13.2. Расстройства влечений

Расстройства влечений рассматриваются в МКБ-10 в разделе «Расстройства привычек и влечений». Эта категория нарушений поведения характеризуется повторяющимися приступами влечений, без ясной рациональной мотивации, которые противоречат интересам самого пациента и не могут быть контролируемы им. Основным признаком их является нарушение волевых функций, что нередко приводит к противоправным действиям. Расстройства влечений иногда встречаются при психических заболеваниях, таких, как шизофрения, органические заболевания головного мозга, эпилепсия, олигофрения. Однако наиболее специфические черты они приобретают при психопатиях, поэтому чаще всего они освещаются в разделе расстройств личности и поведения. Международная классификация болезней (МКБ-10) относит к нарушениям влечений при психопатиях патологическую склонность к азартным играм, патологические поджоги (пиромании), патологическое воровство (клептомании), трихотиломании (влечение к выдергиванию волос), а также расстройства половой идентификации (полового влечения).

Патологическая склонность к азартным играм проявляется в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, что является ведущим в жизни лица, ведет к снижению социальных и профессиональных навыков, утрате материальных и семейных ценностей. Такие лица обычно делают большие долги, нарушают налоговый закон, уклоняются от семейных обязанностей. Они описывают у себя сильное влечение к азартным играм, неодолимость его, неконтролируемость своих действий. Вне игровой деятельности они испытывают представление об игре, переживают эпизоды, связанные с азартом игры, постоянное внутреннее напряжение. В такие периоды они тревожно спят, раздражительны, конфликтны, неуживчивы. Отличают их от обычных игроков охваченность игровой деятельностью, нарушения социальных форм поведения, равнодушие к своему обнищанию и благополучию семьи. В судебно-психиатрической практике такие лица встречаются крайне редко, обычно в связи с финансовыми правонарушениями.

Пиромании (патологические поджоги) среди расстройств влечений занимают более значительное место. Это расстройство характеризуется стремлением совершать поджоги и любоваться огнем. Различают истинные пиромании и ложные (псевдопиромании). В последних случаях поджоги совершаются с целью мести, сокрытия каких-либо противоправных деяний, в состоянии опьянения. Истинные пироманические акты возникают периодически на высоте ажитированного состояния, единственным мотивом которых является любование огнем или разрядка своего внутреннего напряженного состояния. При этом поджигаются случайные объекты, с возникшего пожара такие лица не уходят. Их часто видят окружающие «зачарованно» стоящими у огня. Эти состояния сами лица описывают как непреодолимое влечение к огню, испытывают при этом приятные ощущения, у них полностью отсутствует чувство вины, оценка последствий своих действий. В некоторых случаях у них возникает сексуальное возбуждение. Вид огня и действия людей при тушении пожара вызывает разрядку аффективного напряжения, которое в дальнейшем повторяется и влечет за собой стремление к новым поджогам. Расстройство влечения в форме пиромании встречается при разных формах психопатий и формируется в клинически очерченный синдром расстройств влечения.

Псевдопироманические проявления, возникая у психопатических личностей, зависят от структуры психопатий и отражают в своем содержании особенности личности (истерические, возбудимые и т.д.). Действия таких лиц отличаются последовательностью, целенаправленностью, критическим отношением к содеянному, предвидением последствий своих действий.

