10.5. Энцефалиты

Это сборная группа заболеваний, характеризующихся воспалительным поражением головного мозга вследствие первичного инфекционного поражения вещества мозга (эпидемический, весенне-летний, японский и другие энцефалиты) и энцефалиты, развивающиеся как осложнение различных инфекционных (корь, эпидемический паротит, скарлатина, грипп, тиф и др.) и общих (ревматизм) заболеваний.

Среди психических расстройств при энцефалитах выделяют острые психозы с помрачением сознания (делириозные и сумеречные помрачения сознания, оглушение), психоорганический синдром и так называемые переходные синдромы (Whiek) в виде аффективных, галлюцинаторных, бредовых и кататоноподобных нарушений. Развитие тех или иных психических расстройств определяется стадией развития заболевания, которое обычно начинается внезапно или после непродолжительного продромального периода неспецифических расстройств, основным из которых является лихорадка. В течении энцефалитов выделяют острую и хроническую стадии. Острая стадия характеризуется патологической сонливостью (летаргией). На этом фоне развиваются разнообразные психотические состояния: делириозные расстройства, возможно развитие онейроида, аментивной спутанности, слуховых галлюцинаций, бредовых идей преследования, тактильного галлюциноза. Характерны гиперкинетические расстройства или, наоборот, апатико-адинамические состояния с эмоциональным притуплением. После острой стадии заболевания возможно полное выздоровление, но чаще выявляются симптомы, свидетельствующие о развитии его хронической стадии.

Хроническая стадия характеризуется явлениями паркинсонизма (амиостатический, акинетически-гипертонический синдромы) и гиперкинетическими расстройствами. Психические изменения не является обязательными. При их развитии они проявляются слабостью побуждений, замедленностью психических процессов, снижением инициативы и спонтанности, безучастностью и безразличием, снижением настроения и легкими дисмнестическими расстройствами, что в целом обозначается термином «брадифрения» (Mayer-Gross W., Steiner R., 1921). Как правило, сохраняется критическое отношение к своей психической несостоятельности. Развитие деменции не характерно.

После инфекционных энцефалитов, перенесенных в раннем детском возрасте, часто отмечается слабоумие, патология в сфере влечений (расторможенность и извращение сексуального влечения, булимия).

Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит) является вирусной инфекцией, вызывается фильтрующимся вирусом, передается воздушно-капельным путем, в связи с чем возможны распространенные эпидемии. Последняя эпидемия наблюдалась в 1916–1920 гг. и охватила большинство стран Европы, в том числе и Россию. В последующие годы наблюдались лишь спорадические случаи данного инфекционного заболевания.

Острая стадия наряду с развитием делирия, онейроида, маниакальных и депрессивных состояний, гиперкинетического синдрома характеризуется патологической сонливостью (летаргией), когда больные спят и днем и ночью, но для приема пищи их, хотя и с трудом, но можно разбудить. Наиболее частой формой экзогенных психозов является делирий, который имеет определенные особенности и характеризуется устрашающими или грезоподробными зрительными галлюцинациями и фотопсиями. При тяжелом течении возможно развитие мусситирующего делирия.

Острая стадия заканчивается полным выздоровлением, либо после более или менее длительного (от нескольких недель до нескольких лет) периода псевдоневрастенических расстройств (нарушения сна, раздражительность, снижение настроения с дисфориями) и снижения психической активности (слабость побуждений, апатия, адинамия, общее замедление психических процессов) начинают выявляться симптомы хронической стадии.

Хроническая стадия характеризуется паркинсоническими расстройствами, возможны преходящие навязчивые расстройства, пароксизмы двигательного возбуждения с импульсивными поступками, эпизоды сновидного помрачения сознания на фоне явлений общей брадифрении. Возможны редкие случаи затяжных галлюцинаторно-параноидных психозов.

Клещевой (весенне-летний) энцефалит. На территории России наблюдается в виде эпидемических вспышек и отдельных спорадических случаев, главным образом, в таежных районах Дальнего Востока, Сибири и Урала. Отмечались эпидемические вспышки клещевого энцефалита в Югославии, Чехословакии, Венгрии, Австрии. Заболевание относится к природноочаговым инфекциям, вызывается нейротропным фильтрующим вирусом, резервуаром и переносчиком которого являются иксодовые клещи. Через укус клещей вирус передается человеку.

