6.1. Организация психиатрической помощи осужденным к лишению свободы

Пенитенциарная психиатрия имеет дело с оказанием психиатрической помощи лицам, лишенным свободы в широком смысле, т.е. задержанным и находящимся в изоляторах временного содержания (ИВС)*; взятым под стражу в порядке меры пресечения и содержащимся в следственных изоляторах (СИЗО); осужденным к лишению свободы. В настоящем разделе речь пойдет о психиатрическом обслуживании только последней группы (пенитенциарная психиатрия в узком значении этого понятия). Осужденные к видам наказания, не связанным с лишением свободы, получают медицинскую помощь в обычных медицинских учреждениях, так что их психиатрическое обслуживание не имеет специфики.

* В настоящее время медицинская (включая психиатрическую) помощь лицам, содержащимся в ИВС, возложена на учреждения органов здравоохранения. Вместе с тем такой порядок медицинского обеспечения задержанных порождает немалые затруднения и, видимо, должен быть существенно изменен. Необходимо, в частности, иметь специализированные (или хотя бы охраняемые) стационарные психиатрические учреждения, куда можно было бы помещать задержанных, нуждающихся в неотложной психиатрической госпитализации.

Отнесение пенитенциарной психиатрии к одному из разделов или направлений судебной психиатрии во многом условно. Вместе с тем пенитенциарно-психиатрическая деятельность тесно связана с судебно-психиатрической, имея с ней немало точек соприкосновения. В наибольшей степени к судебной психиатрии тяготеет принудительное лечение вменяемых психически аномальных осужденных (ст. 22 УК)* а также психиатрическое освидетельствование осужденных по вопросу о наличии у них хронического психического заболевания, препятствующего дальнейшему отбыванию наказания (ч. 1 ст. 81 УК, ст. 362 У ПК). Результаты такого освидетельствования адресованы суду (судье), который в порядке, установленном УПК (ст. 368 и 369), рассматривает вопрос о возможности освобождения заболевшего от наказания и применения к нему принудительных мер медицинского характера (см. следующий параграф настоящей главы).

* См. гл. 4 настоящего учебника.

Пенитенциарно-психиатрическая деятельность является составной частью деятельности по медицинскому обслуживанию лишенных свободы и осуществляется в организационно-правовых формах, единых для всей пенитенциарной медицины. Основные законодательные нормы, касающиеся организации медицинского обслуживания осужденных к лишению свободы, содержатся в Уголовно-исполнительном кодексе РФ. Лечебно-профилактическая и санитарно-противоэпидемическая работа в исправительных учреждениях организуется и проводится в соответствии с законодательством о здравоохранении (включая Закон «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании»). Лишенный свободы не утрачивает основных прав, которыми обладают все граждане в области медицинского обеспечения. Порядок оказания медицинской помощи лишенным свободы рекламентируется также ведомственными нормативными актами.

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан содержат дополнительные юридические гарантии для лишенных свободы. В частности, не допускаются «испытание новых методов диагностики, профилактики и лечения, а также лекарственных средств, проведение биомедицинских исследований с привлечением в качестве объекта лиц, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы либо административный арест» (ч. 3 ст. 29 Основ).

С 1 июля 1997 г. вступил в действие Уголовно-исполнительный кодекс РФ вместо утратившего силу Исправительно-трудового кодекса РСФСР. В целом новый кодекс сохраняет существующую систему медицинского обеспечения осужденных, хотя между УИК и ИТК имеются некоторые расхождения.

Появляются новые виды наказаний (предусмотренные чуть ранее новым УК РФ). В их числе арест и ограничение свободы. Нормы УИК об этих наказаниях будут вводиться в действие по мере создания необходимых условий для их исполнения, но не позднее 2001 г. (ст. 5 Закона «О введении в действие Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации»). Медицинское обслуживание осужденных к аресту (а возможно, и к ограничению свободы) должно стать составной частью пенитенциарной медицины.

В качестве самостоятельного вида исправительных учреждений УИК предусматривает лечебно-исправительные учреждения. Они предназначены для осужденных, к которым применяются принудительные меры медицинского характера, в том числе для лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемость (ч. 8 ст. 74, ч. 1 ст. 18 УИК).

