30.09.97. Лекция № 3. Лектор Антоненко Борис Николаевич Тема. Изменения в организме беременной женщины. Адаптационные изменения.

Акушер-гинеколог должен знать об изменениях в организме беременной женщины, чтобы он:

• мог поставить диагноз беременности «на расстоянии».

• знал норма это или патология

• не сделал ошибки (не перевел нормальную беременность в патологию).

Беременность длится 280 дней = 40 недель = 10 лунных месяцев.

Используется разное деление срока гестации:

• первая половина/ вторая половина

• три периода: первый, второй, третий триместры.

Изменения во время беременности могут быть:

- выраженные, яркие, сразу бросающиеся в глаза

• невидимые, которые узнаем с помощью дополнительной диагностики.

Общие изменения:

Костно-суставная система:

1. Акромегалические симптомы: укрупняются черты лица, нос увеличивается.

2. Увеличившаяся беременная матка тянет женщину вперед, при .том плечи отводятся назад – гордая поступь беременных.

3. Образуется новая костная и хрящевая ткань.

4. Изменения в красном костном мозге – увеличение числа эритроцитов.

5. Имеется серозное пропитывание суставных связок, особенно в области симфиза и крестцово-подвздошного сочленения – увеличивается подвижность, что при родах способствует увеличению размера таза: лонное сочленение увеличивается, щель увеличивается до 5-9 мм. – это физиологическое увеличение, а 1 см. и более – патологическое изменение.

Кожные покровы:

0. Растягивается передняя брюшная стенка – активное растяжение брюшной стенки, серозное пропитывание ткани.

1. Изменяется лимфокровообращение – появляются полосы беременности – в области молочных желез, низ живота, внутренняя поверхность бедер. Полосы у не беременных - это эндокринная патология.

2. Отложение жира в нижней части живота.

3. Изменения вазомоторных капилляров ведут к тому, что появляется красный дермографизм.

4. Увеличивается секреция сальных и потовых желез.

5. Ногти истончаются.

6. Изменяется пигментация кожных покровов – вырабатывается большое количество меланина: кожа приобретает коричневый оттенок на лице (особенно у брюнеток), в подкрыльцовой впадине, в области белой линии живота, рубцов, молочных желез – сосков, малых половых губ. На лице – бабочка беременных.

7. Пупок в первую половину беременности втянут, затем начинает выпячиваться, со второй половины беременности ровный, а позже – выпуклый.

Эндокринная система:

1. Гипертрихоз – рост волос на лице.

2. Варикозное расширение вен – характерно появление мелкой сетки на нижних конечностях. Иногда варикозное расширение вен бывает в области половых губ - что в родах ведет к развитию кровотечений и может привести к смерти женщины. После родов варикозное расширение вен в норме исчезает, однако оно может остаться, что впоследствии приведет к патологии. Очень часто при беременности, во время или после родов развивается геморрой, поэтому очень важно заниматься во время беременности гимнастикой.

Масса женщины во время беременности.

За время беременности масса женщины в норме увеличивается на 11 кг. за счет плода, клетчатки, вод. Если масса женщины увеличилась более чем на 11 кг., то говорят о патологической прибавочной массе, – т.е. развитии токсикоза.

Прибавка веса за время беременности менее чем на 10 – 11 кг. говорит о гипотрофии плода.

Увеличение массы тела беременной в разные сроки – разное:

• первый триместр – 1-1,5 кг.,

• с 13 недели до 30 недели прибавка составляет 450 грамм в неделю (55 – 65 грамм в день),

• с 30 недели по 39 неделю прибавка составляет 350 – 450 грамм в неделю ( 50 – 55 грамм в день).

Температура тела у беременной женщины до 5 месяца включительно субфебрильная, а затем становиться нормальной. ( У не беременных женщин ректальная температура до овуляции и образования желтого тела до 37^оС, а во второй половине цикла–при овуляции и образовании желтого тела выше 37^о С.

Молочные железы. Во время беременности молочные железы увеличиваются, увеличивается количество долек, так как они должны подготовиться к лактации. Но прямой зависимости между количеством молока и размером молочных желез нет. Пока женщина беременна у нее , в норме, происходит выделение молозива, но его должно быть не много. Если беременность прерывается, то молочная железа через 1-2 недели начинает выделять не молозиво, а молоко. Патология если при крупной молочной железе нет или мало молока - гипогалактия, а если при маленькой молочной железе молока много, то это гиперлактозия.

Сердечно-сосудистая система.

Увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, однако в норме мощные компенсаторные механизмы у беременной женщины справляются с этим без проблем. Гемодинамические изменения являются механизмом адаптации на работу для двух организмов.