Заболевание начинается остро после непродолжительного инкубационного периода (7–21 день), возможны кратковременные продромальные жалобы астенического характера (слабость, раздражительность). В острой стадии заболевания наблюдается угнетение сознания (оглушение, сопор, кома) и расстройства сознания по экзогенному типу (делирий, аменция, эпилептиформное возбуждение). В хронической стадии формируются психические расстройства по типу кожевнической эпилепсии. Они характеризуются прогредиентной динамикой с формированием изменений личности и слабоумия по эпилептическому типу. Возможно развитие шизоформных психозов депрессивно-параноидной и галлюцинаторно-параноидной структуры с бредовыми идеями преследования, отравления, зрительными и слуховыми галлюцинациями (И.И. Лукомский, 1948, 1954; И.Б. Галант, 1965). Нередко наблюдаются сумеречные расстройства сознания, психосенсорные нарушения, аффективные расстройства по типу циркулярного психоза.

Комариный (японский, летне-осенний) энцефалит. На территории России встречается в основном на Дальнем Востоке, вызывается нейротропным вирусом, передается человеку через укус комара. Заболевание распространяется по типу эпидемий во время выплода комаров (август–сентябрь), которые являются резервуаром для этого вируса.

Острая стадия обычно протекает по типу клещевого энцефалита. Она начинается с общемозговых и менингеальных симптомов на фоне высокой температуры. Затем появляются нарушения сознания от оглушения до комы, экзогенного типа психотические состояния (делирий, аментивная спутанность, сумеречное помрачение сознания), галлюцинаторно-параноидные и депрессивно-параноидные психозы. Возможно развитие острой стадии в виде повышенной сонливости, напоминающей летаргический сон при эпидемическом энцефалите. В период выздоровления наблюдаются астенические нарушения. В хронической стадии развиваются амнестические расстройства по типу корсаковского синдрома, признаки стойкого органического снижения психической деятельности вплоть до органической деменции. На фоне деменции могут развиваться кратковременные и обратимые психотические расстройства галлюцинаторно-бредовой структуры.

Параинфекционные энцефалиты (менингоэнцефалиты). К этой группе заболеваний относятся энцефалиты, возникающие как осложнение общих инфекционных заболеваний, чаще всего при эпидемическом паротите и кори, гораздо реже при ветряной оспе и краснухе. Они развиваются преимущественно у детей, проявляются помрачением сознания от оглушения до комы и психотическими эпизодами (делирий, сумеречное помрачение сознания). При кори психические проявления заболевания более тяжелые, чем при эпидемическом паротите. Они характеризуются более глубоким и продолжительным помрачением сознания и более выраженными психотическими расстройствами. При эпидемическом паротите психозы бывают редко и обычно в абортивном виде.

Ревматический энцефалит. Острая стадия заболевания характеризуется психотическими реакциями по экзогенному типу и протекает по аналогии с острой стадией параинфекционных энцефалитов. Хроническая стадия характеризуется постепенно нарастающим органическим снижением психической деятельности с ослаблением памяти, психопатоподобными расстройствами в виде резкой эмоциональной возбудимости, конфликтности, агрессивности. На этом фоне бывают протрагированные ревматические психозы с преобладанием астено-депрессивных, ипохондрических, параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояний. Возможно развитие симптоматической эпилепсии, псевдопаралитических состояний.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание заболевания строится на выявлении типичных неврологических расстройств, характерных для острой и хронической стадии заболевания. Определенное значение для диагностики имеют лабораторные исследования и в первую очередь исследование спинномозговой жидкости. Изменения спинномозговой жидкости в острой стадии заболевания нерезко выражены и неспецифичны: повышение давления, незначительное увеличение содержания глобулинов, умеренный плеоцитоз за счет увеличения лимфоцитов и лейкоцитов, увеличение содержания сахара, различные патологические кривые коллоидных реакций. В хронической стадии изменений спинномозговой жидкости, как правило, нет.

Значительные трудности вызывает отграничение затяжных ревматических психозов от шизофрении. Для психозов, возникающих при ревматическом энцефалите, характерна связь возникших психических расстройств с ревматическим процессом, наличие в структуре психоза психической астении, ипохондрической фиксации на реальных признаках заболевания.

Постинфекционные психопатоподобные состояния в хронической стадии заболевания в отличие от психопатий характеризуются повышенной психической истощаемостью, различной степени выраженности психоорганическим снижением личности, сужением круга интересов, затруднением в приобретении новых знаний. В отличие от психопатоподобных состояний шизофренической природы они не сопровождаются типичными для эндогенного процесса эмоциональными нарушениями и специфическими для шизофрении особенностями ассоциативных процессов.

Острая стадия эпидемического энцефалита с летаргическими расстройствами требует дифференциации с опухолевыми процессами головного мозга. Дифференциальный диагноз основывается на особенностях неврологического состояния и результатах рентгенографии черепа и электроэнцефалографии головного мозга в сопоставлении с данными анамнеза. Важным дифференциально-диагностическим признаком является тот факт, что повышенная сонливость при эпидемическом энцефалите в дальнейшем может сменяться упорной бессонницей (Э.Я. Штернберг, 1983).

