11.4. Общие закономерности развития зависимости от психоактивных веществ

Среди психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ выделяют синдром зависимости, который по определению ВОЗ представляет собой «состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением естественного или синтетического вещества». Зависимость характеризуется следующими признаками: 1) овладевающим желанием или неодолимым влечением (компульсией) продолжать употребление данного вещества, добывая его любыми путями; 2) тенденцией увеличивать дозу, обнаруживая рост толерантности; 3) возникновением «индивидуальных и социальных проблем», обусловленных злоупотреблением.

В соответствии с данным определением к синдрому зависимости относятся заболевания, традиционно определяемые в отечественной психиатрии и наркологии как алкоголизм, наркомании и токсикомании.

Алкоголизм, наркомании и токсикомании – это прогредиентные заболевания, возникающие в результате систематического злоупотребления алкоголем (при алкоголизме), наркотическими (при наркомании) или другими психоактивными средствами, не включенными в список наркотиков (при токсикомании), и характеризующиеся формированием психической и физической зависимости от употребляемого вещества, патологическим влечением к его приему, изменением реактивности организма, абстинентными нарушениями и специфическими изменениями личности.

Для установления диагноза зависимости в любом ее варианте (алкоголизм, наркомания, токсикомания) необходимо наличие одного и более из следующих признаков:

1) синдром измененной реактивности организма к действию данного психоактивного средства (исчезновение защитных реакций, изменение толерантности, формы потребления и формы опьянения);

2) синдром психической зависимости (обсессивное влечение, ощущение психического комфорта в интоксикации);

3) синдром отмены (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт в интоксикации).

Толерантность к психоактивному веществу определяется его минимальной дозой, способной вызвать желаемый психофизический эффект (состояние одурманивания, купирование абстинентных нарушений). Для синдрома зависимости характерно первоначально повышение толерантности к психоактивному веществу. Это проявляется в необходимости увеличения доз психоактивного средства для достижения прежнего эффекта или в необходимости вводить данное вещество все большее число раз в течение суток. В связи с этим выделяют толерантность разовую (количество психоактивного вещества, способного вызвать ожидаемый психофизический эффект при однократном приеме) и суточную (общее количество принятого психоактивного вещества в течение суток для поддержания желаемого психофизического состояния). Изменение разовой и суточной толерантности зависит от стадии заболевания. На 1-й стадии формирования синдрома зависимости отмечается рост и разовой, и суточной толерантности. На 2-й стадии – либо нарастает разовая при стабилизации суточной толерантность, либо, наоборот, стабилизируется разовая при значительном росте суточной (зависит от вида психоактивного средства). Для 3-й стадии развития синдрома зависимости, независимо от употребляемого психоактивного средства, отмечается снижение разовой толерантности и лишь затем суточной. Толерантность, как правило, снижается и после длительного периода воздержания от приема психоактивного средства (так называемое «омоложение наркомании»).

Различные психоактивные вещества обладают неодинаковой способностью повышать толерантность, что необходимо учитывать при выявлении данного синдрома. При опиомании, употреблении амфетаминов и галлюциногенов отмечается быстрое наращивание доз, при этом при опиомании переносимые дозы могут значительно превышать летальные для интактных индивидуумов. При употреблении кокаина рост толерантности отсутствует, при употреблении марихуаны он незначителен, при гашишемании толерантность возрастает лишь при длительном применении.

Психическая зависимость от психоактивного вещества – состояние психического комфорта возможно только в состоянии опьянения, вне опьянения возникает раздражительность, пониженное настроение, постоянные мысли об употребляемом психоактивном веществе. Субъективным проявлением психической зависимости является постоянное стремление больного к повторному употреблению психоактивного вещества, что некоторыми авторами трактуется как обсессивное влечение. В отличие от невротических обсессий подобное влечение с овладевающим желанием не тяготит больных, они не стараются от него избавиться.

Синдром отмены – это группа симптомов, возникающих при полном или частичном прекращении употребления психоактивного средства, а также при неадекватной его замене. Он включает: физическую зависимость, физическое (компульсивное) влечение и абстинентный синдром.