Клептомания (патологическое воровство) в практике судебно-психиатрической экспертизы встречается крайне редко, хотя лица, привлекаемые к ответственности за хищения, довольно часто являются предметом экспертизы. При истинной клептомании, так же как и при других видах расстройств влечений, неодолимое желание совершить кражу возникает периодически. Ему предшествует чувство внутреннего напряжения, неудовлетворенности, тревоги. Кража совершается всегда в одиночку, не связана с материальной необходимостью и, как правило, не влечет за собой личного обогащения. Похищаются случайно попавшие в поле зрения пациента предметы. После кражи отсутствуют признаки сокрытия следов преступления, наступает разрядка эмоционального напряжения. Так, пожилая актриса, достаточно материально обеспеченная, была задержана в магазине при попытке совершить карманную кражу. Она тихонько, двумя пальцами пыталась вытащить носовой платок из кармана покупательницы. При обыске в ее доме было обнаружено несколько сотен носовых платков, пустых очешников, непарных перчаток. На следствии она показала, что периодически испытывает неодолимое желание совершить кражу. Для этого она приходит в магазин, бродит среди людей, замечает плохо прикрытые карманы и вынимает из них то, что там находится. После совершенных краж она испытывает «необыкновенное счастье». Настроение у нее становится приподнятым. Украденные вещи ей совсем не нужны. Она ими не пользуется, периодически перебирает их, и даже это разряжает тревогу и плохое настроение. По показаниям соседей, иногда по вечерам актриса дома пляшет вокруг стола и поет. Истинные клептомании следует отграничивать от хищений и краж, не связанных с расстройством влечений. Такие поступки всегда тщательно планируются, нередко совершаются совместно с соучастниками, которые организуют «прикрытие», заранее определяется состоятельность жертвы преступления, целью хищений является материальная выгода. Лица, неоднократно привлекаемые к ответственности за кражи, нередко мотивируют свои поступки неодолимым желанием. Однако их поведение не может быть расценено как расстройство влечений, если их действия не соответствуют описанным клиническим особенностям клептомании.

К расстройствам влечений относится дромомания (патологическая склонность к бродяжничеству). В этой форме нарушений поведения различают также истинные и ложные (псевдо) дромомании. У больных периодически появляется склонность к бродяжничеству, когда без видимой причины они покидают постоянное место жительства и бесцельно переезжают из одного города в другой, где бродят по улицам, попрошайничают, а затем опять покидают его. Такие лица, рассказывая о своих «путешествиях», называют много географических точек, в которых они побывали, но не могут описать цели своих странствий или каких-либо достопримечательностей посещаемых мест. Они отмечают у себя колебания настроения, когда на высоте тревожно ажитированного аффекта появляется желание беспричинно уходить из семьи, уехать куда-либо. По мере нормализации настроения они возвращаются домой. Истинную дромоманию следует отличать от ложной. Последняя часто наблюдается в подростковом возрасте и связана со сложными взаимоотношениями в семье (пьянство родителей, жестокие методы наказания и т.д.). Такие подростки, убегая из дома, живут на чердаках, подвалах, иногда переезжают с места на место, примыкают к антисоциальным группам подростков или взрослых, где становятся лицами, подчиненными основным формам поведения группы. В дальнейшем они могут совершать побеги из дома и при отсутствии психотравмирующих ситуаций. Такие формы бродяжничества не могут быть расценены как дромомании, так как они обусловлены ситуацией и со временем по мере повзросления компенсируются. Данная форма расстройств влечений проводится не во всех классификациях психических расстройств. Однако в судебно-психиатрической практике она в ряде случаев встречается и нуждается в дифференцированной экспертной оценке.

Расстройства полового влечения и парафилии у психопатических личностей являются одним из наиболее сложных вопросов судебно-психиатрической практики. До настоящего времени остается недостаточно ясным понятие сексуальных извращений, определение различных видов расстройств полового влечения, клинических закономерностей их динамики. Недостаточная изученность указанных расстройств явилась причиной развития разнообразных концепций и теорий происхождения данных видов влечений. В трактовке этиологии и патогенеза сексуальных отклонений получили широкое распространение конституционально-генетические, эволюционные, эндокринологические, психоаналитические, условно-рефлексорные и комбинированные концепции.

Исходя из положений о биологической обусловленности и врожденности расстройств полового инстинкта, одни авторы аналогичным образом трактуют сущность данного вида перверсий. В противоположность им сторонники «приобретенного» генеза извращений ведущим фактором в формировании перверсий считают неблагоприятное влияние внешней среды. Представители «эндокринной» теории утверждают, что определяющее значение имеют нарушения гормонального фона, с этих позиций предлагают виды терапии сексуальных расстройств. Сторонники психоаналитической концепции определяют сексуальные перверсии как неврозы, возникшие в результате задержки полового развития в детском и подростковом возрастах. С точки зрения условно-рефлекторной теории, перверсии возникают в результате образования патологического условного рефлекса. Достаточное распространение имеют и комбинированные теории, согласно которым расстройства сексуального влечения определяются многими факторами, которые следует учитывать при диагностике. Вместе с тем до настоящего времени ни одна из приведенных теорий не получили всеобщего признания и могут быть оценены не более чем гипотезы, объясняющие лишь отдельные стороны проблемы.