Это:

1. прирост объема циркулирующей крови

0. 2. увеличение числа сердечных сокращений – учащение пульса

3. увеличение венозного давления

4. увеличение сердечного выброса

Эти изменения связаны с:

- увеличением массы плода, матери, плаценты

- увеличением скорости метаболизма на 15-20 %

- включением дополнительного кровообращения – маточно-

плацентарного

• увеличением кожного кровотока (вены, кожный дермагрофизм в норме

увеличиваются в 5-6 раз)

- увеличением массы циркулирующей крови.

1. Гиперволемическая аутогемодилюция: увеличивается количество циркулирующей крови, увеличивается емкость сосудистого русла.

Нормоволемия - емкость сосудистого русла = объему крови.

Гиповолемия - емкость сосудистого русла > объема крови.

Гиперволемия - емкость сосудистого русла < объема крови.

Перенаполнение кровеносного русла это один из механизмов поддержания в течение родов оптимальных условий микроциркуляции в сосудах обмена микроциркуляторного русла, особенно: плод, сердце, мозг, почки.

Количество крови увеличивается настолько, сколько «уйдет» при родовой кровопотери (норма 250-300 мл.), при этом, не позволит снизиться артериальному давлению, то есть не приведет к нарушению гемодинамики.

У некоторых женщин потеря в родах до 30-35 % объема крови не приводит к изменению гемодинамики.

Плазма: объем ее увеличивается с 10 недель беременности, быстро достигая максимума к 34 недели, затем темп уменьшается, и увеличение объема плазмы идет медленнее с 34 недели до родов. Объем циркулирующей плазмы увеличивается на 50 % , то есть на 2600 мл., в связи с этим происходит и увеличение количества сосудов, которые после родов подвергаются инволюции. К концу беременности объем плазмы составляет 3900-4000 мл..

Объем эритроцитов: быстро увеличивается с 10 недели до 32-34 недели, а потом этот процесс идет медленнее. Объем эритроцитов увеличивается с 1400 мл. до 1650 мл.(на 250 мл. – 18 %) у здоровой женщины если ей не давать препараты железа, если же дополнительно даются препараты железа, то происходит увеличение объема эритроцитов на 430 мл. (32 %).

На 30-34 неделях объем крови у беременной женщины самый большой за весь срок гестации, поэтому у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в эти сроки наиболее часто развиваются осложнения.

Из-за относительно более раннего увеличения объема плазмы чем объема эритроцитов происходит «разжижение» эритроцитов, следовательно, происходит изменение показателей:

Гемоглобин снижается до 105-110 г/л. Это максимум к 32-34 недели.

Гематокрит= объем эритроцитов/ объем плазмы=0,32 – 0,34.

Если женщина дополнительно получает препараты железа, то:

Гемоглобин = 120 г/л.

Гематокрит = 0,36

Объем циркулирующей крови. К 32- 34 неделям – расцвет функции плаценты. К 36 недели ОЦК увеличивается на 25-50 %: наибольшее увеличение в первый и третий триместры беременности. С уменьшением роста плаценты снижается объем прироста ОЦК. Иногда ОЦК увеличивается в 2 раза и составляет 10 % от массы тела (в норме 5-7 %): при этом объем плазмы увеличивается на 35-50 %, а объем эритроцитов на 12-25 %. Быстро нарастает диспропорция соотношения объема плазмы/ объем эритроцитов (максимума это достигает на 26-32 неделях), поэтому к этому сроку беременности объем эритроцитов будет меньше, следовательно, снизиться текучесть, вязкость крови.

Артериальное давление, периферическое сосудистое сопротивление. В норме артериальное давление нужно измерять у беременных в положении лежа на спине, на боку. Систолическое и диастолическое давление при нормальном течении беременности снижается на 5-15 мм.рт.ст. в первый триместр, к 28 неделям эти цифры самые низкие, а затем происходит их постепенное увеличение и, к завершению беременности, возвращение к исходному, которое было у женщины до беременности.

Уровень артериального давления определяется:

• снижением сопротивления сосудов и снижением текучести,

вязкости крови, что ведет к снижению артериального давления

• увеличением ОЦК и минутного объема кровообращения, что, в свою

очередь, ведет к увеличению артериального давления.

2. Увеличение числа сердечных сокращений ( норма 60-80 ударов в минуту). Это проявление не только гипоксии, но и гиповолемии. Максимума тахикардия достигает к третьему триместру беременности, когда увеличивается на 15-20 ударов от исходного. В норме частота сердечных сокращений в поздние сроки беременности составляет 80-95 ударов в минуту (одинаково у спящей и у бодрствующей).

3. Центральное венозное давление. В третьем триместре беременности составляет 8 см. водного столба (4-12) , а у не беременной – 3-6 см. водного столба. У беременной, в положении лежа на спине, может быть синдром верхней полой вены.

4. Минутный объем сердца.

Увеличивается:

- на 1-1,5 литра в минуту в первые 10 недель беременности

- с 20 недели до 40 недели – 6-7 литров в минуту

Иногда МОК может снижаться, но это происходит редко.