Физическая зависимость от психоактивного вещества – вне состояния опьянения возникают тягостные физические ощущения, грубые соматические и неврологические расстройства, которые легко проходят при введении привычного психоактивного средства.

Физическое (компульсивное) влечение – выражается в неодолимом стремлении к наркотизации, по своей интенсивности достигает степени витальности, способно вытеснять другие витальные влечения (голод, жажду), определяет умонастроение больных, их аффективный фон, поведение, устраняет все противоречащие мотивы и контроль, заполняет собой все содержание сознания на момент своего появления. Компульсивное влечение может возникать вне интоксикации (так называемая сухая абстиненция), в состоянии опьянения и в структуре абстинентного синдрома.

Абстинентный синдром – возникает после прекращения употребления психоактивного средства и включает психические, вегетативные и соматоневрологические нарушения, которые часто являются антиподами аналогичных проявлений в периоде острой интоксикации. Вместо эйфории, наблюдавшейся в опьянении, возникает тревога, вместо усиления активности – апатия и бездеятельность, вместо релаксации – беспокойство и бессонница, вместо миоза – мидриаз и т.д. Соотношение психических и вегетативно-неврологических нарушений, равно как и время развития абстинентных нарушений после прекращения приема психоактивного средства, определяется его видом. Наиболее быстро абстиненция появляется при употреблении алкоголя (спустя несколько часов), наибольший интервал времени между спадом действия психоактивного вещества и абстинентными симптомами при опиомании и гашишизме (20–24 часа).

Время полного формирования абстинентного синдрома определяется видом употребляемого психоактивного вещества. Более медленно он формируется при алкоголизме, скорее – при гашишизме, еще быстрее – при употреблении стимуляторов и снотворных средств, в наиболее короткие сроки – при употреблении опиатов.

Абстинентный синдром развивается не при всех видах зависимости. При употреблении некоторых психоделических средств синдром отмены ограничивается только компульсивным влечением.

Для больных алкоголизмом и наркоманией характерно формирование специфических изменений личности: морально-этическая деградация, эгоизм, эгоцентризм с фиксацией интересов только на употреблении психоактивного средства, игнорирование интересов семьи, морально-нравственных ценностей и социально-ограничительных представлений. На отдаленных этапах хронического алкоголизма и наркомании в результате хронической интоксикации психоактивными средствами появляются признаки органического (интоксикационного) поражения головного мозга с формированием в итоге органического слабоумия.

Сам факт употребления респондентом какого-либо психоактивного средства не является основанием для констатации у него синдрома зависимости. Из всех возможных мотивов употребления психоактивного вещества с синдромом зависимости связаны только патологические мотивы, обусловленные наличием абстинентного синдрома и патологического влечения к психоактивному веществу. Все другие мотивы употребления психоактивного вещества – традиционные, социально обусловленные, субмиссивные (подчинение давлению со стороны других людей или в рефферентной группе), гедонистические (стремление испытать чувство эйфории), псевдокультуральный тип мотива (стремление приспособиться к определенной группе лиц), мотив гиперактивации поведения и попытка купирования с помощью психоактивного средства различных субъективно неприятных и тягостных психофизических расстройств (например, тревоги, депрессии, бессонницы) – к синдрому зависимости отношения не имеют.

Идентификация употребляемого психоактивного средства осуществляется на основе анамнестических данных, полученных как от самого лица, так и из других источников. Однако независимые от искренности респондента результаты можно получить лишь при биохимических исследованиях мочи, крови, при определении содержания в них алкалоидов алкоголя и других психоактивных веществ. Подобные анализы проводятся методами газожидкостной хроматографии, радиоиммунохимических методов и др. Определенное значение имеет характерная для опийных наркоманов почти постоянная легкая гипергликемия, а для курильщиков гашиша, наоборот, гипогликемия. Однако следует помнить, что лабораторные методы исследования имеют лишь вспомогательное значение, поскольку сам факт обнаружения в организме респондента психоактивного вещества не является основанием для постановки диагноза зависимости. Основным в диагностике синдрома зависимости остается метод клинического обследования пациента.