Современная сексопатология и психиатрия выделяют два типа патологических сексуальных влечений: расстройства половой идентификации и сексуального предпочтения. К расстройствам половой ориентации относятся мужской и женский гомосексуализм (мужеложство, лесбиянство). Отношение к этим формам сексуальных нарушений у сексопатологов и законодателей неоднозначно. Женский гомосексуализм ни в отечественном, ни в зарубежном законодательстве никогда не преследовался законом.

В ряде стран мужской гомосексуализм считается уголовно наказуемым. В соответствии с Уголовным кодексом уголовной ответственности подлежат лишь лица, совершившие насильственные гомосексуальные акты, в том числе и с несовершеннолетними (ст. 132–134 УК РФ).

Чистые формы гомосексуализма встречаются крайне редко. Чаще всего имеют место бисексуальные акты, когда лицо в ситуации изоляции совершает гомосексуальные половые акты, а в обычной жизни имеет нормальные половые сношения. Ситуации изоляции возникают в однополых коллективах: длительные плавания, исправительные колонии и т.д. Определенную роль в формировании гомосексуальной ориентации следует отводить и вопросам правильного полового воспитания. В практике встречаются случаи, когда в семье появляется ребенок нежелательного пола и родители компенсируют это соответствующим именем, одеждой, игрушками. В результате чего формируется личность с несоответствующей полу ориентацией, которая в дальнейшем может фиксироваться и сопутствовать на протяжении всей его жизни. Коррекция таких форм поведения впоследствии возможна. Вместе с тем в практике встречаются случаи, когда нарушения половой ориентации возникают рано, без видимых внешних причин и остаются стойкими. Эти случаи относятся к истинным расстройствам полового влечения, они, как правило, не поддаются коррекции и имеют несомненную биологическую обусловленность. Именно в этих случаях имеют место нарушения гормонального фона, а иногда резидуальные явления раннего органического поражения центральной нервной системы.

Транссексуализм – желание быть принятым в обществе в качестве лица противоположного пола, с чувством неадекватности и дискомфорта от своего анатомического пола. Такие лица обычно носят одежду, не соответствующую их полу, применяют косметику для изменения внешнего вида, прибегают к хирургическим косметическим операциям. Иногда они ведут двойной образ жизни, на работе и в обществе предъявляют себя как лица своего пола, а дома и в узком кругу знакомых стараются проявить себя как лица противоположного пола. Так, одно лицо мужского пола, считая себя женщиной, продал машину, купил много женской одежды и по вечерам переодевался в нее, гулял по улице, заигрывал с мужчинами, выдавая себя за женщину, кокетничал, а утром в мужской одежде шел на работу. Он даже оформил брак с женщиной, заранее предупредив ее о невозможности половых отношений. Иногда он выходил на балкон в женской одежде и совершал непристойные действия, за что и был привлечен к ответственности. И только в период проведения судебно-психиатрической экспертизы были вскрыты признаки транссексуализма.

По мере углубления половых влечений некоторые пациенты настаивают на хирургической операции по изменению пола. Подобного типа операции осуществляются как у нас в стране, так и за рубежом. Однако это возможно лишь после консультации психиатра, который должен констатировать истинную форму транссексуализма и отсутствие каких-либо других психических расстройств, а также при наличии заключений сексопатолога и эндокринолога. После хирургического вмешательства таким лицам могут быть выданы документы на лицо противоположного пола с изменением соответственно имени. Лица с подобного типа нарушениями редко совершают правонарушения.

Истинными нарушениями полового влечения являются парафилии (расстройства полового предпочтения по МКБ-10), при которых искаженное сексуальное влечение полностью или частично замещает нормальную половую жизнь. Парафилии обычно формируются рано на фоне резидуальных явлений органического поражения головного мозга, которые являются биологической базой формирования аномального влечения. Наиболее типичным является пограничный уровень психической патологии, граничащий с психическим здоровьем. Однако нередко парафилии имеют место у больных с эндогенными формами заболеваний, эпилепсии, шизофрении, а также у больных олигофренией.