Галлюцинаторно-бредовые и параноидные психозы в хронической стадии развития энцефалитов требуют дифференциальной диагностики с аналогичными состояниями при шизофрении. Опорными пунктами в диагностике энцефалитов являются анамнестические данные о перенесенном остром состоянии, а также особенности суточной динамики психотических расстройств с их усилением в ночное время, аффективная насыщенность переживаний.

Прогноз. Эпидемический энцефалит может заканчиваться полным выздоровлением, но гораздо чаще отмечается неблагоприятное развитие неврологических и психических нарушений с переходом в хроническую стадию.

Судебно-психиатрическая оценка. В судебно-психиатрической практике обычно наблюдаются лишь остаточные явления острых энцефалитов, выраженность и клинические проявления которых определяются в большей степени не характером инфекции, а локализацией и степенью поражения головного мозга в острой стадии заболевания, а также возрастом, в котором данное инфекционное заболевание было перенесено. Судебно-психиатрическое значение психических расстройств острой стадии развития заболевания невелико.

В подавляющем большинстве случаев противоправные деяния, совершаемые лицами с остаточными явлениями острых энцефалитов, обусловлены их неправильными социально-нравственными ориентирами вследствие воспитания, корыстными и другими психологически понятными мотивами, отсутствием положительных социальных установок, ограниченностью потребностей на бытовом уровне в сочетании с криминальным окружением. Наличие психопатоподобных расстройств могут способствовать совершению правонарушений против личности и хулиганских действий, снижение морально-этических задержек приводит к совершению общественно опасных действий против собственности. При выраженных психоорганических расстройствах некритичность, неспособность к осмыслению ситуации и сопоставлению своих действий с социально-ограничительными нормами и правилами морали, повышенная возбудимость и расторможенность влечений могут приводить к совершению правонарушений, направленных против общественной безопасности и общественного порядка, против собственности.

Судебно-психиатрическая оценка лиц в хронической стадии энцефалита или лиц с остаточными явлениями после перенесенного острого энцефалита определяется выраженностью имеющихся психоорганических расстройств, наличием психотической симптоматики и включает в себя сопоставление особенностей психического состояния подэкспертных с медицинским и юридическим критерием невменяемости. При этом имеющиеся психопатологические расстройства могут быть соотнесены с понятиями «хронического психического расстройства», «слабоумия», являющимися медицинскими признаками критерия невменяемости.

Глубина или степень выраженности психических нарушений при судебно-психиатрическом освидетельствовании всегда соотносится со «способностью осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими» (волевой и интеллектуальный признаки юридического критерия невменяемости). При этом вменяемость подразумевает способность к правильному пониманию значения своих действий и возможность свободного выбора своих поступков, а также наличие способности к пониманию противоправности своих поступков, наказуемости содеянного, способность сопоставлять совершаемые деяния с правовыми и морально-этическими нормами. Все эти психические функции реализуются посредством критических способностей, способности прогнозирования, связанными с ними уровнем интеллекта и памяти, запасом знаний, функцией мышления.

При психологически понятной мотивационной стороне криминального поведения, когда оно вытекало из предшествующей конфликтной ситуации либо было обусловлено асоциальными установками личности, и при этом эти лица критически оценивали ситуацию в целом, понимали противоправность своих действий, эти состояния не могут быть квалифицированы как болезненные и не отвечают юридическому критерию невменяемости.

В то же время необходимо указать, что сама по себе психологическая понятность мотивов противоправных действий не является однозначным свидетельством в пользу вменяемости. У многих больных с выраженным интеллектуально-мнестическим снижением мотивация противоправных действий формально имеет реально-бытовой характер, в значительной степени обусловлена асоциальными личностными установками или предшествующей конфликтной ситуацией.

Показателями глубины психических изменений, когда лицо признается невменяемым, являются выраженные эмоционально-волевые и интеллектуально-мнестические расстройства с нарушением критических способностей и слабостью операционной стороны мышления, резкая дисгармония психического склада личности, грубая дезадаптация в семейной жизни и производственных условиях, частые и клинически очерченные состояния декомпенсации.

Определяющим при вынесении экспертного заключения в сторону невменяемости является грубое нарушение социального функционирования, стойкое деструктивное поражение головного мозга с грубым психоорганическим дефектом, отсутствие критики к своему психическому состоянию, сложившейся судебно-следственной ситуации, когда эти лица не понимают до конца правовых норм, мало озабочены происходящим с ними, не осознают смысла и целей производимых с ними процессуальных действий.