Вопросы медико-санитарного обеспечения осужденных к лишению свободы регламентируются ст. 101 УИК, согласно которой в уголовно-исправительной системе организуются лечебно-профилактические учреждения (больницы, специализированные психиатрические и туберкулезные больницы, медицинские части).

Медицинская помощь осужденным может быть как амбулаторной, так и стационарной. Для амбулаторного обслуживания в составе каждого исправительного учреждения имеется медицинское подразделение (медчасть)*. В его штате предусмотрена должность психиатра.

* Медчасть располагает также небольшим количеством стационарных коек. Поэтому считать ее чисто амбулаторным подразделением было бы не совсем точно.

Для обеспечения осужденных стационарной помощью в пенитенциарной системе созданы больничные учреждения, причем в крупных многопрофильных больницах есть психиатрические отделения. Существует и несколько специализированных психиатрических больниц. Названные отделения и больницы составляют стационарную службу пенитенциарной психиатрии*.

* Психиатрические больницы мест лишения свободы не следует смешивать с психиатрическими больницами (стационарами) органов здравоохранения, где применяются принудительные меры медицинского характера. Это стационары общего и специализированного типа, а также стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением (ст. 101 УК).

Психиатры общей системы учреждений здравоохранения могут привлекаться к оказанию психиатрической помощи осужденным на основе соглашений (договоров). Они заключаются соответствующими службами органов внутренних дел с органами здравоохранения или непосредственно с подчиненными последним лечебными учреждениями. Это могут быть разовые соглашения – по отдельному медицинскому случаю, в отношении конкретных лиц, нуждающихся в квалифицированных медицинских услугах, и т.п. Часть договоров заключается на определенный срок и предполагает предоставление осужденным консультативно-лечебной помощи со стороны «гражданских» врачей на постоянной основе.

Врачи общей системы учреждений здравоохранения, в отличие от их коллег из пенитенциарной системы, в административном отношении независимы от должностных лиц и органов, ведающих исполнением наказания. Это служит дополнительной гарантией объективности врачебных заключений и других медицинских действий. Предложения по выведению всей системы медицинского обеспечения осужденных из подчинения органов внутренних дел безусловно заслуживают внимания, однако требуют серьезной предварительной подготовки и остаются пока нереализованными.

Важное значение пенитенциарной психиатрии обусловлено помимо прочего тем, что распространенность психических расстройств среди лишенных свободы весьма значительна. Число лиц с неглубокими психическими расстройствами (психическими аномалиями) составляет, по результатам отдельных исследований, до 85% числа всех осужденных к этому виду наказания. (Обобщая данные разных исследователей, а также исходя из сведений официальной статистики, наиболее реальными можно считать цифры в диапазоне 35–40%.) Несмотря на имеющиеся цифровые различия*, почти все исследователи сходятся в одном – доля психически аномальных среди осужденных к лишению свободы заметно выше, чем в общей популяции населения.

* Расхождения в результатах исследований, проводившихся в разное время в разных странах и регионах, объясняются различиями методических подходов к исследованию, применяемых критериев диагностики психических расстройств, различиями контингентов обследуемых и т.п.

Цели оказания психиатрической помощи осужденным и, в частности, цели лечения в пенитенциарной психиатрии, традиционны для медицины – это здоровье и благо пациента. Достигаются они предупреждением или излечением заболеваний либо, при объективной невозможности избавления от болезни, направлением усилий врача на максимально возможное улучшение здоровья больного, облегчение его страданий. Как и всякая лечебно-психиатрическая деятельность, работа психиатра пенитенциарной системы строится на началах взаимного доверия пациента и врача, уважения независимости и свободы (автономии) личности пациента, сохранения врачебной тайны (конфиденциальности), а также на других медицинских принципах, которые закреплены в законодательстве и профессионально-этических правилах. Как уже говорилось, общие нормы закона о психиатрической помощи распространяются на осужденных. Основные профессионально-этические требования, предъявляемые к психиатру, содержатся в Кодексе профессиональной этики психиатра. Он принят в 1994 г. Российским обществом психиатров*.

* Текст кодекса публиковался в печати. См., например: Социальная и клиническая психиатрия. 1993. № 3. С. 120-124.

