражен различно. Исключение составляет локализация в шейке матки – здесь болей нет, в других случаях достаточно выражен, особенно на брюшине.

Клиника нарастает по приближении к месячным и сохраняется 1-2 дня, но может быстро стихать. Боль связана с повышенной продукцией простагландинов.

Если очаг локолизуется в теле матки, то увеличивается ее размер, она приобретает раздутую, шаровидную форму, обращена кзади, а после менструации несколько уменьшается, снижается болезненность. При локализации во влагалище оно увеличивается ко дню месячных. Повышенные кровопотери во время месячных (меноррагии) приводят к анемизации у женщин. Предменструальные и постменструальные кровотечения длятся по 3-4-5 дней. Имеется диспарениурия – болезненный половой акт.

Частота эндометриоза повышается до 7-50 % при воспалительных заболеваниях, опухолевых процессах, особенно у женщин, страдающих невыясненным бесплодием.

ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ.

Причинами являются разрывы шейки матки во время родов, абортов, взятий биопсии и т.п. В клинике болевой синдром отсутствует, отмечаются кровомазания. Диагностике помогает осмотр в зеркалах, кольпоскопия с биопсией. Лечение – иссечение очага и ложа: криодеструкция (либо «выпаривание» углекислым лазером) в сочетании с гормонотерапией гестагенами по 5 мг 2 раза в день, 6 месяцев норколут под контролем.

ЭНДОМЕТРИОЗ ТЕЛА МАТКИ.

Причинами здесь являются травмы, частые выскабливания, чаще повреждения области внутреннего зева и угла матки. Выделяют 4 степени поражения:

  1. первая степень – ограничивается прорастанием эндометриоза базального слоя

  2. вторая степень – прорастание 2/3 мышечного слоя

  3. третья степнь – достигает серозной оболочки

  4. на четвертой стадии – поражается серозный покров матки, процесс переходит на брюшину, таз.

В симптоматике также отмечаются боли, кровомазания, анемия.

Диагностика – после окончания месячных проводится гистеросальпингография: берется водорастворимое рентгенконтрастное вещество, вводят на вторые-третьи сутки после менструации под давлением контраст, постепенно оно будет входить в щели, образуя законтурные тени, что выявляет эндометриоз. Если очаг находится в углах матки, процеес исследования очень болезненный.

Гистероскопия – здесь оптический прибор вводится в полость матки и ее поверхность осматривается изнутри. Обязательно применяется и УЗИ-диагностика.

Лечение – зависит от локализации. Если процесс находится в одном из углов матки, либо в области перешейка – то проводят оперативное удаление матки. На 3-ей и 4-ой стадии также только оперативное лечение.

Во всех остальных случаях – проводят гормональную терапию гестагенами. Вначале применяют эстроген-гестагенные препараты, но с преобладанием гестагенного компонента, либо чистые гестагены в течении 6-12 месяцев. При неэффективности гормональной терапии также проводят оперативное лечение.

ЭНДОМЕТРИОЗ ЯИЧНИКОВ.

Здесь также можно выделить 4 стадии (степени) поражения:

  1. первая стадия – присутствуют мелкоточечные эндометриозные образования, либо располагаются на брюшине без образования кистозных полостей

  2. вторая стадия – эндометриоидные кисты размером не более 5-6 см, имеются незначительные

спайки.

  1. третья стадия – кисты на обоих яичниках около 5-6 см, распространяются на маточные трубы,

выражен спаечный процесс

  1. четвертая степень – двустороннее поражение, более 6 см, распространяется на мочевой пузырь, имеет значительные спайки, дает метастазы. Дает также выраженный болевой синдром, в области придатков – образуются конгломераты, матка и яичник припаяны к крестцу, размеры обычно 8-9 см.

Диагностика:

- малые формы (иенее 5 мм) определяются лапароскопически, и здесь диагностическая лапароскопия превращается в лечебную – очаги нужно коагулировать, лучше провести криодеструкцию, либо углекислым лазером.

Обнаруживается также на УЗИ.

При расположении эндометриозных очагов на яичниках лучше провести их хирургическое удаление, с последующей гормонотерапией гестагенами в непрерывном режиме.

РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ.

Расположение очагов позади шейки матки и в клетчатке, зесь также могут быть различные степени распространения эндометриоза.

Ведущий синдром – болевой – здесь очень выражен: невозможно провести половой акт, болезненные месячные, сильные боли при обследовании.

Лечение – вначале проводят гормонотерапию, затем оперативное лечение – иссечение.пораженного участка.

ЭНДОМЕТРИОЗ БРЮШИНЫ И КРЕСТЦОВЫХ СВЯЗОК.

Это вторичное поражение, очень сложное заболевание для диагностики и лечения. В начальных стадиях проводится электрокоагуляция в сочетании с длительной терапией. Очень редко при этом встречается эндометриоз матолчных труб, если в культе трубы при внематочной беременности развивается эндометриоз, то появляются очень сильные боли. В диагностике важное значение придается УЗИ, лапароскопии.

ЭНДОМЕТРИОЗ СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА и ПРОМЕЖНОСТИ.

Наружная локализация подобной формы заболевания позволяет легко дифференцировать и лечить его. Эндометриоз в неактивной фазе не нуждается в лечении, а только в наблюдении.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА.

Оно должно быть комплексным и включает гормонотерапию, хирургическое лечение, физиотерапию и реабилитацию.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ проводится с учетом возраста и особенно в зависимости от намерений женщины по репродуктивным вопросам. Сочетается с воздействием на иммунную систему, оксигенобаротерапией, также проводятся мероприятия по поддержаниюфункции печени, почек и др., устраняются психоневротические нарушения, используется противовоспалительная и рассасывающая терапия.

Гормонотерапия проводится длительно, с учетом генитальной и экстрагенитальной патологии, гормонального фона. Используются гестагены, синтетические прогестины, антигонадотропины, андрогены, анаболики и индукторы овуляции.

Гестагены – норколут, 17- ОПК 3-4-5 месяцев по 5 мг, или с 5-го по 25-ый день, либо если женщина в возрасте – дается в непрерывном режиме в суточной дозе по 5 мг в течение 6 месяцев + подключение 17-ОПК по 250 мг на 16-18 день однократно, или 16 +25 день.

Ретаболил по 50 мг (старше 40 лет) с 17-ОПК тестостенат 100 мг (или 150 мг).

Сустенон по 1 мл (или амиодрол по 1 мл) из синтетических прогестинов; ановлор, бисекурин, ригевидон. При наличии фиброзно-кистозной мастопатии их не применяют.

Антигонадотропины – даназол, дановал, данол – в капсулах по 400 мг в течение 1 месяца (очень дорогой препарат).

Гестрином по 2,5 мг (капсулы) по 2 раза в неделю, это синтетический неместран.

Синарен (папаралина ацетат) – аэрозоль интраназально по 2 раза в день.

«Золадекс» (ацетат газорелина) по 3,6 мг-депо, 1 раз в 28 дней.