Недонашивание беременности

Проблема недонашивания беременности имеет медицинское и социальное значение. Частота недонашивания составляет 20 – 25 % к общему числу беременных.

Согласно приказу МЗ РФ № 318 от 04.12.92. «О переходе на рекомендации ВОЗ критериев живорождения и мертворождения» преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке до 37 недель беременности.

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания недоношенных детей выделяют:

А. интервалы по сроку беременности:

1. преждевременные роды в срок 22 – 27 недель

2. преждевременные роды в срок 28 – 33 недели

3. преждевременные роды в срок 34 – 37 недель

Б. по массе плода:

1. Масса плода от 500 гр. до 1000 гр. Чаще всего обусловлено истмикоцервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. В этой группе мало первобеременных. Наличие инфекции в родовых путях исключает пролонгирование беременности, поэтому исход такой беременности неблагоприятный, высокая смертность.

2. Масса плода от 1000 гр. до 1800 гр. Обусловлено более разнообразными причинами. В этой группе первобеременных более 30 %. Более чем у 50 % возможна выжидательная тактика, исход родов для плода более благоприятный.

3. Масса плода от 1900 гр. до 2500 гр. Еще больше причин. У большинства женщин возможна выжидательная тактика – самый благоприятный прогноз для плода.

Частота преждевременных родов от 5 до 12 %. Невынашивание беременности это полиэтиологическая акушерская патология. Наибольший процент прерывания беременности на сроках 34 – 37 недель (55 %).

Факторы риска преждевременных родов:

1. Социально-демографические:

• неустроенность семьи

• молодой возраст

• низкий социальный уровень

2. Медицинский

– каждая третья беременная с прервавшейся беременностью является первобеременной.

• ранее перенесенные аборты, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания гениталий, ОРВИ во время беременности.

К группе риска на невынашивание беременности следует отнести следующих женщин:

0. Имеющие в анамнезе аборты, недонашивание

1. Нейроэндокринные нарушения:

• общий и половой инфантилизм

• функциональная недостаточность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы

• несостоятельность надпочечников, щитовидной железы, сахарный диабет.

0. Заболевания половых органов:

• хронические воспалительные процессы

• синехии в полости матки, опухоли матки

0. Работа, связанная с производственными вредностями, интоксикацией, тяжелым физическим трудом

1. Токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция

2. Хроническая экстрагенитальная инфекция

3. Истмикоцервикальная недостаточность

4. Многоплодная беременность

5. Кровотечение во время беременности

6. Лапаротомия во время беременности

7. Фетоплацентарная недостаточность, патология прикрепления плаценты (предлежание)

8. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода

9. Неудовлетворительные бытовые условия

10. Психические травмы

11. Вредные привычки

12. Женщины, которые сами родились недоношенными

13. Совмещение работы с учебой, длительные периоды эмоционального напряжения (педагоги, студенты)

На долю недоношенных детей приходится:

• до 50 % случаев мертворождение

• 60 – 70 % случаев ранняя неонатальная смертность

• 65 - 75 % случаев младенческая смертность.

Недоношенные дети рождаются мертвыми в 8 - 13 раз чаще по сравнению с доношенными и в 20 – 30 раз чаще умирают на первой недели жизни.

Перинатальная смертность при преждевременных родах в 30 раз больше, чем при срочных родах.

Высокие показатели перинатальной смертности обусловлены общей физической незрелостью недоношенного ребенка, в результате чего его приспособительные механизмы не полноценны и резерв возможных приспособлений к внеутробной жизни быстро истощается.

Неблагоприятный прогноз для плода усугубляется причинами, вызвавшими недонашивание, что приводит к резкому ухудшению маточно-плацентарного кровообращения, а также может усугубляться осложнениями самого родового акта.

Различают:

1. Угрожающие преждевременные роды. Беременные жалуются на непостоянные тянущие боли внизу живота, поясничные боли. При этом возбудимость и тонус матки увеличиваются, что можно подтвердить пальпаторно. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев закрыт (у повторнородящих может пропускать кончик пальца), нередко имеется подтекание вод, увеличена двигательная активность плода.

