Глава 8 синдромы психических нарушений

Синдром – это симптомокомплекс, состоящий из типичной совокупности внутренне связанных симптомов. В форме синдромов и выражается психическое заболевание. Клиническая картина болезни складывается из последовательной смены синдромов.

Наиболее часто встречающимися синдромами являются следующие.

Астенический синдром – характеризуется раздражительностью, непереносимостью громкого шума, яркого света (гиперестезия), повышенной утомляемостью, неустойчивым настроением. Возможны расстройства сна и вегетативные проявления (потливость, тахикардия, вазомоторные расстройства). Может наблюдаться при любом психическом заболевании.

Депрессивный синдром – пониженное настроение, двигательная и ассоциативная заторможенность, могут возникать тревога, тоска.

Маниакальный синдром – приподнятое настроение, двигательное оживление, ассоциации ускорены, внимание обострено, но неустойчиво, отмечается повышенная отвлекаемость.

Ипохондрические синдромы разнообразны и проявляются в виде чрезмерного внимания к своему здоровью, тревоги за него. Могут выражаться в виде тревожной мнительности, постоянных сомнений, навязчивой боязни заболеть неизлечимой болезнью (навязчивая ипохондрия). В других случаях ипохондрия заключается в упорных жалобах на постоянное недомогание, боли в различных частях тела, убежденности в заболевании тяжелой болезнью, что сопровождается пониженным, подавленным настроением (депрессивная ипохондрия). Ипохондрия может возникать в виде множественных сенестопатий или сенестопатического автоматизма с бредом воздействия, порчи, колдовства, одержимости (параноидная ипохондрия).

К ипохондрическим расстройствам близок и бред физического недостатка – дисморфомания. Это стойкое, недоступное коррекции убеждение в уродливом строении своего тела или отдельных его частей.

Паранойяльный синдром – характеризуется первичным систематизированным бредом различного содержания (преследования, ревности и т.д.) с обстоятельностью мышления при изложении бредовой идеи (бредовая обстоятельность).

Психические автоматизмы. Различают ассоциативный, сенестопатический и двигательный (кинестетический) автоматизм.

Ассоциативный автоматизм – проявляется ментизмом (непроизвольный, быстрый и безостановочный поток мыслей или представлений), насильственными воспоминаниями прошлого, симптомом открытости (ощущение, что мысли известны окружающим), «эхом мысли» (все, что думает, окружающие повторяют вслух), чужими мыслями, «сделанными» мыслями, насильственным изъятием мыслей, симптомом разматывания воспоминаний, слуховыми и зрительными псевдогаллюцинациями.

Сенестопатический автоматизм – разнообразные по характеру и локализации крайне неприятные тягостные ощущения, которые возникают с чувством, что они специально вызваны с целью воздействия, и в отличие от сенестопатий отличаются качеством сделанности.

Двигательный автоматизм – отчуждение движений и действий. Все совершаемые движения и действия осуществляются не по собственной воле, а в результате воздействия со стороны, под влиянием извне, например, поднимаются руки, скашиваются глаза, поворачивается голова и др.

Качество сделанности (мыслей, чувств, движений) при психических автоматизмах соотносится обычно с конкретными формами воздействия (гипнозом, колдовством, особыми лучами, электрическим, магнитным полем и т.д.).

Параноидный синдром (синдром Кандинского-Клерамбо) – сочетание бредовых идей преследования (отравления, нанесения физического вреда и ущерба), воздействия с вербальными галлюцинациями или проявлениями синдрома психического автоматизма. Синдром Кандинского-Клерамбо нередко сопровождается транзитивизмом, который заключается в убеждении больных, что не только они слышат внутренние голоса, ощущают воздействия, но и окружающие.

Галлюциноз – это состояние непрерывного галлюцинирования с преобладанием какого-либо одного вида галлюцинаций (значительно реже их сочетание) при минимальной выраженности других расстройств, возникающее при ясном сознании. Выделяют зрительные, слуховые (вербальные) и тактильные галлюцпнозы.

Парафренный синдром – это сочетание систематизированного бреда преследования и воздействия с фантастическим, грезоподобным бредом величия, разнообразными явлениями психического автоматизма и нередко фантастическими конфабуляциями.

К синдромам двигательных нарушений относят кататонический ступор и кататоническое возбуждение, импульсивное возбуждение, депрессивный и психогенный ступор.

Кататоническое возбуждение характеризуется растерянностью с расстройством самосознания, бессвязной говорливостью, быстро усиливающимся психомоторным возбуждением с нелепо-дурашливым поведением. Больные принимают неестественные позы, кривляются, паясничают, гримасничают, отмечаются дурашливость, бессмысленный смех. Фон настроения при этом может быть приподнят.

Импульсивное возбуждение – внезапное совершение действий, не имеющих отношения к предшествующему поведению (набрасываются на окружающих, бегут, не разбирая пути, рвут одежду и т.д.), совершение простейших движений (ползание, хватание, раскачивание корпусом). Речь состоит из повторения одних и тех же фраз (вербигерация), повторяются слова, произносимые окружающими (эхолалия).

Кататонический ступор обычно наступает вслед за кататоническим возбуждением, иногда внезапно. Он характеризуется состоянием обездвиженности с мышечным напряжением и мутизмом. Больные могут сохранять длительное время приданное их конечностям или туловищу положение (симптом восковой гибкости) либо, напротив, оказывают молчаливое сопротивление попыткам их накормить, изменить положение тела (симптом негативизма), в некоторых случаях лежат неподвижно, скорчившись, все мышцы при этом резко напряжены (симптом оцепенения).