При нормальной беременности сердечный выброс увеличивается на 32 % на 26 недели. При недостаточности кровообращения этого не происходит, например, при митральном стенозе 2а увеличивается всего лишь на 23 %, а при 2б – на 12 %. Во время беременности резко увеличивается нагрузка на левый желудочек, достигая увеличения на 50 % к 28 недели.

При положении лежа на спине приток к сердцу уменьшается, следовательно, МОК тоже уменьшается.

Наибольшая работа совершается сердцем в момент родов, когда венозный возврат во время потуги увеличивается на 400-800 мл., при каждой схватке ударный объем 300-500 мл., что на 30 % выше ударного объема между схватками. Также при схватке увеличивается сердечный выброс (на 25 %) и пульсовое давление.

Высокое стояние дна матки приводит к ограничению подвижности диафрагмы и, следовательно, изменяется положение сердца – у 30 % беременных. В этой связи у здоровой беременной женщины в 50 % случаев выслушивается систолический шум на верхушке, а у 100 % - и на легочной артерии, но это не патология, а норма. При физической нагрузке количество выслушиваемого систолического шума увеличивается.

Для диагностики патологии сердечно-сосудистой системы у беременных также используется ЭКГ, ЭХО-КГ.

Гематологические показатели во время беременности в норме.

Гемоглобин 110 г/л (нижняя граница нормы). Если показатель ниже 110 г/л то это анемия. При гемоглобине 80-110 г/л анемия 1-2 степени тяжести, а при гемоглобине ниже 70 г/л 3 степени тяжести.

Скорость оседания эритроцитов – увеличивается, это связано с изменением состава крови. В норме во время беременности СОЭ составляет 16-30 мм./час

Масса кровяных телец у здоровой не беременной женщины 1400 мл, а при беременности увеличивается на 240 мл. (18 %) если не давать препараты железа.

Суточная потребность в железе составляет :

• во втором триместре – 3-4 мг/сутки

• в третьем триместре - до 6,6 мг/сутки.

Для увеличения уровня гемоглобина на 1 единицу требуется 25 мг. железа. Чтобы добиться эффекта препараты железа надо давать длительно- 2-3 месяца.

Дыхательная система. Во время беременности увеличивается нагрузка и на дыхательную систему, поэтому включаются адаптационные механизмы. Во время беременности потребность в кислороде увеличивается на 30-40 %, а во время потуг еще больше.

Компенсаторные реакции:

• изменяется функция легких – гипервентиляция – гиперфункция сердечно-сосудистой системы.

• изменяется красная кровь – увеличивается эритропоэз.

Еще вначале беременности грудная клетка начинает расширяться, увеличивается ее экскурсия, ее окружность, реберный угол также увеличивается, увеличивается экскурсия диафрагмы.

Частота дыхания больше на 10 % , а к концу беременности на 30-40 %.

Дыхательный объем увеличивается на 30-40 %.

Минутный объем дыхания увеличивается с 8 литров в минуту с 12 недель до 11 литров в минуту к концу беременности.

Работа дыхательных мышц увеличивается, поэтому женщине требуется лучшее питание, что обеспечит адекватное кровоснабжение.

При беременности под действием гормонов увеличивается проходимость бронхов.

Мочеполовая система. Увеличивается скорость кровотока, фильтрационная способность. Дополнительно ежедневно фильтруется 100 литров жидкости, а выделение мочи снижается. Временно может быть глюкозурия, протеинурия.

Печень. Может быть гипопротеинемия до 60 г/л. Альбумины снижаются , а уровень глобулинов увеличивается, при этом изменяется соотношение глобулиновых фракций.

Центральная нервная система. Изменяется походка, поведение. Характерна заторможенность, сонливость (должны спать 10-12 часов). Развивается доминанта беременности, которая затем переходит в доминанту родов, а далее в доминанту материнства.

Матка. Является плодовместилищем, органом питания – источником энергии, пластических, биологических веществ. Все изменения в матке очень важны. Масса матки увеличивается с 50-60 грамм до 1000-1200 грамм, при этом происходит гиперплазия, гипертрофия, с изменением биохимических элементов. Сначала матка грушевидная, затем округлая, а после овальная.

Если ребенок весит при рождении 3000-3200грамм то:

• объем полости увеличивается в 520-540 раз. Объем составляет 8-9 литров и более.

• площадь матки увеличивается до 940 квадратных сантиметров.

• окружность матки увеличивается до 50 см.

Максимальная толщина стенки матки в 20 недель - составляет 2,5-3 см., а далее увеличение объема полости матки происходит за счет истончения стенки.

В норме сокращения миометрия не происходит до 40 недель.

40 недель шейка матки в сокращенном виде и не устает, а за 2 недели до родов начинает раскрываться, полностью раскрываясь при родах.

Стенка матки для опорожнения венозного русла работает как насос. За последние 2-3 недели накапливаются энергетические вещества, питательные вещества, рецепторы к веществам.