2. Начинающиеся преждевременные роды. Более выражены схваткообразные боли, могут приобретать регулярный характер. При влагалищном исследовании изменения в шейке матки, различная степень укорочения, цервикальный канал проходим, преждевременное излитие вод.

3. Начавшиеся преждевременные роды. Характерно: регулярная родовая деятельность, раскрытие шейки матки.

При диагностике преждевременных родов учитывают:

• жалобы беременных

• данные акушерского и влагалищного исследования

• пальпаторно – увеличение тонуса матки

• гистерография – наиболее информативна – регистрирует сократительную деятельность матки.

Тактика при угрожающих преждевременных родах:

Проведение сохранительной терапии возможно на сроке 28 – 35 недель, при целом плодном пузыре, открытии маточного зева не более 4 см, частоты схваток не более одной за 8 – 10 минут, отсутствие признаков инфицирования, отсутствии акушерской и гинекологической патологии.

С целью сохранительной терапии применяется:

• госпитализация

• постельный режим с приподнятым ножным концом (чтобы предлежащая часть не давила на нижний сегмент)

• диета без острых пряностей, чая, кофе, шоколада, щадящая, но полноценная

• стул должен быть ежедневным, слабительные противопоказаны, так как выделяется ацетилхолин, который стимулирует сокращение матки, лучше использовать теплую грелку

• сернокислая магнезия 25 – 30 % раствор по 5 –10 мл внутримышечно с новокаином 2 – 3 мл, можно внутривенно капельно н20 мл на глюкозе 5 % -400 мл.

• папаверин можно в ректальных свечах (1 свеча 0,04)

• но-шпа 2 % раствор по 2 мл внутримышечно 2 – 3 раза в день

• метацин

• наиболее эффективны для снятия родовой деятельности – В-миметики – токолитики, приводит к стойкому расслаблению матки: партусистен, аллупен – внутривенно капельно. Партусистен 1 мл (0,5 мг) на физиологическом растворе 250 – 300 мл или 5 % растворе глюкозы со скоростью 10 – 15 капель в минуту в течении 4 – 6 часов. Чтобы снять побочное действие токолитиков (тошнота, тахикардия, боли за грудиной) используется изоптин – 5 мг внутримышечно, финоптин. По окончании внутривенного введения токолитиков их назначают перорально: 1 день – 40 мг, 2 день – 20 мг, 3 день – 15 мг, при необходимости курс лечения можно повторить.

Противопоказания для использования токолитиков:

а) заболевания сердца

б) тиреотоксикоз

в) сахарный диабет

г) внутриматочная инфекция

д) кровотечение во время беременности

• хороший клинический эффект дает внутривенное капельное введение 10 % этанола 250 – 500 мл в течение 3 – 5 дней

• одновременно с этими средствами:

а) седативные препараты (валериана, пустырник)

б) лечение фетоплацентарной недостаточности

в) не медикаментозные средства для снижения сократительной деятельности матки (центральная электроаналгезия, электросон, электрофорез сернокислой магнезии, партусистеном, латеральная гальванизация, иглотерапия, абдоминальная декомпрессия).

Основной причиной потери детей является синдром дыхательных расстройств, поэтому обязательно проводиться профилактика синдрома дыхательных расстройств у плода для того, чтобы увеличить площадь сурфактанта:

0. дексаметазон - 18 – 24 мг на курс лечения ( по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2 – 3 дня или перорально в первый день – 2 мг – 4 раза в день, второй день – 2 мг – 3 раза в день, третий день – 2 мг – 2 раза в день.

1. Преднизолон (вместо дексаметазона) 60 мг/сутки в течение двух дней.

Противопоказанием к гормонотерапии: эндокринные заболевания, язвенная болезнь желудка, гипертоническая болезнь и др.

0. Этимизол – 0,025 – 2 раза в день в течение 7 дней или 1 мл на глюкозе 10 % раствор 100 мл внутривенно капельно

1. Вместо этимизола используется эуфиллин 2,4 % раствор – 10 мл на глюкозе внутривенно в течение 3 – 4 дней

2. Амброксал, лактин – ускоряют процесс созревания сурфактанта.