Каталепсия (симптом Павлова) – больной выполняет просьбу в ответ на шепотную речь, ответы на вопросы обычно предоставляет в письменной форме и в ночное время. При данном состоянии наблюдаются симптомы воздушной подушки (при лежании на спине часами и сутками голова остается приподнятой над подушкой) и хоботка (все мышцы крайне напряжены, челюсти сжаты, губы вытянуты в виде хоботка).

Депрессивный ступор – на высоте депрессивного аффекта возникает резкая психомоторная заторможенность без явлений негативизма и восковой гибкости.

Психогенный ступор – полная обездвиженность и мутизм в сочетании с выраженными вегетативными проявлениями, возникающие после сильной психогении.

Галлюцинаторный ступор – состояние непродолжительной общей обездвиженности при постоянно меняющемся в соответствии с содержанием обманов восприятия выражением лица, возникающее на высоте галлюцинаторных расстройств.

Кататонические синдромы протекают как при ясном (люцидные), так и при помраченном (онейроидном) сознании.

Синдромы помраченного сознания – это такое расстройство сознания, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних. При этом расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений. В этих случаях говорят о расстройстве предметного сознания, имея в виду одновременное нарушение чувственного и рационального познания. Синдромы помрачения сознания различны. Вместе с тем они имеют общие признаки (Ясперс): 1) отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия; 2) всегда обнаруживается выраженная в той или иной мере дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах и ситуации; 3) мышление в большей или меньшей степени бессвязное, суждение крайне ослаблено, чаще исключено; 4) запоминание происходящих событий и субъективных явлений затруднено, воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или отсутствуют совсем.

К синдромам помрачения сознания относятся оглушение, делирий, онейроид, аменция, сумеречное помрачение сознания.

Оглушение – помрачение сознания с обеднением психической деятельности различной степени выраженности – от вялости и пассивности на фоне трудностей осмысления происходящего (состояние обнубиляции) до полной отрешенности от окружающего в сочетании с нарушением дыхательной, сердечной и рефлекторной деятельности (состояние комы). Растерянность, бред и галлюцинации отсутствуют.

Делирий – помрачение сознания с нарушением ориентировки в месте и времени, наплывом истинных зрительных сценоподобных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда и двигательного возбуждения на фоне аффекта страха. Бредовые идеи отражают содержание зрительных галлюцинаций. Могут возникать расстройства восприятия в других анализаторах (например, слуховые галлюцинации), однако ведущими в клинической картине остаются зрительные обманы восприятия. Больной ведет себя соответственно характеру галлюцинаций. Психопатологические переживания по окончании психоза обычно не амнезируются.

Онейроид (сновидное, фантастически-бредовое помрачение сознания) выражается в причудливой смеси отражения кусков реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных фантастических представлений и галлюцинаций. Все развивается как в сновидениях с фантастическими событиями, при этом больной неподвижен или бессмысленно возбужден. Больной видит себя среди галлюцинаций, он лишь созерцает, в то время как при делирий он себя не видит, он участвует в событиях.

Аменция – помрачение сознания с преобладанием бессвязного речедвигательного возбуждения на фоне растерянности, аффекта злобы и страха с последующей полной амнезией.

Сумеречное помрачение сознания развивается и прекращается внезапно, характеризуется грубой дезориентировкой в месте и времени с сохранностью привычных автоматизированных движений, не кажущихся со стороны странными (простая форма сумеречного помрачения сознания), либо с речедвигательным возбуждением, аффектом страха и злобы, устрашающими зрительными галлюцинациями и бредовыми высказываниями (галлюцинаторная форма сумеречного помрачения сознания). После нормализации психической деятельности часто наблюдается полная амнезия реальной ситуации и болезненных переживаний. Сумеречное помрачение сознания без бреда и галлюцинаций и изменения эмоций называется амбулаторный автоматизм (непроизвольное блуждание). Абсанс (отсутствие) – на мгновение (несколько секунд) возникающее глубокое помрачение сознания, точнее, его выключение. Фуги и трансы – кратковременное выключение сознания, при которых больной совершает механические действия.

Синдром слабоумия. Выделяют врожденное слабоумие (олигофрения) и приобретенное (развивается в результате других заболеваний). По степени выраженности выделяют слабоумие тотальное, или полное, и частичное, или лакунарное.

Тотальное слабоумие – глубокое нарушение критики или полное ее отсутствие в сочетании с выраженным снижением уровня суждений, грубым нарушением памяти, обедненностью и непродуктивностью мышления, нивелированием прежних личностных особенностей.

Частичное слабоумие – неполное снижение критики, памяти, уровня суждений при сохранении личностных особенностей.

Психоорганический синдром – снижение памяти, интеллекта разной степени выраженности, ослабление понимания на фоне эмоциональной неустойчивости и астенических нарушений.

Корсаковский синдром – амнестический симптомокомплекс, проявляющийся полной утратой памяти на текущие события при сохранении ее на прошлое. Восприятие всех новых впечатлений имеется, но они, не закрепившись, мгновенно исчезают из памяти. Ничего не запоминая, больные не знают, где они находятся, как сюда попали, кто их окружает, какой сегодня день, число, год. Все происходящее до заболевания сохраняется в памяти, воспроизводится правильно и довольно точно, сохраняются также и приобретенные ранее знания. Обычно наблюдаются вялость, повышенная утомляемость, истощаемость, иногда эйфория. Утрата памяти на текущие события сопровождается обильными конфабуляциями, иногда доходящими до конфабуляторной спутанности, которую вследствие дезориентировки в месте, времени и окружающих лицах, бессвязности мышления иногда трудно отличить от помрачения сознания.

Р А З Д Е Л Т Р Е Т И Й ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ О Ц Е Н К А

Глава 9 ЭНДОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