Особые формы сексуальных нарушений развиваются у лиц с признаками хронического алкоголизма, чему способствуют общее снижение личности, эмоциональное огрубение, игнорирование стандартов поведения с деструкцией иерархии мотивов. Формирование парафилии происходит от простых к более сложным формам, возможно изменение видов влечения с появлением агрессивных и аутоагрессивных тенденций и возрастанием социальной опасности таких лиц.

В психиатрической классификации существует описание многих видов парафилии, однако судебно-психиатрическое значение имеет несколько форм: педофилия – влечение к детям; эксгибиционизм – обнажение своих половых органов; геронтофилия – влечение к пожилым; некрофилия – половые акты с трупами; садомазохизм – причинение боли при половом акте.

Педофилия – сексуальное влечение к детям. Наблюдается обычно у мужчин, в том числе у пожилых, с теми или иными нарушениями половых функций. Это развратные действия, сопровождающиеся показом порнографии, раздеванием детей, осмотром их половых органов, с мастурбацией. Иногда с детьми совершаются половые акты как в обычной, так и извращенной форме. Объектом влечения являются только дети как женского, так и мужского пола. Лица, обнаруживающие признаки педофилии, посещают школы, детские площадки, поджидают детей у лифтов, устраиваются на работу в детские учреждения, где легче найти объект своих нарушенных влечений. Педофилия может сочетаться с садизмом. В таких случаях детям причиняют телесные повреждения, иногда довольно тяжелые и несовместимые с жизнью. Истинные педофилии следует отличать от ложных, когда половые акты с детьми совершаются лицами в нетрезвом состоянии. В таких случаях дети являются случайным объектом, попавшим в поле зрения. Педофильные акты совершаются как с посторонними, так и с собственными и усыновленными детьми. Такие акты могут иметь место достаточно продолжительное время. Последнее наблюдается у лиц с признаками хронической алкогольной зависимости и свидетельствуют обычно не столько о расстройствах половых влечений, сколько о степени алкогольной деградации личности обвиняемого.

Геронтофилия – расстройство сексуального предпочтения, при котором половые акты совершаются с пожилыми и старыми людьми. Геронтофилия сравнительно редкое извращение, часто сопровождается садистическими тенденциями или жестокими убийствами.

Некрофилия – половое влечение к трупам. Встречается преимущественно у мужчин. Формируется этот вид расстройств влечения у лиц с глубокими формами психопатий или психически больных. Некрофилы часто являются работниками моргов или кладбищ. Они обычно вскрывают могилы или в моргах глумятся над трупами. В экспертной судебно-психиатрической практике они встречаются нечасто. Привлекаются к ответственности за хулиганство и глумление над трупами и могилами.

Эксгибиционизм – расстройство полового влечения, которое проявляется в периодической или постоянной наклонности к обнажению своих половых органов, особенно перед лицами противоположного пола (чаще перед женщинами), без намерений полового контакта. Обнажение сопровождается половым возбуждением с эрекцией. Подобного типа наклонности обычно проявляются на высоте эмоционального напряжения и чередуются со светлыми периодами. Один мужчина, занимающий высокое социальное положение, периодически утром перед работой появлялся в женской парикмахерской. В зале ожидания он обнажал половые органы, мастурбировал и затем быстро уходил. Привлечен он был к уголовной ответственности за хулиганство. При обследовании в Центре (ему был 61 год) каких-либо психических расстройств, кроме эксгибиционизма, у него выявлено не было. Правонарушения подобного типа являются типичными для лиц с расстройствами полового влечения типа эксгибиционизма.

Садомазохизм – достижение полового удовлетворения путем причинения страдания половому партнеру. Диапазон садистических актов довольно широк – от упреков и словесных оскорблений до жестокого избиения и нанесения тяжких телесных повреждений. Возможны даже убийства. Такие лица иногда получают половое удовлетворение, совершая половые акты с жертвой, находящейся в состоянии предсмертной агонии. Разновидностью садизма является мазохизм – получение сексуального удовлетворения при унижениях и страданиях, причиняемых ему сексуальным партнером. В практике чаще встречается сочетание садизма с мазохизмом, что составляет синдром садомазохизма. Это расстройство свойственно лицам мужского пола. Иногда оргазм наступает от одного вида страданий партнера. Садистические наклонности у пациентов обычно прослеживаются с детства, когда они испытывают удовольствие от вида страдающих животных, иногда стремятся избивать кошек и собак, подвешивают их, поджигают, убивают, ловят и терзают птиц. Такую же наклонность они проявляют с друзьями и одноклассниками. В дальнейшем жестокость становится чертой характера и проявляется в половых взаимоотношениях с партнером. В судебно-психиатрической практике эти расстройства встречаются чаще других видов патологических влечений. Возможно, это связано с тем обстоятельством, что садомазохисты совершают тяжкие правонарушения (истязание жертвы, убийства, глумление над телом погибшей), и потому становятся объектом судебно-психиатрической экспертизы.