В качестве одного из важнейших этических и правовых императивов в рассматриваемой сфере выступает категорический запрет на использование медицинских знаний и положения врача в немедицинских целях. К примеру, в соответствии с ч. 3 ст. 10 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» «медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненного расстройства и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц». В пенитенциарно-психиатрической практике названное правило приобретает особое значение. Прежде всего потому, что фактические возможности лишенных свободы по защите своих прав ограничены по сравнению с лицами, находящимися на свободе. Тогда как причины, способные побудить к использованию психиатрических средств в немедицинских целях, для пенитенциарной системы могут оказаться вполне реальными (например, желание иметь дополнительное средство воздействия и контроля за поведением осужденных).

Для пенитенциарной психиатрии разграничение медицинских и немедицинских целей особенно актуально также по другим основаниям.

Условия исправительного учреждения специфичны и весьма суровы. Они предъявляют к психике осужденного высокие требования, которые в ряде случаев могут оказаться чрезмерными для лица с пограничными психическими расстройствами, превышающими его адаптативные (приспособительные) возможности.

Задача ускорения и облегчения процесса адаптации к условиям исправительного учреждения значима не только для осужденных, страдающих психическими расстройствами. Но применительно к субъектам с психическими аномалиями, она, как правило, более сложна, и нередко требует привлечения психиатрических знаний. Последние могут оказаться полезными при решении очень многих проблем, связанных с правильной организацией содержания психически аномальных лиц в местах лишения свободы (обеспечение режима содержания, профилактика его нарушений, воспитательная работа, организация труда, быта и отдыха). Вместе с тем возможное содействие их решению со стороны психиатра пенитенциарной системы должно ограничиваться его профессиональной компетенцией, проводиться в рамках его врачебной деятельности и при безусловном следовании нормам медицинского законодательства и врачебной этики. На психиатра недопустимо перелагать несвойственные ему функции, поручать решение едва ли не всего комплекса вопросов, связанных с организацией содержания психически аномальных осужденных в местах лишения свободы.

Наконец, пенитенциарно-психиатрическая проблематика имеет еще один чрезвычайно важный аспект. Дело в том, что с оказанием психиатрической помощи психически аномальным осужденным многие ученые и практические работники связывают надежды на более эффективное предупреждение рецидивной преступности. Логика рассуждений при этом, казалось бы, проста и понятна. Психические расстройства в пределах вменяемости (психические аномалии) могут выступать в роли обстоятельств, способствующих совершению преступлений (не случайно среди преступников число психически аномальных выше, чем в общей популяции населения). Следовательно, успешное терапевтическое воздействие на психические аномалии совершивших преступления лиц должно снизить их рецидивную преступность.

Ныне эти научно-теоретические воззрения восприняты законодательством. УК РФ в качестве одной из целей принудительного лечения психически аномальных («ограниченно вменяемых») субъектов провозгласил предупреждение совершения ими новых преступлений. Данное положение прямо вытекает из текста УК (ч. 1 ст. 97 и 98).

Подробнее вопросы, связанные с применением к названным лицам принудительных мер медицинского характера, освещены в главе 4 настоящего учебника. Вместе с тем и в рамках данного раздела хотелось бы кратко остановиться на проблеме использования психиатрии в качестве средства предупреждения рецидивной преступности (и следовательно, средства исправления преступников).

Прежде всего, данная проблема, видимо, еще нуждается в тщательной теоретической проработке. Заметим, что в УК РСФСР полностью отсутствовали какие-либо упоминания об особенностях назначения наказания лицам с психическими расстройствами в пределах вменяемости. Не было в советском законодательстве и норм относительно лечения этих лиц во время отбывания ими наказания. (Здесь необходимо принципиально важное уточнение. Речь идет не об «обычном» лечении, т.е. лечении как реализации права каждого гражданина на медицинскую помощь. Имеется в виду другое: использование психиатрического лечения в качестве самостоятельного средства (инструмента) исправления в пенитенциарной системе.)

