17.1. Принципы диагностики

Рассмотренные возрастные закономерности клиники психических расстройств свидетельствуют о больших трудностях их распознавания в период пубертатного криза и определяют необходимость выделения таких принципов диагностики, которые учитывали бы указанную возрастную специфику.

Наиболее значимыми среди них являются следующие.

1. Распознавание психических заболеваний в подростковом возрасте должно основываться на совокупности данных, включающих, помимо традиционных представлений о диагностике, знания о конкретных видоизменениях клинических картин под влиянием возрастного фактора, обусловливающего не только маскированность, фрагментарность, изоморфность и психопатологическую незавершенность симптоматики, но и значительное ее усложнение за счет собственно возрастных привнесений (психологический криз созревания, дизонтогенез, подростковая психопатология, нарушения поведения и пр.).

2. Одним из жестких принципов в общей подростковой психиатрии является осторожность в установлении окончательного диагноза до завершения пубертатного криза (Г.Е. Сухарева, 1959). Это правило не может полностью игнорировать и эксперт. В подростковом возрасте следует допускать некатегорическое суждение о нозологическом диагнозе, не исключающее возможности его видоизменения в дальнейшем. Например, «...обнаруживает признаки глубокой пубертатной декомпенсации шизоидной психопатии (не исключена возможность шизофренического процесса)». Такое допущение возможно, если нет уверенности в нозологической квалификации.

3. Для правильного распознавания нозологической принадлежности психических расстройств необходимо учитывать всю клиническую картину в целом, включая облигатную и факультативную симптоматику с обязательным учетом возрастного этапа онтогенеза и конкретных форм нарушения психического развития.

4. В связи с частотой первичной диагностики (в условиях СПЭН) очень важно знание инициальных проявлений психических расстройств и особенностей клинического оформления симптоматики в динамике их становления. Первичная диагностика психического заболевания в подростковом возрасте должна опираться на убедительные клинические критерии и особенно строго учитывать нарушения поведения, поскольку они могут быть единственным признаком манифестной и инициальной симптоматики психического расстройства. Своевременному первичному выявлению психического заболевания способствует также тщательный анализ мотивации и структуры общественно опасного деяния, которые в подростковом возрасте могут являться единственным поведенческим симптомом заболевания («острый личностный сдвиг», «инициальный деликт» по Странскому) или признаком его экзацербации («криминальная манифестация» по Н.Н. Оспановой, 1992).

5. В связи с тем что клиническое оформление психических расстройств в детском и подростковом возрасте зависит не столько от нозологии, сколько от возможности возраста, важное значение приобретают данные о психопатологической структуре на каждом этапе онтогенеза (в период возрастных кризов) и их сопоставление между собой для получения целостного представления о динамике становления психических расстройств (стереотип развития болезни).

6. Для точной диагностики необходимо использование клинических критериев, построенных на дифференцировании сходных клинических проявлений.

6.1. Учитывая тот факт, что практически все подростковые психопатологические феномены имеют свои непатологические (психологические) аналоги, важным звеном является отграничение психических расстройств от неболезненных кризовых проявлений.

6.2. При типичности расстройств личностного регистра, универсальности характерологических и поведенческих нарушений необходимо также их отграничение от непатологических девиаций личности (педагогическая или социальная «запущенность»).

7. Многоуровневость клинических картин в подростковом возрасте определяет адекватность использования понятия «функциональный диагноз» и позволяет соотнести между собой нозологию, структуру и содержание возрастной психопатологии, количественные и качественные характеристики психологического криза созревания, личностные расстройства, асинхронии и дефицитарность развития, типы социализации личности, реагирования и поведения.

Использование функционального диагноза предполагает систематику по уровням психических расстройств (или «осям»). Такие формы систематики использованы в международных классификациях психических расстройств и в отношении подросткового возраста, что позволяет более дифференцированно подходить к анализу клинической картины. Этот принцип важен и для сопоставления результатов исследований, если они выполнены с разных теоретических позиций.