Отечественная и зарубежная практика показывает, что этим лицам свойственны серийные убийства, которые исчисляются несколькими жертвами. В обычной жизни садомазохисты не проявляют социальной дезаптации, не производят впечатления лиц с какими-либо аномалиями психики, поэтому преступления такого рода трудно раскрываемы.

Судебно-психиатрическая оценка расстройств влечений. В судебно-психиатрической практике истинные расстройства влечений встречаются нечасто. Вместе с тем лица, привлекаемые к ответственности за различные правонарушения, нередко говорят о своем влечении к воровству, поджогам, бродяжничеству и т.д. В этих случаях всегда возникает необходимость в отграничении истинных нарушений влечений от ложных. Последние обычно носят характер зафиксировавшихся антисоциальных привычек, образа жизни, психологических установок личности. Судебно-психиатрическая оценка лиц с наличием таких форм поведения опирается в основном не на анализ однотипных правонарушений, а на выявление основной почвы, на которой они возникают.

Если указанные формы поведения возникают у больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, органическим заболеванием центральной нервной системы, то решение экспертных вопросов зависит от глубины и выраженности психических расстройств, свойственных основному заболеванию.

Истинным расстройствам влечения свойственны определенные закономерности – это повторность однотипных деяний без какой-либо материальной заинтересованности, отсутствие сокрытий противоправного деяния, его патологическая мотивировка, подчиненность действий характеру влечения.

Расстройства влечений обычно не выступают изолированно, а у пациентов имеет место раннее их формирование и трансформация одних влечений в другие, а иногда и сосуществование нескольких форм нарушенного влечения. Поэтому выявляемые на следствии и суде неоднократные привлечения к ответственности за такие деяния, как поджоги, половые правонарушения, особенно в отношении детей, жестокие убийства, должны явиться основанием для назначения судебно-психиатрической экспертизы. Целесообразно по половым правонарушениям рекомендовать комплексные судебные экспертизы с сексопатологами, которые рассматривают вопросы формирования сексуальных влечений, их направленность и правомерность их трактовки как истинных нарушений полового влечения.

Лица, у которых в период судебно-психиатрической экспертизы не выявлялось истинных расстройств влечений, а констатировались лишь признаки психопатий и нерезко выраженные резидуальные явления органического поражения центральной нервной системы, не подпадают под действие статьи 21 УК РФ, так как они могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, и признаются вменяемыми.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих истинными расстройствами влечений, независимо от их содержания неоднозначна. В тех случаях, когда нарушения влечений не достигают степени неодолимости при наличии частичной критики к своим деяниям, борьбы мотивов перед правонарушением или находятся в стадии формирования, возможно рекомендовать применение ст. 22 УК РФ, которая предусматривает наличие такого психического расстройства, которое лишало бы лицо возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. Применение ограниченной вменяемости к лидам с нарушенными влечениями подразумевает присутствие в деяниях данных лиц мотивации правонарушения, соответствующей форме нарушенных влечений.

В тех случаях, когда расстройства влечений становятся ведущим признаком, сливаются с личностью, не поддаются коррекции, с нарушенной критической оценкой поведения в целом, следует считать оправданным применение статьи о невменяемости.

Чаще всего под формулу невменяемости подпадают пироманические расстройства, особенно если они носят импульсивный характер, и садомазохистские синдромокомплексы. При констатации половых расстройств влечений рекомендуется проведение комплексных судебных сексологических и психиатрических экспертиз. К лицам, признанным ограниченно вменяемыми, возможно назначение амбулаторных принудительных мер медицинского характера. Лицам с расстройствами влечений, признаными невменяемыми, в силу их повышенной социальной опасности и тяжести противоправных деяний, является обязательным назначение принудительных мер медицинского характера: чаще всего в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа или в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.