Отмеченная позиция законодателя не в последнюю очередь определялась тем, что сама постановка вопроса о лечении психически аномальных преступников как об условии, а тем более средстве их исправления, была абсолютно неприемлема для ряда авторитетных советских ученых. Они полагали подобную постановку вопроса методологически порочной, поскольку она допускает биологизацию причин преступности. А биологизация преступности как сугубо социального и исторически преходящего явления была бы, по их мнению, серьезной уступкой со стороны советской науки чуждому ей ломброзианству. Отношение же к ломброзианству в СССР было однозначно-негативным. В гносеологическом (познавательном) плане ломброзианство считалось исходящим из ложных, неадекватных реальности посылок. Поэтому в практическом отношении оно не в состоянии дать полезного результата и в буржуазных странах всегда использовалось в реакционных политических целях.

Как видим, аргументация последовательных сторонников рассматриваемого направления в советском правоведении и судебной психиатрии носила заметно идеологизированный оттенок. Но само направление было разработано достаточно последовательно и полно. Со снятием в последние годы идеологических ограничений прежнего времени отечественная наука не выработала иной концепции, равнозначной ранее существовавшей по степени полноты и завершенности.

Несмотря на известную концептуальную непроработанность и теоретико-методологическую неопределенность, в современной отечественной науке по рассматриваемой проблематике можно отыскать постулаты если не общепризнанные, то имеющие, вероятно, большинство сторонников. Например, постулат о том, что не существует «криминогенных» психических аномалий. Иными словами, не существует такой психической патологии (в пределах вменяемости), которая сама по себе способна порождать преступление*. Механизм преступного поведения сложен. Он всегда включает в себя несколько элементов. Пограничное психическое расстройство способно в лучшем случае выступать в роли одного из них, да и то лишь во взаимодействии с другими факторами. Неглубокие психические расстройства можно отнести к обстоятельствам, способствующим преступлению. Но для подобного вывода необходимо знать не только характеристики самого расстройства, но и другие обстоятельства, обусловившие преступное поведение (социальные, психологические, ситуационные и пр.). В итоге не исключены случаи, когда сходное психическое расстройство может выступать в роли обстоятельства, способствующего преступлению, и обстоятельства, препятствующего ему. Применительно к каким-то преступным деяниям оно может быть совершенно нейтральным.

* Антонян Ю.М. Криминальная психиатрия как частная криминологическая теория // Советское государство и право. 1990. № 12. С. 44–51.

Приведенные утверждения могут показаться не слишком убедительными. На первый взгляд, психопатия возбудимого круга (с такими ее чертами, как повышенная раздражительность, возбудимость, взрывчатость, агрессивность и пр.) способна всегда выступать только в одном качестве – обстоятельства, приводящего к насильственным преступлениям. Тогда как астеническая психопатия (для которой характерны впечатлительность, ранимость, робость и нерешительность) может лишь удерживать человека от насилия и нарушений закона.

Но, как показывает практика, наличие психопатических личностей возбудимого круга среди законопослушных граждан не такая уж исключительная редкость. Их психопатические черты проявляются, например, в семейных конфликтах, не выходящих, однако, за рамки дозволенного законом, в постоянной, настойчивой и бескомпромиссной «борьбе с недостатками», в других, не посягающих на правопорядок формах поведения.

В то же время лица с астенической психопатией в силу присущих ей характерных черт могут гораздо легче подпасть под влияние окружающих и, став послушными исполнителями чужой воли, совершить преступление. В условиях тяжелой психотравмирующей ситуации (например, подвергаясь оскорблениям и издевательствам) такие лица могут оказаться подверженными эмоциональным нарушениям и совершить тяжкое насильственное преступление в состоянии не исключающего вменяемости аффекта. Словом, механизмы совершения преступлений психически аномальными лицами крайне многообразны. Поэтому представления о преступности таких лиц не должны строиться по предельно упрощенной схеме: повышенная возбудимость порождает лишь насильственные преступления, сексуальные расстройства ведут только к сексуальным деликтам и т.п.

Подводя итог сказанному, хотелось бы обратить внимание на важность одного уже упоминавшегося обстоятельства. В пенитенциарной деятельности необходимо избегать психиатрического (психопатологического) редукционизма. Он заключается в сведении (редукции) большинства проблем, которые возникают у психически аномальных осужденных и требуют решения в рамках исправительного процесса, только к наличию самих психических аномалий. Это неверное восприятие рассматриваемых проблем способно обусловить неправильный выбор способов их решения, когда последние также пытаются свести преимущественно к методам врачебно-психиатрического воздействия.